Niedokrwienie kończyn dolnych – przyczyny, objawy, leczenie niedokrwienia nóg

Czym jest niedokrwienie kończyn dolnych?

Niedokrwienie to stan, w którym do określonych tkanek dociera mniej krwi, a z nią tlenu niż w danej chwili potrzeba do utrzymania prawidłowego metabolizmu komórkowego. Niedokrwienie nóg to stan w którym do określonych tkanek dociera mniej krwi. Rozwinięta choroba obarczona jest dużym ryzykiem rozwoju poważnych powikłań. W zależności od czasu w jakim rozwija się niedokrwienie wyróżniamy ostre oraz przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych.

Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych dające jakiekolwiek zauważalne objawy można stwierdzić u co piątej osoby, która ukończyła 55 rok życia. Co więcej, częstość występowania postaci przewlekłej rośnie wraz z wiekiem – dotyczy ona ponad połowy (około 60 proc.) osób po 70 roku życia.

Częstość występowania ostrego niedokrwienia kończyn dolnych jest trudna do oszacowania i związana jest bezpośrednio z częstością występowania poszczególnych przyczyn tego stanu. Według danych pochodzących ze Stanów Zjednoczonych szacuje się, że postać ostra dotyka około 14 osób / 100 tys. mieszkańców rocznie.

Przeczytaj również: Skurcze stóp – przyczyny, leczenie, ćwiczenia

Przewlekłe niedokrwienie kończyn – przyczyny i patogeneza

U podłoża ogromnej większości przypadków przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych leży miażdżyca tętnic kończyn dolnych. Głównymi czynnikami predysponującymi do rozwoju tego stanu są: nałogowe palenie tytoniu, wieloletnia cukrzyca, hipercholesterolemia, nadciśnienie tętnicze, płeć męska, wiek powyżej 70 lat.

Z praktycznego punktu widzenia na uwagę zasługuje fakt, że zaopatrzenie kończyn dolnych w krew tętniczą cechuje się istotną rezerwą czynnościową przepływu – wynika z tego, że objawy w postaci spoczynkowych dolegliwości, owrzodzeń czy martwicy pojawiają się późno. Ma to miejsce zwykle przy niedrożności lub współwystępowaniu zwężeń w obrębie kilku naczyń tętniczych na różnym poziomie.

Spośród przyczyn przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych innych niż miażdżyca, należy wymienić takie choroby jak::

• zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń (syn. choroba Bürgera),
• koarktacja aorty (syn. zwężenie cieśni aorty),
• choroba Takayasu (syn. choroba bez tętna),
• przebyty uraz mechaniczny naczynia tętniczego,
• uszkodzenie popromienne tętnicy,
• zatory obwodowe,
• zespół usidlenia tętnicy podkolanowej,
• ucisk przez torbiel podkolanową (syn. torbiel Bakera),
• tętniak tętnicy podkolanowej,
• dysplazja włóknista tętnicy biodrowej zewnętrznej,
• przetrwała tętnica kulszowa,
• zespół biodrowy u rowerzystów,
• pierwotne nowotwory naczyń.

Przeczytaj też: Drętwienie i mrowienie palców u nóg – przyczyny

Przewlekłe niedokrwienie kończyn – objawy

Pierwsze objawy chorobowe niedokrwienia kończyn dolnych są zauważalne zwykle wtedy, gdy zwężenie naczynia tętniczego jest większe niż 50 proc. średnicy. Narastające niedokrwienie powoduje rozwój krążenia obocznego przez liczne zespolenia pomiędzy tętnicami, zapewniając wystarczające do utrzymania żywotności tkanek ukrwienie w spoczynku. W czasie wysiłku fizycznego ukrwienie jednak jest zbyt małe i dochodzi do zwiększenia procesu glikolizy beztlenowej (będącej skutkiem niedotlenienia tkanek) w mięśniach. Nadmierne wytwarzanie mleczanów w wyniku glikolizy beztlenowej powoduje kwasicę, objawiającą się bólem wysiłkowym (tzw. chromaniem). Chromanie przestankowe polega na tym, że dolegliwości bólowe pacjenta maleją lub całkowicie ustępują w momencie kiedy nie porusza się (nie chodzi, tylko stoi w miejscu).

