Zapalenie wsierdzia – infekcyjne i reumatyczne – przyczyny, objawy, leczenie, powikłania, rokowania

Co to jest zapalenie wsierdzia?

Wsierdzie, czyli endokardium jest najbardziej wewnętrzną częścią ściany serca. Zbudowane jest z tkanki łącznej i wyścieła od wewnątrz jamy przedsionków i komór, jest także elementem budowy zastawek serca. Zapalenie wsierdzia obejmuje jamy serca, zastawki oraz większe naczynia krwionośne. Wyróżniamy:

• infekcyjne zapalenie wsierdzia,
• reumatyczne zapalenie wsierdzia

Do zapalenia wsierdzia dochodzi najczęściej drogą krwiopochodną. Gdy drobnoustroje będące źródłem zapalenia znajdują się we krwi, mówimy o bakteriemii (czyli zakażeniu krwi bakteriami), wiremii (jeśli we krwi znajdują się wirusy) lub fungemii (gdy dochodzi do zakażenia krwi grzybami chorobotwórczymi).

Zobacz też: Ból po wyrwaniu zęba – ile trwa, jak się go pozbyć?

Infekcyjne zapalenie wsierdzia jest wywołane w ponad 90 proc. przypadków przez bakterie. Głównie są to paciorkowce, gronkowce, enterokoki oraz bakterie gram ujemne z rodziny HACEK. Bardzo rzadko przyczyną zapalenia wsierdzia są prątki gruźlicy lub wegetacje grzybów z rodziny Candida albicans, czy Aspergillus. Infekcyjne zapalenie wsierdzia obejmuje najczęściej zastawki (szczególnie zastawkę aortalną), rzadziej jamy serca. W ok. 10 proc. przypadków choroba zajmuje więcej niż jedną zastawkę.

Reumatyczne zapalenie wsierdzia powstaje najczęściej w odpowiedzi na gorączkę reumatyczną, kiedy to zapalenie obejmuje tkankę łączną. Jej przyczyną jest najczęściej zakażenie paciorkowcem. Gorączka reumatyczna stanowi częstą przyczynę wad serca u dzieci i dorosłych.

Zobacz też: Ból po wyrwaniu zęba – ile trwa, jak się go pozbyć?

Jakie są przyczyny zapalenia wsierdzia?

Aby doszło do zajęcia endokardium oraz rozwoju infekcji wewnątrz serca, niezbędna jest bakteriemia, a więc obecność bakterii we krwi. Do przyczyn takiego stanu zalicza się między innymi narkomanię. W wyniku dożylnego podawania środków odurzających w złych warunkach higienicznych oraz sprzętem stosowanym wielokrotnie dochodzi do szerzenia infekcji oraz przedostawania się bakterii chorobotwórczych do krwiobiegu. Narkomania jest nadal istotną przyczyną zapalenia wsierdzia, chociaż w ostatnich latach obserwuje się niewielkie polepszenie sytuacji w tej kwestii.

Kolejną sytuacją, która sprzyja zakażeniu wsierdzia są operacje wymiany zastawki serca. Zapalenie wsierdzia po operacji zastawki to około 30–50 proc. wszystkich przypadków tej choroby, a czas od zabiegu do wystąpienia objawów to zwykle 5–6 tygodni. Celem zmniejszenia ryzyka rozwoju IZW po wszczepieniu protez zastawkowych czy wymianie zastawek chorzy w okresie okołooperacyjnym są zabezpieczani antybiotykoterapią o szerokim spektrum działania.

To też może Cię zainteresować: Jakie powikłania mogą wystąpić po usunięciu zęba?

Mimo lepszego dostępu w ostatnich latach do gabinetów stomatologicznych, w dalszym ciągu zakażenia okołozębowe są istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju stanu zapalnego wsierdzia. Zapalenie wsierdzia po ekstrakcji zęba i innych zabiegach naruszających ciągłość śluzówki dotyczy przede wszystkim osób starszych o osłabionej odporności, które nie dbając o higienę jamy ustnej przyczyniają się do rozwoju niebezpiecznej flory bakteryjnej w okolicach przyzębia, skąd bardzo szybko drogą krwi szerzą się one i osadzają na zastawkach serca, wywołując objawy zapalenia wsierdzia.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia – czynniki ryzyka

Ryzyko zapalenia wsierdzia zwiększa szereg innych czynników, do których należą m.in.:

• przebyta choroba reumatyczna serca,
• wrodzone wady serca,
• wady zastawek,
• kardiomiopatia przerostowa,
• stan po implantacji elektrod stymulatora, a także kardiowertera-defibrylatora,
• stany ciężkiego niedoboru odporności predysponujące do zakażeń krwi (m.in. AIDS),

Szacunkowo od u 25–45 proc. chorych nie udaje się zidentyfikować czynnika etiologicznego zapalenia wsierdzia. Niekiedy mamy do czynienia również z zapaleniem osierdzia.

