Elektroterapia w kardiologii (elektrostymulacja)

Na czym polega elektrostymulacja serca?

Zadaniem elektrostymulacji serca jest inicjowanie czynności elektrycznej serca za pomocą prądu elektrycznego. Wszczepialny układ stymulujący (inaczej rozrusznik serca) składa się z generatora rytmu i jednej lub więcej elektrod implantowanych w obrębie ściany serca. Elektrostymulator jest urządzeniem o złożonej budowie, które umożliwia programowanie parametrów takich jak:

• częstotliwość rytmu,
• napięcie,
• czas trwania impulsu itp.

Jest on jedocześnie generatorem i detektorem impulsów elektrycznych. Elektrody przewodzą do serca impulsy wygenerowane przez stymulator, a także odbierają depolaryzację serca i przewodzą do obwodów stymulatora.

Zabieg wszczepienia kardiostymulatora polega na wprowadzeniu elektrod przez żyłę odpromieniową lub podobojczykową do przedsionka i/lub komory serca (w zależności od rodzaju stymulatora). Drugi koniec elektrody zostaje połączony z urządzeniem stymulującym, które najczęściej implantowane jest w okolicy mięśnia piersiowego większego pacjenta (podskórnie, w okolicy obojczyka). Bateria elektrostymulatora działa przez ok.6-8 lat.

Rodzaje stymulacji serca

Typy stymulacji serca oznaczane są trój- lub czteroliterowym międzynarodowym kodem, w którym

• Pierwsza litera – oznacza miejsce implantacji elektrody stymulującej.
  • A – przedsionek serca
  • V – komora serca
  • D – obie jamy
• Druga litera – oznacza miejsce odczytywania potencjałów, czyli umiejscowienie elektrody odbierającej rytm. Oznaczenia są analogiczne do powyższych
• Trzecia litera – oznacza sposób odpowiedzi stymulatora:
  • I –hamowanie impulsów
  • T – wyzwalanie
  • D – oba rodzaje odpowiedzi
• Czwarta litera, jeśli istnieje – R – oznacza możliwość adaptacji częstotliwości stymulacji do sytuacji, w których w tkankach organizmu zwiększa się zapotrzebowanie na tlen (takich jak np. wysiłek fizyczny).

W praktyce klinicznej najczęściej stosuje się typy stymulacji, które najbardziej przypominają stymulację fizjologiczną. Należą do nich stymulacja przedsionkowa AAI(R) oraz stymulacje dwujamowe VDD(R) i DDD(R)

Wskazania do elektrostymulacji serca

Wyróżniamy czasową i stałą elektrostymulację serca. Czasowa stymulacja serca wskazana jest u pacjentów z przejściową bradyarytmią (czyli wolnym, nieregularnym rytmem serca) w wyniku świeżego zawału serca lub działania niektórych leków zwalniających pracę serca (takich jak beta-blokery, werapamil, leki antyarytmiczne klasy I i III).

Wskazaniami do stałej stymulacji serca są przede wszystkim:

• zespół chorego węzła zatokowego w postaci objawowej bradykardii i omdlenia jemu towarzyszące,
• przewlekły, objawowy blok przedsionkowo-komorowy III stopnia lub II stopnia,
• napadowy blok przedsionkowo-komorowy III stopnia,
• naprzemienny blok odnóg pęczka Hisa,
• migotanie przedsionków z wolną akcją serca,
• choroby nerwowo-mięśniowe przebiegające z blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia.

Nowoczesne urządzenia stymulujące pozwalają chorym prowadzić normalne, aktywne życie. Jednakże, co ważne, pole elektromagnetyczne może być źródłem zakłóceń funkcjonowania układu stymulującego, dlatego u pacjentów z wszczepionym elektrostymulatorem nie można wykonywać niektórych procedur medycznych, takich jak rezonans magnetyczny czy litotrypsja.

Na czym polega terapia resynchronizująca –CRT?