W dalszym rozwoju choroby dochodzi do przebudowy w obrębie mięśni kończyn dolnych, wraz ze zmniejszeniem w nich udziału włókien mięśniowych szybko kurczących się. Niedotlenienie i osłabienie bodźców związanych z przepływem krwi na śródbłonek (wewnętrzną warstwę) naczyń krwionośnych skutkuje spadkiem wytwarzania tlenku azotu o właściwościach rozkurczających naczynia i ekspresją cząsteczek adhezyjnych sprzyjających agregacji płytek krwi. Pogłębia to hipoperfuzję (niedokrwienie) na poziomie mikrokrążenia, a dodatkowo aktywacja mechanizmów zapalnych sprzyja krzepnięciu wewnątrznaczyniowemu.

Początkowy okres choroby przebiega bez zauważalnych dolegliwości. Z czasem jednak obserwuje się typowe objawy przewlekłego niedokrwienia kończyn:

• chromanie przestankowe,
• łatwą męczliwość kończyn dolnych po wysiłku,
• parestezje (uczucie mrowienia i drętwienie nóg),
• zwiększoną wrażliwość na zimno,
• ból i skurcze łydek,
• bladość lub zasinienie nóg,
• przebarwienia na skórze,
• przerzedzenie z następową utratą włosów na skórze kończyn dolnych,
• owrzodzenie nóg i zmiany martwicze (pośledzone ukrwienie powoduje, że tak powstałe rany bardzo trudno się goją),
• zanik niedokrwionych mięśni to w zasadniczy sposób upośledza funkcję kończyny.

Czym jest chromanie przestankowe?

Najczęstszym powodem zgłaszania się pacjentów do lekarza jest tzw. chromanie przestankowe. Terminem tym określamy ból występujący regularnie po wykonaniu określonej pracy mięśniowej (zwykle przejściu odpowiedniego dystansu). Ból ten, opisywany czasem przez chorych jako zesztywnienie lub zdrętwienie, występuje w mięśniach poniżej miejsca w którym tętnica jest zwężona czy niedrożna. Nie promieniuje, natomiast zmusza on do zatrzymania się i ustępuje po kilkudziesięciu sekundach odpoczynku. Najczęściej lokalizuje się w obrębie łydek.

U chorych, u których niedrożność ma miejsce na poziomie aorty lub tętnic biodrowych, może czasami dojść do rozwinięcia się tzw. zespołu Leriche'a. Na zespół ten składają się trzy objawy, tj.:

• chromanie przestankowe,
• brak obecności tętna w pachwinach,
• zaburzenia wzwodu (erekcji).

Skóra stóp osób dotkniętych przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych jest zwykle blada, sina i chłodna, a w zaawansowanym okresie choroby występują zmiany troficzne pod postacią przebarwień, owrzodzeń i ognisk martwicy. Ponadto mogą wystąpić zaniki mięśniowe, a tętno na tętnicach poniżej zwężenia lub okluzji jest nieobecne lub asymetryczne.

Ostre niedokrwienie kończyn dolnych – przyczyny

Spośród wszystkich przyczyn ostrego niedokrwienia kończyn dolnych, najczęstszą są zatory. W większości przypadków są one pochodzenia sercowego, rzadziej natomiast jest to materiał zatorowy pochodzący z aorty lub dużych tętnic. Materiałem zatorowym jest najczęściej skrzeplina, znacznie rzadziej kryształ cholesterolu czy fragmenty tkanki nowotworowej. Miejscami najczęściej zamkniętymi przez zatory są (wg częstości):

• miejsce podziału tętnicy udowej wspólnej,
• tętnica biodrowa,
• rozwidlenie aorty brzusznej,
• tętnica podkolanowa.