Zobacz też: Na co działa Amotaks Dis?

Bakteryjne zapalenie wsierdzia – objawy IZW

W zapaleniu wsierdzia objawy są niecharakterystyczne, co wynika zwykle z ogólnej bakteriemii, której symptomy wychodzą na pierwszy plan. Do objawów ogólnych stwierdzanych u większości chorych zalicza się:

• wysoką gorączkę, dreszcze – może być nieobecna u osób w podeszłym wieku;
• osłabienie i złe samopoczucie;
• bóle mięśniowo-stawowe;
• utrata masy ciała i osłabienie apetytu;
• bóle głowy;
• nudności i wymioty;
• splątanie.

W przebiegu zapalenia wsierdzia mogą dołączać się objawy wynikające z zaburzenia pracy układu nerwowego. Spowodowane jest to konglomeratami bakterii urywających się z pierwotnego miejsca rozwoju w obrębie zastawki serca i zamykających drobne naczynia krwionośne, zaopatrujące mózg prowadząc do zatorów naczyniowych. W takich sytuacjach dołączają objawy sugerujące udar mózgu.

Niewielkie zatory naczyń obwodowych mogą także powodować występowanie wybroczyn pod paznokciami o wyglądzie drzazgi, wybroczyn w obrębie skóry oraz innych objawów naczyniowych:

• guzków Oslera – bolesne czerwone zgrubienia na palcach rąk i stóp,
• plamek Rotha – wybroczyny w siatkówce,
• objawu Janewaya – niebolesne plamy krwotoczne na dłoniach i podeszwach.

Jak rozpoznać reumatyczne zapalenie wsierdzia?

W reumatycznym zapaleniu serca objawy ogólne są zbieżne z tymi, jakie zasadniczo występują, kiedy w organizmie toczy się proces zapalny. Podobnie jak w zapaleniu infekcyjnych pjawia się wysoka temperatura, brak apetytu i bóle mięśni. Chory jest osłabiony i skarży się na bóle głowy. Dodatkowo może wystąpić nadmierna potliwość, bóle brzucha oraz pleców, sporadycznie także bóle w klatce piersiowej.

W badaniu osłuchowym serca pojawiają się szmery w lewej lub prawej komorze, w zależności od tego, która struktura zostanie zaatakowana.

• Osłabienie, gorączka, zwiększone wydzielanie potu, kaszel i bóle zamostkowe to typowe oznaki zajęcia prawej komory serca.
• Jeśli stan zapalny dotknie komory lewej, u pacjenta można zaobserwować objawy zatorowości w postaci szybkiego męczenia się, wybroczyn podpaznokciowych, bolących grudek na palcach.

Zapalenie wsierdzia – badania krwi w diagnostyce

Zapalenie wsierdzia w swoim obrazie klinicznym nie posiada cech charakterystycznych pozwalających na postawienie rozpoznania ze stu procentowym prawdopodobieństwem. Jednak występowanie stanów predysponujących zarówno do zapalenia wsierdzia, jak i zakażeń krwi, w połączeniu z objawami zgłaszanymi przez pacjenta mogą nasunąć lekarzowi podejrzenie infekcyjnego zapalenia wsierdzia. U 80 proc. pacjentów w badaniu przedmiotowym obecne są szmery nad sercem sugerujące niedomykalność mitralną lub aortalną w przebiegu uszkodzenia zastawek przez proces zapalny.

Badaniami pozwalającymi na potwierdzenie rozpoznania IZW są badanie krwi (w szczególności posiew krwi) i badanie echokardiograficzne. Przy bakteryjnym zapaleniu wsierdzia, posiew krwi pozwala na potwierdzenie obecności drobnoustrojów we krwi, a także na ewentualne określenie ich gatunku. Ujemny wynik posiewu może być wynikiem zastosowanej przed pobraniem krwi antybiotykoterapii, dlatego istotne jest pobranie próbki krwi jeszcze przed podjęciem próby leczenia.

W badaniach laboratoryjnych uwagę zwracają także podwyższone parametry stanu zapalnego – białka CRP, finbrynogenu oraz leukocytoza.

