Obrzęk limfatyczny – przyczyny, objawy, leczenie

Obrzęk limfatyczny – epidemiologia, co to jest?

Najprościej można go zdefiniować jako zastój limfy. Płyn ten przepływa przez układ chłonny, a jedną z jego funkcji jest oczyszczanie organizmu ze szkodliwych substancji. Obrzęk układu limfatycznego pojawia się w wyniku jego uszkodzenia. Przyczyny będą tu jatrogenne, a więc wywołana w procesie leczenia, ale także wynikające z wad genetycznych. Zmiany chorobowe dotyczą najczęściej dystalnych odcinków ciała. Początkowo powodują niegroźne opuchlinę i obrzęki nóg. Z czasem puchnięcie doprowadza do zmiany kształtu kończyny i skłania pacjenta do wizyty u lekarza.

Obrzęk limfatyczny rąk (kończyn górnych)

Obrzęk limfatyczny kończyny górnej po mastektomii (amputacji piersi związanej z leczeniem raka piersi) jest zjawiskiem dość częstym, gdyż występuje u co trzeciej kobiety poddanej temu zabiegowi. Co więcej, częstość występowania obrzęku limfatycznego, związanego z usunięciem węzłów chłonnych w czasie leczenia operacyjnego lub po procedurze radioterapii stale rośnie.

Obrzęk limfatyczny nóg (kończyn dolnych)

Obrzęk limfatyczny kończyn dolnych jest bardzo częstym powikłaniem terapii nowotworów miednicy mniejszej. Według szacunkowych danych niespełna 100 milionów ludzi na całym świecie (głównie w Azji) cierpi na zastój limfy w nogach spowodowany filariozą. Natomiast u trzykrotnie większej liczby osób obrzęk ten jest skutkiem niewydolności żylnej.

Obrzęk limfatyczny – przyczyny i patogeneza

Przyczyny wrodzone obrzęku limfatycznego

Wziąwszy pod uwagę wrodzone przyczyny obrzęku limfatycznego możemy wyróżnić jego następujące postacie:

• obrzęki sporadyczne – najczęstsze wśród wszystkich postaci wrodzonych;
• obrzęki rodzinne – występujące w niektórych dziedzicznych jednostkach chorobowych np. w tzw. chorobie Milroya (dziedziczącej się w sposób autosomalny dominujący). Choroba Milroya charakteryzuje się:
  • obrzękiem limfatycznym jednej kończyny,
  • zastojem chłonki w obrębie jelit, upośledzającym wchłanianie tłuszczów,
  • cholestazą (zastojem żółci) (rzadko);
• obrzęki związane z zaburzeniami rozwojowymi – występujące w takich jednostkach chorobowych jak:
  • zespół Turnera,
  • zespół Proteusza – dodatkowo obserwuje się tutaj przerost kości długich, znaczne powiększenie rąk i stóp oraz występowanie guzów podskórnych (ściślej – o charakterze hamartoma),
  • distichiasis-lymphedema – dodatkowym objawem jest tutaj obecność drugiego rzędu rzęs.

Przyczyny nabyte obrzęku limfatycznego – rodzaje

Wziąwszy pod uwagę nabyte przyczyny obrzęku limfatycznego możemy wyróżnić jego następujące postacie:

• obrzęki pasożytnicze – występujące w filariozach,
• obrzęki pozapalne – stanowiące powikłanie toczącego się procesu zapalnego w obrębie skóry, naczyń czy węzłów chłonnych,
• obrzęki idiopatyczne (pierwotne) – o dotychczas nieustalonej, nieznanej przyczynie,
• obrzęki pourazowe – będące konsekwencją urazów,
• obrzęki jatrogenne – występujące przykładowo po operacyjnym leczeniu nowotworów piersi czy narządów rodnych u kobiet, jak również po bajpasach, czyli operacjach naczyniowych takich jak CABG (bypassy) z pobraniem żyły odpiszczelowej u obu płci,
• obrzęki żylno-limfatyczne – występującew przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej,
• obrzęki towarzyszące chorobom tkanki łącznej – które obserwuje się sporadycznie w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, twardziny układowej oraz łuszczycowego zapalenia stawów.