Zaraz po zamknięciu tętnicy materiałem zatorowym powstaje skrzeplina, która narasta zarówno w kierunku dosercowym (wstecznie) jak i w kierunku obwodowym. Zator umiejscawia się w łożysku naczyniowym, które wcześniej nie zostało przygotowane na niedokrwienie – brak jest więc rozwiniętego krążenia obocznego.

Spośród innych przyczyn ostrego niedokrwienia kończyn dolnych należy wymienić:

• zakrzepicę – zwykle będącą powikłaniem miażdżycowego zwężenia tętnicy lub tętniaka, rzadziej natomiast występującą w pomoście naczyniowym lub w naczyniu uprzednio rewaskularyzowanym,
• uraz,
• rozwarstwienie,
• zespół usidlenia,
• stany nadkrzepliwości.

Nasilenie niedokrwienia jest zależne głównie od lokalizacji i liczby zamkniętych naczyń oraz od obecności i stopnia rozwoju krążenia obocznego. Nagłe przerwanie dopływu krwi do tkanek kończyn dolnych powoduje zaburzenie ich czynności, prowadząc w końcu do ich obumierania. Zmiany patologiczne związane z niedokrwieniem pojawiają się w charakterystycznej kolejności:

• strukturami najbardziej wrażliwymi na niedokrwienie są nerwy – pierwsze zmiany występują już po 10–15 minutach, a po 2 godzinach nerwy zaczynają obumierać,
• w mięśniach poprzecznie prążkowanych ogniska martwicze zaczynają się pojawiać po 4 godzinach, jednak żywotność mięśni zwykle udaje się przywrócić jeżeli przyczyna zostanie usunięta w ciągu 8–12 godzin,
• skóra jest najbardziej odporna na niedokrwienie i obumiera dopiero po okresie 12 do 24 godzin.

Ostre niedokrwienie kończyn – objawy

Objawy chorobowe związane z ostrym niedokrwieniem kończyn dolnych ujawniają się w charakterystycznej kolejności (czas pojawiania się kolejnych objawów liczony od momentu wystąpienia niedokrwienia):

• w pierwszym okresie obserwuje się brak tętna oraz bladość skóry i jej ochłodzenie,
• po upływie około 15 minut do obrazu klinicznego dołącza się ból kończyny,
• po upływie około dwóch godzin dochodzi do zaburzeń czucia i parestezji (subiektywnego uczucia mrowienia),
• po upływie około sześciu godzin czucie zanika, równocześnie pojawia się sinica plamista,
• po około ośmiu godzinach niedokrwienia występuje porażenie ruchowe,
• po dziesięciu godzinach zaczynają tworzyć się pęcherze, dochodzi do miejscowych zaburzeń hemostazy oraz rozwija się martwica.

Nasilenie oraz dynamika narastania objawów w dużym stopniu zależą od lokalizacji i rodzaju niedrożności. Zakrzepica tętnicza zwykle przebiega mniej dynamicznie niż zator tętniczy, gdyż uprzednio istniejące przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych zmniejsza szybkość narastania i nasilenie objawów dzięki współistnieniu wcześniej rozwiniętego krążenia obocznego.

Badania na niedokrwienie nóg

W trakcie diagnostyki przeprowadza się badanie przy pomocy tak zwanego „ślepego Dopplera”, który umożliwia określenie wskaźnika kostkowo-ramiennego, w skrócie ABI, który pozwala określić zaawansowanie choroby. Wykonuje się również testy czynnościowe polegające na przejściu jak najdłuższego dystansu do pojawienia się bólu. To zaś daje możliwość określenia tak zwanego dystansu chromania.