EKG i echokardiografia w rozpoznaniu stanu zapalnego wsierdzia

Oprócz badań krwi lekarze wykonując EKG mogą natrafić na problem w związku z nieswoistym obrazem zmian elektrokardiograficznych. Nie ma bowiem cech typowych, które naprowadziłyby na prawidłowe rozpoznanie IZW po wykonanym EKG. Zwykle odchylenia są mało charakterystyczne i często nakładają się na istniejącą wcześniej u pacjenta wadę serca. Badanie pomocne jest jednak w wykluczeniu ostrego incydentu wieńcowego.

Najbardziej przydatnym w diagnostyce infekcyjnego zapalenia wsierdzia badaniem jest obrazowanie serca za pomocą echokardiografii, która polega na przyłożeniu głowicy USG do klatki piersiowej w okolicy serca i uwidocznieniu wszystkich struktur tego organu. U ok. 50 proc. chorych z IZW przezklatkowe badanie echokardiograficzne ujawnia wegetacje w obrębie zastawek lub wsierdzia ściennego. Są to ruchome twory zbudowane z płytek krwi, włóknika i kolonii bakteryjnych. Skutkiem obecności wegetacji może być nieodwracalne uszkodzenie aparatu zastawkowego prowadzące do niedomykalności zastawki, powstania tętniaka lub ropnia okołozastawkowego.

Niekiedy badanie wykonuje się głowicą przezprzełykową, która jeszcze dokładniej obrazuje budowę serca w związku z bliskością anatomiczną przełyku i wymienionego narządu. Badanie przezprzełykowe przeprowadzane jest u pacjentów z dużym klinicznie prawdopodobieństwem infekcyjnego zapalenia wsierdzia i prawidłowym obrazie echokardiograficznym w badaniu przezklatkowym. Echokardiografia przezprzełykowa ma większą czułość w wykrywaniu okołozastawkowych powikłań zapalenia wsierdziaa, jednak odróżnienie zwyrodnienia płatków zajętej zastawki od małych wegetacji może być niemożliwe nawet w tego typu badaniu.

Według wytycznych European Society of Cardiology rozpoznanie infekcyjnego zapalenia wsierdzia uważa się za pewne jedynie w przypadku stwierdzenia cech zapalenia wsierdzia u chorego z uogólnionym zakażeniem lub posocznicą.

Jak wygląda leczenie zapalenia wsierdzia?

Podejrzenie zapalenia serca obejmującego wsierdzie jest wskazaniem do hospitalizacji oraz pełnej diagnostyki. Leczenie infekcyjnego zapalenia wsierdzia zaczyna się od farmakoterapii antybiotykiem włączanym na podstawie wykonanego posiewu krwi oraz antybiogramu, aby leczenie było jak najbardziej skuteczne. Leki podaje się dożylnie, a czas terapii zależy od etiologii oraz od tego, czy zakażenie dotyczy zastawki własnej, czy sztucznej. Dodatkowo od początku leczenia dołącza się także leki przeciwgrzybicze.

Niekiedy niezbędne jest także podjęcie decyzji o inwazyjnym leczeniu IZW, które polega najczęściej na operacyjnej wymianie zniszczonej zastawki oraz usunięciu istniejących tam konglomeratów.

Wskazania do operacji przy zapaleniu wsierdzia, to:

• niewydolność serca spowodowana zniszczeniem zastawki,
• dodatnie wyniki posiewu krwi po 7 dniach mimo antybiotykoterapii,
• zakażenie drobnoustrojem opornym na leczenie – grzyby,
• ruchome wegetacje wewnątrz serca większe niż 1 cm.

Powikłania i rokowanie zapaleniu wsierdzia

Do najważniejszych powikłań zapalenia wsierdzia zaliczamy:

• zatory obwodowe,
• zatory płucne,
• ostra niedomykalność zastawki,
• zapalenie mięśnia sercowego,
• zaburzenia rytmu i przewodzenia.

Rokowanie pacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia jest poważne. Przeżycie długoterminowe po 10 latach wynosi 60–90 proc. Ryzyko nawrotu IZW u osób po przebytym IZW wynosi 2,7–22,5 proc.

W następstwie zniszczenia zastawki może wystąpić postępująca niewydolność serca, nawet jeśli doszło do wyleczenia zakażenia. Wedługg badań wczesna kwalifikacja do operacji poprawia wyniki leczenia. Rokowanie jest znacznie gorsze u pacjentów starszych, u których przebieg kliniczny IZW jest mniej typowy, a choroby współistniejące ograniczają kwalifikację do operacji chorych z tej grupy wiekowej.