Patogeneza – dlaczego się pojawia?

Przewlekły zastój chłonki przyczynia się do powstania przewlekłego procesu zapalnego w obrębie skóry i tkanki podskórnej, o różnym stopniu nasilenia. W efekcie wraz z upływem czasu może dochodzić do następujących zmian:

• proliferacji (namnażania się) komórek tkanki łącznej i naskórka (fibroblastów i keratynocytów),
• przerostu tkanki tłuszczowej,
• gromadzenia się włókien kolagenowych,
• rozpadu włókien elastynowych.

Obrzęk limfatyczny – objawy

Bez względu na przyczynę leżącą u podłoża obrzęku limfatycznego, wykazuje on skłonność do nasilania się - zwłaszcza jeżeli nie wdroży się właściwego leczenia. Postęp choroby poza początkowa fazą polega głównie na powiększaniu się istniejącego obrzęku. Do rzadkości natomiast należy sytuacja, w której obrzęk obejmuje wcześniej niezajęte części kończyny lub drugą kończynę. Mamy do czynienia z opuchniętymi kostkami.

Wraz z progresją choroby, kiedy zwiększa się opuchlizna limfatyczna, wzrasta też skłonność do bakteryjnych zakażeń skóry, przyczyniających się do dalszego narastania obrzęku. Zbierająca się limfa w nogach i rękach stopniowo i powoli doprowadza do znacznego zniekształcenia zajętej procesem chorobowym kończyny, zwanego słoniowacizną. Towarzyszy temu:

• nadmierne rogowacenie naskórka w obszarze objętym obrzękiem (tzw. hiperkeratoza skóry),
• znacznego stopnia upośledzenie sprawności chorej kończyny,
• zmiany zwyrodnieniowe w układzie kostno-szkieletowym,
• wtórnie – zaburzenia równowagi, zwłaszcza jeśli obrzęk obejmuje kończyny dolne.

Obrzęk limfatyczny, będący konsekwencją zabiegu limfadenektomii (chirurgicznego usunięcia regionalnego układu chłonnego tj dróg i węzłów chłonnych) lub zakażenia, zazwyczaj rozwija się po wielomiesięcznym lub nawet wieloletnim okresie utajenia. Początkowo ma charakter ciastowaty i jest podatny na ucisk, jednak wraz z upływem czasu ulega on stwardnieniu (nie u wszystkich chorych). Natomiast obrzęk limfatyczny będący wynikiem choroby nowotworowej najczęściej rozwija się gwałtownie, w krótkim okresie czasu.

Spośród objawów charakterystycznych dla obrzęku limfatycznego kończyny dolnej należy wymienić:

• tzw. objaw Stemmera – polegający na stwardnieniu skóry przedniej części stopy i nasady drugiego palca, co uniemożliwia jej uchwycenie w fałd,
• powstanie tzw. palców kiełbaskowatych lub prostokątnych – wynikające z ich zniekształcenia z powodu istniejącego obrzęku.

U niektórych chorych z obrzękiem limfatycznym można ponadto „gołym okiem” zaobserwować zmiany wynikające z zastoju chłonki, takie jak:

• miejscowe poszerzenie naczyń chłonnych skóry,
• tworzenie niewielkich pęcherzyków przypominających brodawki.

Obrzęk limfatyczny – diagnostyka różnicowa

W diagnostyce różnicowej obrzęku limfatycznego należy uwzględnić takie stany chorobowe jak:

• obrzęk tłuszczowy (lipidowy),
• obrzęk w przebiegu niewydolności żylnej,
• obrzęk pozycyjny,
• obrzęk śluzakowaty w przebiegu niedoczynności tarczycy,
• obrzęk występujący w zaawansowanej niewydolności serca,
• obrzęk w przebiegu hipoalbuminemii (obniżonego stężenia albumin w surowicy krwi),
• obrzęk zapalny.