Bardzo istotne, szczególnie ze względu na rodzaj terapii, są badania obrazowe. Najważniejsze z nich, ponieważ najbardziej dostępne, jest badanie ultrasonograficzne naczyń kończyn dolnych. Dzięki temu badaniu możliwe jest odnalezienie miejsca, w którym tętnica jest zwężona. Do bardziej zaawansowanych technik obrazowania naczyń należą angiografia tomografii komputerowej oraz angiografia rezonansu magnetycznego. Są to badania przydatne w złożonych przypadkach klinicznych.

Niedokrwienie kończyn dolnych – leczenie

Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych – leczenie i leki

W leczeniu niefarmakologicznym przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych powinno się uwzględnić zmianę stylu życia (np. zaprzestanie palenia tytoniu) oraz regularny trening marszowy. Leczenie choroby obejmuje kilka etapów postępowania. Pierwszym z nich jest wyeliminowanie czynników ryzyka. U osób palących najistotniejsze jest natychmiastowe zaprzestanie palenia tytoniu. Ponadto sumiennego leczenia wymaga również nadciśnienie tętnicze i cukrzyca. Poprawę uzyskuje się również stosując regularny wysiłek fizyczny, którego rodzaj i intensywność określa lekarz.

W leczeniu farmakologicznym przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych każdy chory powinien przyjmować przewlekle kwas acetylosalicylowy (a w razie istniejących przeciwwskazań inny lek przeciwpłytkowy – tiklopidynę lub klopidogrel) oraz statynę, która może wydłużyć dystans chromania przestankowego. W przypadku krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych u chorych niekwalifikujących się do inwazyjnego zabiegu rewaskularyzacyjnego można zastosować iloprost (analog prostacykliny) lub alprostadyl alfadeks (prostaglandyna E1).

Leczenie farmakologiczne nie przynosi spektakularnych efektów. Ostatnim sposobem postępowania jest leczenie inwazyjne. Możliwe jest wykonanie udrożnienia tętnicy metodami wewnątrznaczyniowymi. Druga opcja to wykonanie zastępczej drogi przepływu krwi omijającej zwężenie. W przypadku zaniedbanego, nieleczonego niedokrwienia konieczna może okazać się amputacje kończyny dolnej poniżej miejsca upośledzonego ukrwienie. W leczeniu inwazyjnym przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych wykonuje się przezskórne zabiegi wewnątrznaczyniowe oraz leczenie operacyjne. Po zabiegach wszczepienia stentu do zwężonego uprzednio naczynia konieczne jest leczenie przeciwpłytkowe, a w przypadku zwiększonego ryzyka zakrzepicy ewentualne przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe.

Ostre niedokrwienie kończyn dolnych – leczenie i leki

Choremu z ostrym niedokrwieniem kończyn dolnych jak najszybciej należy podać heparynę niefrakcjonowaną oraz leki przeciwbólowe (opioidy). Ponadto należy chronić kończyny przed utratą ciepła. W leczeniu farmakologicznym zastosowanie znajduje leczenie trombolityczne i przeciwkrzepliwe, a w przypadku bardzo rzadkich zatorów kryształami cholesterolu można rozważyć podanie glikokortykosteroidów (GKS) np. prednizolonu w ostrej fazie choroby.

Inwazyjne zabiegi lecznicze w przypadku ostrego niedokrwienia kończyn dolnych wykonuje się ze wskazań życiowych – nie ma więc przeciwwskazań do ich wykonania. W początkowym okresie (stadium) niedokrwienia możliwe jest wykonanie zabiegu wewnątrznaczyniowego polegającego na dotętniczej trombolizie miejscowej przez cewnik (czyli celowanym rozpuszczeniu zakrzepu) za pomocą streptokinazy lub alteplazy. Zabieg chirurgiczny będący operacją rewaskularyzacyjną wykonuje się natomiast w późniejszym okresie (stadium) niedokrwienia, najlepiej w ciągu 6–8 godzin od wystąpienia pierwszych objawów.