Hemodylucja – co to jest, jakie są wskazania?

Co to jest hemodylucja?

Zastosowanie ostrej hemodylucji normowolemicznej (ang. acute normovolemic hemodilution, ANH) polega na pobraniu od pacjenta około 500–800 ml krwi i umieszczenia jej w specjalnych pojemnikach. Pobraną objętość krwi uzupełnia się taką samą ilością płynu infuzyjnego. W przypadku dzieci pobiera się mniejszą ilość krwi – u niemowląt do 100 ml, a u starszych dzieci do 500 ml. Całą procedurę przeprowadza się na sali operacyjnej, bezpośrednio przed wprowadzeniem pacjenta w znieczulenie ogólne. Po tych czynnościach krew pacjenta ulega rozcieńczeniu. Pod warunkiem zachowania prawidłowej objętości krążącej krwi, poziom hemoglobiny bezpieczny dla pacjenta podczas operacji wynosi nawet 5–8 g/dl. Hematokryt pacjenta obniża się do około 25 proc.

Podczas zabiegów z wykorzystaniem głębokiej hipotermii tolerowane wartości są jeszcze niższe. W razie wystąpienia w trakcie zabiegu znacznej utraty krwi przetacza się pacjentowi jego własną krew. Jeśli nie dojdzie do masywnego krwawienia, po zabiegu zmagazynowaną krew można przetoczyć pacjentowi z powrotem, a nadmiar płynów usunąć za pomocą diuretyków. Obydwa etapy, pobranie i przetoczenie krwi wykonywane są w warunkach sali operacyjnej.

Przeczytaj też: Co oznacza wysoki poziom hemoglobiny?

Hemodylucja w kardiochirurgii – wskazania

Hemodylucja jest zalecana przed operacjami z dużym ryzykiem znacznej utraty krwi, np. zabiegami kardiochirurgicznymi, zwłaszcza z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego. Hemodylucja jest szczególnie zalecana przed operacjami kardiochirurgicznymi u dzieci z siniczymi wadami serca z powodu wysokich wartości hematokrytu, przekraczających 60 proc. Częściowe rozcieńczenie krwi jest konieczne podczas podłączenia do aparatury płucoserca. Jest to np. jedyny sposób uzupełnienia objętości krwi u Świadków Jehowy.

Przeciwwskazaniami do tego rodzaju zabiegu są:

• zakażenie wirusami HBV, HCV, HIV, HTLV,
• aktywne infekcje bakteryjne,
• ciężka koarktacja aorty,
• nieunormowane nadciśnienie tętnicze,
• przebyty niedawno ostry zespół wieńcowy,
• padaczka,
• guzy mózgu.

Niestabilna choroba wieńcowa wymaga konsultacji kardiologicznej przed zastosowaniem hemodylucji.

Zalety stosowania hemodylucji

Stosowanie hemodylucji ma wiele zalet. Zauważono, że rozcieńczenie krwi jest korzystne przy zabiegach z wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego. Poprawia się także ukrwienie ważnych narządów, takich jak serce, płuca czy mózg. Jedną z najważniejszych cech tego zabiegu jest ograniczenie transfuzji allogenicznych, tzn. krwi pochodzącej od dawców. Pozwala to uniknąć wielu powikłań, takich jak: odczyn hemolityczny, posocznica poprzetoczeniowa, odczyny alergiczne czy przeniesienie zakażeń wirusowych.

Tę samą zaletę ma stosowanie autotransfuzji. Jednak do jej przeprowadzenia konieczne jest przygotowanie pacjenta i zebranie odpowiedniej ilości krwi nawet 2–4 tygodnie wcześniej. Z kolei hemodylucję można przeprowadzić na sali operacyjnej bezpośrednio przed zabiegiem. W przypadkach nagłych, kiedy niemożliwe jest dobranie krwi do przetoczenia, hemodylucja może okazać się jedynym sposobem na uzupełnienie objętości krwi. Umożliwienie przeprowadzania zabiegów chirurgicznych bez konieczności użycia krwi konserwowanej ma także bardzo istotny aspekt ekonomiczny.

