Rozwarstwienie aorty – przyczyny, objawy, leczenie, operacja, powikłania

Czym jest rozwarstwienie aorty?

Aorta jest największą tętnicą ludzkiego organizmu. Ma swój początek w klatce piersiowej (wypływa nią krew z lewej komory), a kończy się w jamie brzusznej podziałem na dwie tętnice biodrowe wspólne. Umownie w przebiegu aorty wyróżniamy szereg odcinków i są to kolejno:

• część wstępująca,
• łuk aorty,
• część zstępująca.

Ściana aorty zbudowana jest z 3 warstw:

• błony wewnętrznej,
• błony środkowej,
• błony zewnętrznej.

O rozwarstwieniu aorty mówimy gdy dojdzie do przerwania ciągłości błony wewnętrznej i przedostania się krwi w obręb błony środkowej. Następstwem tego jest oddzielenie od siebie błony wewnętrznej i środkowej co prowadzi do powstania nowego, ślepo zakończonego kanału zawierającego krew.

Rozwarstwienie aorty może się szerzyć wzdłuż jej przebiegu i obejmować także odchodzące od aorty naczynia, co z kolei może spowodować ich zwężenie lub niedrożność.

Inną możliwością jest pęknięcie osłabionej ściany aorty, co prowadzi do zagrażającego życiu krwotoku wewnętrznego.

Bardzo istotny z punktu widzenia schematu leczenia jest podział rozwarstwienia aorty na typ A oraz B:

• z typem A mamy do czynienia w przypadku gdy rozwarstwienie obejmuje aortę wstępującą;
• a z typem B gdy jej nie obejmuje.

Dodatkowo jeżeli rozwarstwienie trwa powyżej 14 dni lub jest wykrywane przypadkowo podczas wykonywania innych badań nazywamy je przewlekłym. W pozostałych przypadkach mamy do czynienia z postacią ostrą. Do pęknięcia błony wewnętrznej aorty dochodzi najczęściej w obrębie aorty wstępującej.

Zobacz również: Pieczenie w klatce piersiowej – przyczyny

Kto jest zagrożony rozwarstwieniem aorty?

Rozwarstwienie aorty występuje zwykle po 70 r.ż., częściej u mężczyzn. Najważniejszym czynnikiem, który zwiększa ryzyko rozwarstwienia jest nadciśnienie tętnicze, zwłaszcza jeżeli towarzyszy mu miażdżyca. Spośród innych należy wymienić:

• wcześniej istniejący tętniak aorty u pacjenta,
• pewne zespoły uwarunkowane genetycznie (zespół Turnera, Marfana, Ehlersa i Danlosa),
• zapalenie aorty,
• stan po urazie aorty np. podczas wypadku komunikacyjnego bądź w trakcie koronarografii.

Zwiększone ryzyko występuje także w ciąży (aż połowa przypadków rozwarstwienia u osób przed 40 r.ż ma miejsce u kobiet w ciąży) oraz u osób wyczynowo podnoszących ciężary.

Jakie są objawy rozwarstwienia aorty?

U prawie wszystkich chorych pierwszym objawem rozwarstwienia aorty jest nagle pojawiający się, bardzo silny ból w klatce piersiowej, który często określany jest przez chorych jako „rozdzierający“. Ból może promieniować do pleców, a w krótkim czasie od jego pojawienia się może dojść do omdlenia.

Ból, podobnie jak w przypadku zawału serca, nie ustępuje po przyjęciu nitrogliceryny.

W przypadku pęknięcia osłabionej ściany aorty dochodzi do krwotoku i związanych z tym objawów:

• przyspieszenie akcji serca,
• blada, zimna i spocona skóra,
• ochłodzenie kończyn,
• osłabienie i utrata przytomności.

Rozwarstwienie może się rozszerzać i obejmować także naczynia odchodzące od aorty, co prowadzi do ich zwężenia lub niedrożności. W takim przypadku dodatkowo pojawiają się objawy niedokrwienia poszczególnych narządów (np. objawy zawału serca czy udaru mózgu).

Jak rozpoznaje się rozwarstwienie aorty?

W przypadku ostrego rozwarstwienia aorty konieczne jest jego różnicowanie z zawałem serca. W tym celu wykonuje się EKG oraz oznacza troponiny – specjalne białka, które uwalniane są podczas śmierci komórek serca. Następnym krokiem jest zwykle badanie echokardiograficzne, ale nie zawsze pozwala ono postawić ostateczne rozpoznanie.

Najlepszym badaniem w diagnostyce ostrego rozwarstwienia, które pozwala najdokładniej ocenić aortę jest tomografia komputerowa z kontrastem. Z kolei w przypadku osób z rozwarstwieniem przewlekłym, u których wskazana jest regularna ocena aorty korzysta się głównie z rezonansu magnetycznego.