Czytaj również: Niedokrwienie kończyn dolnych – przyczyny, objawy, leczenie niedokrwienia nóg

Obrzęk limfatyczny – powikłania, skutki, czy jest groźny?

Zakażenie skóry i tkanki podskórnej

Nawracające zakażenie skóry i tkanki podskórnej w zajętej części ciała obserwuje się niemal u jednej trzeciej wszystkich pacjentów cierpiących na obrzęk limfatyczny. Do objawów tego powikłania należy zaliczyć:

• nasilenie obrzęku,
• ból zajętej kończyny,
• wzrost temperatury ciała.

Identyfikacja patogenów odpowiedzialnych za zapalenie jest trudna, a w leczeniu empirycznym stosowane są penicyliny penicylinazooporne (tj. metycylina, oksacylina, kloksacylina, dikloksacylina).

Mięsak limfatyczny – powikłanie obrzęku limfatycznego u kobiet

Mięsak limfatyczny to bardzo rzadki nowotwór, który może przyjmować postać guza, owrzodzenia lub też naciekać okoliczne tkanki. Największą częstość występowania tego nowotworu złośliwego notuje się u kobiet z obrzękiem limfatycznym kończyny górnej po mastektomii – mówimy wtedy o tzw. zespole Stewarta i Trevisa. Jedynym sposobem leczenia tego groźnego powikłania jest amputacja kończyny.

Obrzęk limfatyczny – leczenie

Fizjoterapia, ćwiczenia, leczenie uciskowe

W leczeniu fizjoterapeutycznym obrzęku limfatycznego podstawową metodą jest tzw. kompleksowa terapia przeciwobrzękowa, która obejmuje:

• techniki drenażu limfatycznego,
• bandażowanie kompresyjne,
• gimnastykę odbarczającą.

Kompleksowa terapia przeciwobrzękowa pozwala uzyskać znaczne zmniejszenie nasilenia obrzęku u większości chorych. Jako metodę wspomagającą można zastosować tzw. masaż pneumatyczny. Po zakończeniu intensywnego leczenia chorzy powinni nosić pończochy lub rękawy o odpowiednim stopniu kompresji (3 lub 4 klasa ucisku).

leczenie obrzęku limfatycznego – operacja

Radykalne leczenie operacyjne jest stosowane dość rzadko – zwykle w przypadku obrzęku o znacznym nasileniu, który wiąże się z upośledzeniem funkcji zajętego narządu. Ma to miejsce najczęściej w sytuacji:

• obrzęku limfatycznego zewnętrznych narządów płciowych upośledzającego oddawanie moczu,
• obrzęku limfatycznego głowy zaburzającego widzenie,
• obrzęku limfatycznego kończyn ze znaczną ich deformacją.

Leczenie operacyjne polega na wycięciu przerośniętej i obrzękniętej tkanki podskórnej. Niestety, sam zabieg wiąże się z wysokim ryzykiem wystąpienia martwicy skóry. Znaczenie mają także zabiegi mikrochirurgiczne, które polegają na wytworzeniu nowych połączeń: limfatyczno-limfatycznych lub limfatyczno-żylnych.

Leczenie obrzęku limfatycznego kończyny dolnej może być wykonane jest zmodyfikowaną techniką liposukcji, która pozwala na szybkie zmniejszenie objętości kończyny. Po zabiegu takim zachodzi jednak konieczność stałego stosowania pończoch lub rękawów uciskowych (w 3 lub 4 klasie ucisku).

Leki na obrzęk limfatyczny – leczenie farmakologiczne

W leczeniu farmakologicznym pewną skuteczność, zwłaszcza we wczesnych fazach obrzęku wykazują flawonoidy (rutozydy, daflon).