Mogłoby się wydawać, że rozcieńczenie krwi spowoduje spadek liczby płytek krwi oraz stężenia substancji biorących udział w krzepnięciu krwi. W rzeczywistości hemodylucja ma działanie ochronne dla osoczowych czynników krzepnięcia i nie zwiększa ryzyka krwawienia. Jednocześnie zmniejsza prawdopodobieństwo tworzenia się skrzeplin w układzie drenów stosowanych w czasie operacji.

Hemodylucja powoduje zmniejszenie lepkości krwi i poprawia jej właściwości reologiczne. To ma z kolei korzystny wpływ na wiązanie i uwalnianie tlenu, dwutlenku węgla oraz leków. Dlatego, mimo zmniejszenia ilości erytrocytów, które są głównym nośnikiem tlenu, nie obserwuje się spadku ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi. Hemodylucja poprawia również perfuzję tkanek i funkcjonowanie nerek. Dodatkowo obniżona lepkość krwi ogranicza nieco powstawanie mikrozatorów w naczyniach płucnych. Hemodylucja zmniejsza także obciążenie następcze, co wpływa korzystnie na rzut serca.

Hemodylucja u dzieci

U pacjentów (w tym dzieci) będących Świadkami Jehowy rozcieńczenie krwi przy zastosowaniu krążenia pozaustrojowego jest jedynym sposobem na uzupełnienie objętości utraconej krwi w trakcie operacji. Jest to możliwe dzięki temu, że krew przetaczana pacjentowi praktycznie nie traci kontaktu z jego ciałem.

U dzieci z wrodzonymi siniczymi wadami serca, takimi jak tetralogia Fallota lub przełożenie wielkich pni tętniczych, w związku z przewlekłą hipoksją, hematokryt może przekraczać wartość 60 proc. U tych pacjentów zmniejszenie lepkości krwi i poprawienie jej właściwości reologicznych jest szczególnie korzystne ze względu na ryzyko zatorów.

Ponadto przy rozległych zabiegach, takich jak operacja Fontana, występuje podwyższenie ciśnienia żylnego. Prowadzi to do zastoju żylnego w wątrobie, a w efekcie do jej uszkodzenia. Zmniejszenie hematokrytu pozwala nieco zmniejszyć negatywny wpływ zastoju żylnego na funkcję wątroby.

Innym aspektem istotnym w kardiochirurgii dziecięcej jest fakt, że u noworodków i niemowląt całkowita objętość krwi wynosi kilkaset mililitrów, natomiast do wypełnienia wszystkich drenów i oksygenatora w krążeniu pozaustrojowym konieczne jest co najmniej 250 ml. Rozcieńczenie krwi jest zatem konieczne do podłączenia takiej aparatury bez wywoływania znacznej hipowolemii.

Wady hemodylucji

Do wad hemodylucji należy konieczność przetoczenia pacjentowi większej ilości płynów niż np. w przypadku autotransfuzji. Co za tym idzie, istnieje większe ryzyko wystąpienia skutków niepożądanych płynoterapii, takich jak: zaburzenia elektrolitowe, obrzęk mózgu, zaostrzenie niewydolności krążenia lub przewodnienie.

Jedną z głównych przyczyn utraty krwi związaną z operacjami chirurgicznymi jest krwawienie do rany pozabiegowej lub do drenażu. W tym przypadku transfuzje autologiczne i zgromadzenie krwi przed zabiegiem ma przewagę nad hemodylucją, ponieważ zebraną krew można przechować i przetoczyć pacjentowi później, w razie wystąpienia wspomnianych powikłań.

U dzieci z siniczymi wadami serca hematokryt osiąga bardzo wysokie wartości. Jest to mechanizm adaptacyjny wywołany przewlekłym niedotlenieniem i jest on konieczny do zwiększenia utlenowania tkanek. Jednak u bardzo małych dzieci, w związku z niewydolnością krążenia i wyniszczeniem organizmu, hematokryt może być zbyt niski, by skompensować chorobę serca. Dodatkowe rozcieńczenie krwi w takim przypadku może jeszcze bardziej pogorszyć wydolność krążenia. U takich pacjentów konieczne jest wcześniejsze przygotowanie farmakologiczne.