Nowością ostatnich lat jest terapia resynchronizująca (CRT), zarezerwowana przede wszystkim dla pacjentów z niewydolnością serca w III lub IV klasie NYHA, frakcją wyrzutową lewej komory poniżej 35%, powiększonym późnorozkurczowym wymiarem lewej komory serca w badaniu echokardiograficznym> 55 mm oraz wydłużonym czasem trwania zespołów QRS w elektrokardiogramie ≥ 120 ms (co zwykle wynika ze śródkomorowego bloku przewodzenia). Zadaniem terapii resynchronizującej jest korygowanie dyssynchronii skurczu komór, czyli nieskoordynowanego skurczu poszczególnych części ścian komór. Typowy układ CRT składa się z urządzenia stymulującego, elektrody przedsionkowej oraz dwóch elektrod komorowych, z których jedna znajduje się w prawej komorze (typowo w przegrodzie lub w wierzchołku), natomiast druga (lewokomorowa) umieszczana jest w dorzeczu zatoki wieńcowej.

Zastosowanie terapii resynchronizującej poprawia jakość życia pacjentów z niewydolnością serca, a także zmniejszają śmiertelność i częstość hospitalizacji.

W ostatnich latach większość wszczepianych urządzeń CRT jest poszerzona o funkcję kardiowertera – defibrylatora (są to urządzenia CRT-D), co wiąże się z faktem, iż zalecenia dotyczące implantacji urządzeń do terapii resynchronizującej częściowo pokrywają się z zaleceniami dotyczącymi stosowania u pacjentów wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów (ICD).

Wszczepialny kardiowerter-defibrylator (ICD)

Wszczepialny kardiowerter-defibrylator jest urządzeniem antyartymicznym służącym do rozpoznawania tachy- i bradyarytmii i generowania impulsów elektrycznych mających na celu przerywanie napadów groźnych dla życia zaburzeń rytmu. Łączy on w sobie dwie funkcje: defibrylację wysokoenergetyczną i niskoenergetyczną kardiowersję. Może też stymulować serce w przypadku bradykardii lub dyssynchronii skurczu.

Defibrylacja serca jest zabiegiem stosowanym w zatrzymaniu krążenia w mechanizmie migotania lub trzepotania komór lub częstoskurczu komorowego bez tętna.

Kardiowersja elektryczna stosowana jest w tacharytmiach innych niż migotanie komór i częstoskurcz komorowy i polega na zastosowaniu wyładowania elektrycznego zsynchronizowanego z załamkiem R w zapisie elektrokardiograficznym.

Wszczepienie kardiowertera-defibrylatora przebiega podobnie jak implantacja elektrostymulatora serca. W zależności od wskazań jest to układ złożony z 1 elektrody w prawej komorze lub 2 elektrod – w prawym przedsionku i prawej komorze serca.

Implantacja kardiowertera-defibrylatora (ICD) wskazana jest w poniższych sytuacjach klinicznych:

• w prewencji wtórnej przebytego wcześniej migotania komór lub częstoskurczu komorowego z utratą przytomności lub dysfunkcją lewej komory serca,
• powyżej 40 dni po zawale serca u pacjentów z dysfunkcją skurczową lewej komory (frakcja wyrzutowa <35%) i niewydolnością serca w II lub III klasie NYHA,
• w kardiomiopatii rozstrzeniowej z frakcją wyrzutową lewej komory <35% z niewydolnością serca w II lub III klasie NYHA,
• u niektórych pacjentów z kardiomiopatią przerostową i więcej niż 1 czynnikiem ryzyka nagłego zgonu sercowego (są to np. występowanie choroby niedokrwiennej serca, wad zastawkowych, zespołu preekscytacji, zapalenia mięśnia sercowego, urazu klatki piersiowej).

Opieka nad pacjentem zarówno z zaimplantowanym urządzeniem stymulującym, resynchronizującym, jak i kardiowerterem-defibrylatorem jest długoterminowa i powinna być prowadzona przez wykwalifikowaną kadrę w poradni specjalistycznej i polegać nie tylko na kontrolach stanu pacjenta, ale również na monitorowaniu poprawności działania wszczepionego urządzenia co ok. 3-6 miesięcy orazjego programowaniu.