Rokowanie w zawale serca i powikłania po zawale

Po zawale serca

Wg statystyk ETK śmiertelność wewnątrzszpitalna w zawale serca mieści się w przedziale od 6 % do 14 %. Jednak coraz szersze zastosowanie pierwotnych przezskórnych interwencji wieńcowych (tzw. PCI) oraz odpowiednie postępowanie poszpitalne wpływają na zmniejszenie śmiertelności, zarówno w ostrej fazie zawału, jak i śmiertelności odległej.

Czynniki rokownicze zawału serca

Istnieje kilka czynników, które mają wpływ na rokowanie chorych w ostrych zespołach wieńcowych. Należą do nich przede wszystkim:

• czas udzielenia pomocy,
• rozległość i lokalizacja zawału – decydują o stopniu uszkodzenia i upośledzenia czynności lewej komory,
• nasilenie zmian miażdżycowych w obrębie tętnic wieńcowych i podatność na komorowe zaburzenia rytmu,
• występowanie powikłań (wczesnych i późnych),
• postępowanie poszpitalne:
  • farmakoterapia,
  • odpowiedni styl życia.

Każdy z wymienionych czynników rokowniczych determinuje zarówno szansę na przeżycie w czasie zawału, jakość życia pacjentów po zawale, a także ryzyko zgonu po jego wystąpieniu.

Czas udzielenia pomocy a zawał

Czas, jaki upływa od wystąpienia objawów do wdrożenia odpowiedniego leczenia jest jednym z głównych czynników rokowniczych w zawale mięśnia sercowego. Zawał serca jest martwicą spowodowaną przerwaniem przepływu krwi i niedotlenieniem. Nie bez powodu funkcjonuje w medycynie sformułowanie „czas to mięsień”. Najnowsze badania wykazały, iż śmiertelność 30-dniowa wśród chorych, u których od początku bólu w klatce piersiowej do rozpoczęcia leczenia inwazyjnego upłynęło więcej niż 90 minut jest aż sześciokrotnie większa.

Co ważne, im dłużej tętnica wieńcowa doprowadzająca krew (a z nią tlen i substancje odżywce) do mięśnia sercowego pozostaje niedrożna, tym mniejsza jest szansa, że niedokrwiony i niedotleniony obszar ściany serca podejmie funkcję po przeprowadzeniu leczenia reperfuzyjnego (ma ono na celu przywrócenie krążenia krwi w uprzednio zamkniętym naczyniu krwionośnym oraz w narządzie zaopatrywanym w krew przez to naczynie). Wówczas ognisko martwicy zostaje zastąpione tkanką łączną, której struktury nie są zdolne do samoczynnego podejmowania funkcji skurczowej i w miejscu, gdzie w warunkach prawidłowych znajdowały się kardiomiocyty (czyli kurczliwe komórki budujące mięsień sercowy) powstaje blizna pozawałowa. Jej obecność może w różnym stopniu upośledzać funkcję serca jako pompy.

Lokalizacja i rozległość zawału serca

Lokalizacja zawału mięśnia sercowego determinowana jest przez fakt, które z naczyń wieńcowych uległo zamknięciu lub krytycznemu zwężeniu i w którym miejscu na jego przebiegu do zamknięcia doszło.

Rozległość zawału wiąże się ze średnicą zamkniętego naczynia wieńcowego. Im większa tętnica uległa zamknięciu, tym większe jest ognisko niedokrwienia i większy obszar zawału, czyli martwicy mięśnia sercowego. Gorzej rokującymi zawałami są rozległe zawały ściany przedniej (lub przedniobocznej), a także zawały ściany dolnej, którym towarzyszy zawał prawej komory.

Niedokrwienie i martwica dużego obszaru mięśnia lewej komory może być przyczyną ostrej niewydolności serca, która objawia się obrzękiem płuc lub wystąpieniem wstrząsu kardiogennego. Jest to zespół objawów wynikający z niedokrwienia i niedotlenienia narządów, powstający wskutek znacznego obniżenia rzutu serca.

Zmiany miażdżycowe w naczyniach wieńcowych

Rozległe zmiany miażdżycowe w naczyniach wieńcowych u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego mogą być przyczyną nawrotu objawów niedokrwienia lub nawet wystąpienia kolejnego zawału w pierwszych dniach hospitalizacji. Dotyczy to prawie 10 % chorych leczonych pierwotną przezskórną interwencją wieńcową – PCI. Technika ta jest aktualnie dominującą metodą leczenia zawałów serca i polega na wprowadzeniu do naczyń wieńcowych narzędzi, które umożliwią ich udrożnienie, czyli rewaskularyzację i przywrócenie prawidłowego krążenia, czyli reperfuzję. Dzięki jej szerokiemu zastosowaniu możliwa była znacząca redukcja śmiertelności pacjentów po zawale mięśnia sercowego.

Komorowe zaburzenia rytmu

Migotanie komór występuje u 15-20 % pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ten rodzaj ostrego zespołu wieńcowego występuje w populacji polskiej najczęściej) w ciągu pierwszych 48h po wystąpieniu zawału. Migotanie komór jest zaburzeniem rytmu serca, polegającym na jego nieskoordynowanej, szybkiej pracy, nawet do 600 uderzeń na minutę. Jest to jeden z najczęstszych mechanizmów zatrzymania krążenia u chorych z zawałem mięśnia sercowego. Wystąpienie migotania komór obciąża rokowanie i wiąże się z wyższą śmiertelnością.

