Kardiowerter-defibrylator

Jak działa kardiowerter-defibrylator?

Defibrylacja elektryczna stanowi podstawową terapię służącą przywróceniu właściwego rytmu serca u pacjentów, u których wystąpiło migotanie komór (VF z ang. ventricular fibrillation) lub częstoskurcz komorowy (VT z ang. ventricular tachycardia) bez tętna. Używa się krótkotrwałego prądu o dużym napięciu, powodującego jednoczasową depolaryzację mięśnia sercowego – dzięki temu węzeł zatokowy (fizjologiczny rozrusznik serca), jako obdarzony najwyższym automatyzmem, ponownie narzuca własny rytm fizjologiczny.

W leczeniu tachyarytmii (stanu, w którym skurcze mięśnia sercowego są nieregularne, a ich częstotliwość przekracza prawidłowy zakres 60-100 na minutę) innych niż migotanie komór i częstoskurcz komorowy bez tętna zaleca się synchronizację czynności serca, polegającą na wyładowaniu jednocześnie z pojawieniem się załamka R w krzywej RKG – taki zabieg to kardiowersja elektryczna. Zabieg ten przywraca rytm z rozrusznika (zatokowy) bezpiecznie i szybko.

Wszczepialny kardiowerter-defibrylator jest zaprogramowanym automatycznym urządzeniem antyarytmicznym, które jest wyposażone w następujące funkcje:

• rozpoznaje tachy- i bradyarytmie,
• wykonuje defibrylację wysokoenergetyczną (do 30-40 J) w celu przerywania migotania komór (VF) lub bardzo szybkiego częstoskurczu komorowego (VT) bez tętna,
• wykonuje kardiowersję niskoenergetyczną (kilka J) do przerywania VT,
• może wykonywać stymulację antyarytmiczną do przerywania VT (duża skuteczność) oraz stymulację przeciwko bradykardii.

Defibrylator posiada pamięć holterowską z możliwością odtworzenia EKG w czasie incydentu arytmii. Prąd defibrylacyjny przepływa przez serce między obudową ICD (najczęściej okolica lewego barku), a elektrodą w prawej komorze. ICD waży średnio 75 g, a żywotność jego baterii wynosi około 5 lat.

W 2012 roku przeprowadzono blisko 8,5 tys. zabiegów implantacji kardiowertera-defibrylatora, z czego około dwie trzecie stanowiły nowe wszczepiania, a reszta obejmowała wymianę urządzeń.

Wskazania do wszczepienia defibrylatora

Ze uwagi na dobrze udokumentowaną skuteczność wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora w prewencji pierwotnej i wtórnej nagłej śmierci sercowej, znacznie rozszerzono wskazania do jego wszczepienia.

Wskazania do ICD w ramach prewencji wtórnej nagłej śmierci sercowej są dość szerokie i dotyczą wszystkich chorych:

• z przebytym w przeszłości zatrzymaniem krążenia z powodu migotania komór;
• u których wystąpił w przeszłości częstoskurcz komorowy przebiegający z omdleniem lub zaburzeniami hemodynamicznymi;
• z frakcją wyrzutowa lewej komory mniejszą niż 40 % u których wystąpiła arytmia.

Wskazania do ICD w ramach prewencji pierwotnej nagłej śmierci sercowej obejmują chorych:

• co najmniej 40 dni po zawale mięśnia sercowego, z dysfunkcją lewej komory (z frakcją wyrzutową mniejszą niż 30-40 %) i niewydolnością serca w II lub III klasie NYHA;
• z kardiomiopatią rozstrzeniową (z frakcją wyrzutową mniejszą niż 30-35 %) z niewydolnością serca w II lub III klasie NYHA;
• co najmniej 40 dni po zawale mięśnia sercowego (z frakcją wyrzutową mniejszą niż 30-35 %) z niewydolnością serca w I klasie NYHA;
• z częstoskurczem komorowym w kardiomiopatii rozstrzeniowej lub po zawale serca, z prawidłową lub niemalże prawidłową czynnością lewej komory;
• z kardiomiopatią przerostową z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka nagłej śmierci sercowej; z objawowym zespołem długiego QT, mimo leczenia lekiem beta-adrenolitycznym.