Leczenie rozwarstwienia aorty

Rozwarstwienie aorty jest stanem zagrażającym życiu. Należy pamiętać, że przed przybyciem do szpitala umiera aż 20% chorych. Po przewiezieniu do szpitala chory wymaga zwykle dożylnego podawania leków przeciwbólowych. Tomografia komputerowa powinna zostać wykonana niezwłocznie i podstawowym postępowaniem po postawieniu właściwego rozpoznania jest szybkie obniżenie ciśnienia tętniczego do wartości 100–120 mmHg ciśnienia skurczowego. Następnie chory jest transportowany do ośrodka specjalistycznego. Dalsze postępowanie zależy od typu rozwarstwienia (A lub B).

Rozwarstwienie aorty typu A – leczenie

W przypadku rozwarstwienia aorty typu A postępowaniem z wyboru jest pilny zabieg kardiochirurgiczny, gdyż każda godzina zwłoki zwiększa śmiertelność o ok. 1–2%. Podczas operacji w sposób kontrolowany zatrzymuje się pracę serca, a jego funkcję przejmuje specjalna aparatura – jest to tak zwane krążenie pozaustrojowe. Jeżeli średnica aorty tuż powyżej ujścia z lewej komory jest prawidłowa oraz nie ma uszkodzeń zastawki aortalnej to podczas zabiegu do aorty wszywa się protezę naczyniową, mającą zastąpić uszkodzony fragment naczynia. Natomiast w przypadku obecności poszerzenia początkowego odcinka aorty i/lub uszkodzenia zastawki aortalnej wszczepia się tak zwaną protezę złożoną, która składa się z zastawki aortalnej oraz protezy naczyniowej.

Rozwarstwienie aorty typu B – leczenie

W przypadku rozwarstwienia aorty typu B zabieg operacyjny nie jest priorytetem. Najpierw dąży się do ustabilizowania stanu chorego, a w przypadku chorych z niewielkim i niepostępującym rozwarstwieniem można nawet odstąpić od operacji. W przypadku tego typu rozwarstwień istnieje także możliwość leczenia wewnątrznaczyniowego, które jest alternatywą dla dużego zabiegu operacyjnego. Przez nacięcie tętnicy udowej wprowadza się do niej specjalną protezę (tak zwany stent-graft), który zostaje następnie umocowany w aorcie i pozostaje w niej na stałe. Zaletą tej metody jest znacznie mniejsza śmiertelność we wczesnym okresie po operacji. Stent-graftów nie można jednak stosować w stanach nagłych, gdyż są one projektowane dla każdego chorego indywidualnie.

Powikłania po operacji rozwarstwienia aorty

Możliwe powikłania pooperacyjne obejmują:

• nawrót rozwarstwienia,
• tętniakowate poszerzenie naczynia,
• pęknięcie aorty.

Ciężkim powikłaniem, które może wystąpić przy obu wspomnianych metodach leczenia jest porażenie kończyn dolnych, które wynika z niedokrwienia rdzenia kręgowego (naczynia zaopatrujące rdzeń odchodzą od aorty). Niekiedy konieczne jest wykonanie kolejnej operacji.

Rozwarstwienie aorty – rokowanie

Rokowanie koreluje z wiekiem pacjenta. Wykazano, że w grupie pacjentów, którzy ukończyli 70. rok życia jest ono gorsze. Wraz z wiekiem wzrasta śmiertelność okołooperacyjna.

U większości młodszych pacjentów główną metodą leczenia jest zabieg operacyjny. Część leczona jest zachowawczo, a drobny odsetek poddawany jest zabiegowi przezskórnej implantacji stentu. Leczenie chirurgiczne częściej wdrażano u młodszych chorych, wtedy. W tej grupie rokowania są najlepsze.

Postępowanie po zabiegu operacyjnym

Bardzo ważne jest kontrolowanie ciśnienia tętniczego. Optymalnie należy je utrzymywać poniżej 135/85 mmHg. Należy także zwalczać inne czynniki ryzyka miażdżycy (palenie tytoniu, nieprawidłowa dieta, zaburzenia gospodarki lipidowej, zła kontrola cukrzycy, brak aktywności fizycznej).

Dodatkowo należy regularnie wykonywać badania obrazowe w celu oceny naprawionego odcinka aorty. Preferowanym badaniem jest rezonans magnetyczny. Najczęściej badanie to wykonuje się po 1, 3, 6 i 12 miesiącach od zabiegu, a następnie co rok.

Osoby, które nie decydują się na leczenie operacyjne powinny pamiętać, że samoistne wyleczenie rozwarstwienia jest rzadkie, a zaniechanie leczenia operacyjnego wiąże się z większą śmiertelnością.