Powikłania zawału serca

Wystąpienie powikłań zawału serca pogarsza rokowanie pacjentów po zawale mięśnia sercowego. Do najważniejszych powikłań i następstw zawału serca zalicza się:

• nawrót objawów niedokrwienia lub kolejny zawał serca– dotyczy nawet 10% pacjentów leczonych pierwotną PCI;
• dysfunkcja skurczowa mięśnia sercowego prowadząca do przewlekłej niewydolności serca;
• pęknięcie ściany serca – występuje u mniej niż 1% chorych z zawałem z uniesieniem odcinka ST, zwykle w ciągu pierwszych 5 dni po zawale ściany przedniej. Doprowadza do gromadzenia się krwi w worku osierdziowym (tzw. tamponady) i zatrzymania akcji serca;
• pęknięcie przegrody międzykomorowej – dotyczy 2% pacjentów z zawałem z uniesieniem odcinka ST, jego wystąpienie wiąże się ze znacznie mniejszym ryzykiem zgonu niż w przypadku pęknięcia ściany serca;
• pęknięcie mięśnia brodawkowatego – występuje z częstotliwością podobną do pęknięcia przegrody międzykomorowej. Mięśnie brodawkowate to mięśnie znajdujące się wewnątrz obu komór serca, których rolą jest zamykanie i utrzymywanie napięcia płatków zastawek przedsionkowo-komorowych. Odpowiadają za prawidłowe funkcjonowanie aparatu zastawkowego, a więc zapobiegają cofaniu się krwi z komór do przedsionków serca. Najczęściej uszkodzeniu ulega mięsień brodawkowaty tylny komory lewej. Jego pęknięcie skutkuje wystąpieniem ostrej niedomykalności zastawki mitralnej, co doprowadzić może do obrzęku płuc;
• tętniak serca dotyczy 10% chorych. Często dotyczy ściany przedniej serca. Wystąpienie tętniaka lewej komory skutkuje sześciokrotnym zwiększeniem śmiertelności w obserwacji odległej pacjentów po zawale mięśnia sercowego;
• zaburzenia rytmu serca. Do niekorzystnych rokowniczo zaburzeń rytmu serca zaliczane są przede wszystkim:
  • migotanie komór,
  • trwały częstoskurcz komorowy,
  • migotanie przedsionków,
  • niektóre bradyarytmie.
• udar mózgu – wystąpienie udaru w czasie zawału serca związane jest z ok. 40% śmiertelnością. Predysponują do niego szczególnie wcześniej przebyty udar, a także podeszły wiek, migotanie przedsionków i nadciśnienie tętnicze.

Leki po zawale serca

Odpowiednio dobrana farmakoterapia i systematyczne przyjmowanie leków przez pacjentów po zawale mięśnia sercowego poprawiają rokowanie, a także znacznie zmniejszają ryzyko wystąpienia kolejnego zawału serca. Chorzy powinni znajdować się pod opieką lekarzy rodzinnych bądź poradni specjalistycznych i nigdy nie modyfikować swojej farmakoterapii samodzielnie. Poniżej przedstawiono najważniejsze grupy leków stosowane u pacjentów po zawale serca:

• kwas acetylosalicylowy – aspiryna. Jest to lek przeciwzapalny, który w kardiologii stosowany jest dzięki swojemu działaniu przeciwpłytkowemu. Jego stosowanie zapobiega powstawaniu skrzeplin wewnątrz naczyń wieńcowych, a także we wszczepionych podczas zabiegu rewaskularyzacji stentach.
• beta-blokery– są to leki zwalniające czynność serca, poprawiające przepływ w tętnicach wieńcowych, wydłużające czas rozkurczu i odciążające serce poprzez zmniejszenie kurczliwości. Obniżają także ciśnienie krwi.
• inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-I) – np. ramipril, perindopril – działają kardioprotekcyjnie, zapobiegają przebudowie serca, obniżają ciśnienie krwi, poprawiają tolerancję wysiłku.
• statyny – są to leki obniżające poziom cholesterolu we krwi, poprzez hamowanie jego syntezy w wątrobie. Zapobiegają one także pękaniu blaszki miażdżycowej, które jest przyczyną zawałuserca.

Życie po zawale serca

Pacjent po zawale serca nie powinien być unieruchomiony w łóżku dłużej niż 24godziny (o ile nie wystąpiły powikłania, groźne dla życia zaburzenia rytmu lub objawy niewydolności serca). Chory powinien (jeśli to możliwe) odbyć rehabilitację kardiologiczną przez 3-4 tygodnie. Zakres aktywności fizycznej, jaką powinien wykonywać pacjent po zawale mięśnia sercowego ustala lekarz na podstawie wyniku próby wysiłkowej, która przeprowadzana jest ok.4 tygodnie po wystąpieniu zawału serca. Wysiłek fizyczny wykonywany regularnie, zgodnie z zaleceniami lekarza, znacznie poprawia rokowanie pacjentów.

Niezmiernie ważne jest także zaprzestanie palenia tytoniu, a także stosowanie odpowiedniej diety. Dieta pacjentów po zawale serca powinna być dobrana indywidualnie i uwzględniać ewentualne schorzenia współistniejące (np. cukrzycę). Jej stosowanie powinno sprzyjać utrzymywaniu prawidłowej masy ciała (lub jej redukcji, jeśli to konieczne). Należy także ograniczyć podaż cholesterolu (zawarty jest on m.in. w tłustym mięsie, smalcu, maśle) a także sodu (co wymaga zredukowania podaży soli kuchennej).

Pacjent po zawale serca to chory, którego szanse na przeżycie zależą od bardzo wielu czynników. Oprócz szybkiego udzielenia właściwej pomocy przez służby medyczne, niezwykle ważną rolę w rokowaniu tych chorych ma stosowanie odpowiedniego leczenia farmakologicznego, porzucenie nałogów, a także złych nawyków żywieniowych, gdyż wszystkie te elementy determinują stan zdrowia pacjentów po zawale mięśnia sercowego.