Liczne obserwacje wskazują na fakt, że zagrożenie nagłą śmiercią sercową pośród osób z przypuszczalnie usuwalną przyczyną zatrzymania krążenia jest także duże, w związku z czym wysuwany jest wniosek o zasadności wszczepienia ICD również w takich przypadkach. Sytuacja taka dotyczy pacjentów z zaburzeniami elektrolitowymi lub epizodem złośliwej arytmii komorowej z niewielkim zwiększeniem stężenia sercowych troponin.

Wszczepienie konwertera-defibrylatora należy rozważyć wyłącznie u chorych prawidłowo leczonych farmakologicznie z przewidywalnym czasem przeżycia, w dobrym stanie ogólnym większym niż jeden rok.

Realizacja w pełni tak szerokich wskazań do wszczepienia ICD jest niezmiernie trudna. Z uwagi na fakt, że w Polsce chorzy po zawale mięśnia sercowego z frakcją wyrzutową lewej komory mniejszą niż 30 i 40 % stanowią odpowiednio 5 i 15 % osób hospitalizowanych z tego powodu, wskaźnik zabiegów implantacji wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów powinien wzrosnąć co najmniej 8-9-krotnie (z 61 do 500 na 1 mln mieszkańców).

Jak wygląda zabieg implantacji kardiowertera-defibrylatora?

Bardzo istotną rolę odgrywa odpowiednie przygotowanie skóry pacjenta w obszarze pola operacyjnego oraz profilaktyka z użyciem antybiotykoterapii. Jeśli to możliwe, należy dążyć do odstawienia leków przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych, gdyż istotne jest zapewnienie optymalnej hemostazy podczas wszczepiania na stałe sztucznego urządzenia.

Wszczepialny kardiowerter-defibrylator implantuje się podobnie jak stymulator serca. Elektrodę (lub elektrody) wprowadza się przez żyłę dogłowową lub podobojczykową, a następnie pod kontrolą radiologiczną do wnętrza mięśnia sercowego. W zależności od wskazań, układ może mieć charakter jednojamowy lub dwujamowy. W tym pierwszym przypadku wszczepia się jedną elektrodę odbiorczą, stymulacyjną i defibrylacyjną w prawej komorze. W drugim przypadku wszczepiana jest dodatkowa elektroda w obrębie prawego przedsionka, co daje możliwość fizjologicznej stymulacji dwujamowej oraz dodatkowej możliwości różnicowania arytmii nadkomorowych i komorowych.

W trakcie zabiegu implantacji ICD wywołuje się migotanie komór, w celu potwierdzenia prawidłowego rozpoznania i oceny skuteczności przerwania arytmii. Ocenia się próg defibrylacji, aby mieć pewność że pozostaje około 10 J marginesu bezpieczeństwa w stosunku do energii maksymalnej wyzwalanej przez wszczepiony ICD.

Rokowanie po zabiegu implantacji konwertera-defibrylatora

Aby wyodrębnić grupę chorych, którzy odniosą największe korzyści po wszczepieniu ICD, należy dobrze oszacować rokowanie chorego, wziąwszy pod uwagę zarówno ryzyko zgonu z powodu arytmii jak i ryzyko zgonu z powodu narastającej niewydolności mięśnia sercowego.

Lepsze rokowanie wiąże się z:

• niewielkim nasileniem niewydolności mięśnia sercowego (klasa I NYHA),
• brakiem poszerzenia zespołów QRS,
• zachowaną zmiennością rytmu serca,
• brakiem epizodów nietrwałego częstoskurczu komorowego,
• prawidłowym stężeniem BNP w surowicy krwi.

Najtrudniejsze decyzje co do stosowności zabiegu wszczepienia ICD dotyczą osób z frakcją wyrzutową lewej komory w zakresie 30-40 %, z występującymi epizodami nietrwałego częstoskurczu komorowego. W tych przypadkach należy dążyć do wykonania badania elektrofizjologicznego (EPS), którego koszt może być uzasadniony, jeśli pozwoli wykluczyć z leczenia chorych, którzy nie odniosą korzyści z wszczepienia ICD.

Po zabiegu implantacji konwertera-defibrylatora należy bezwzględnie unikać przebywania w obszarze działania pól elektromagnetycznych (łącznie z tymi emitowanymi przez telefon komórkowy czy CB radio). Telefon powinien być noszony po przeciwnej stronie ciała od miejsca implantacji, najlepiej w odpowiednio dużej odległości. Osoby ze wszczepionym ICD nie mogą mieć wykonanego badania metodą rezonansu magnetycznego.