Defibrylacja i defibrylator

Defibrylator – urządzenie do defibrylacji elektrycznej
 

Defibrylację elektryczną przeprowadza się za pomocą urządzeń zwanych defibrylatorami. Urządzenia takie generują prąd stały o napięciu rzędu kilku tysięcy wolt i natężeniu zależnym od oporu skóry i tkanek sąsiadujących. Czas przepływu impulsu elektrycznego jest bardzo krótki i wynosi zazwyczaj dziesiąte części milisekundy. Energia wyładowania defibrylatora jest równa iloczynowi trzech powyższych wielkości fizycznych, czyli napięcia, natężenia oraz czasu przepływu prądu. Wielkość energii wyładowania mierzona jest w dżulach (J).
Defibrylatory w zależności od stopnia automatyzacji możemy podzielić na:

• defibrylatory wyzwalające jedynie impuls elektryczny – urządzenia tego typu nie dokonują analizy krzywej EKG, która jest oceniana przez lekarza przed podjęciem decyzji o defibrylacji,
• defibrylatory półautomatyczne – w urządzeniach tego typu na żądanie operatora, poprzez naciśnięcie odpowiedniego przycisku, analizowana jest krzywą EKG informując tym samym o zasadności planowanej defibrylacji,
• automatyczne defibrylatory zewnętrzne (skrót – AED) – urządzenia całkowicie automatyczne, które na podstawie zamieszczonego w ich pamięci algorytmu same analizują krzywą EKG i dokonują defibrylacji.

Istnieje zasadność rozmieszczenia urządzeń typu AED w miejscach publicznych oraz przeszkolenia zatrudnionego tam personelu w zakresie podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (skrót – BLS). W Stanach Zjednoczonych jedynie 2% defibrylacji jest przeprowadzanych przy pomocy AED, ale jej wyniki są znamiennie lepsze w porównaniu do sytuacji, gdy na resuscytację trzeba było czekać do momentu przyjazdu zespołu reanimacyjnego.
W oparciu o kształt fali prądu dostarczanej przez urządzenie, wyróżnić możemy:

• defibrylatory jednofazowe – dostarczają one impuls prądu, który płynie w wyłącznie jednym kierunku,
• defibrylatory dwufazowe – dostarczają impuls prądu, który płynie w jednym kierunku, by następnie odwrócić swój kierunek przepływu. Obecnie większość defibrylatorów dostępnych na rynku i spotykanych w placówkach służby zdrowia czy miejscach użytku publicznego należy do tej kategorii.

Defibrylacja elektryczna
 

Wczesna defibrylacja jest jedyną metodą poprawiającą rokowanie w nagłym zatrzymaniu krążenia, której skuteczność została bezsprzecznie udowodniona. Defibrylacja elektryczna stanowi podstawową terapię służącą przywróceniu właściwego rytmu serca u pacjentów, u których wystąpiły takie zaburzenia rytmu serca jak:

• migotanie komór (skrót – VF),
• częstoskurcz komorowy bez tętna (skrót – VT bez tętna).

Używa się krótkotrwałego prądu o dużym napięciu, powodującego jednoczasową depolaryzację całego mięśnia sercowego. Dzięki temu węzeł zatokowy (fizjologiczny rozrusznik serca) ponownie narzuca własny rytm fizjologiczny.

Najlepsze wyniki osiąga się wtedy, gdy defibrylacja zostanie wykonana w czasie nie dłuższym niż 90 sekund od wystąpienia migotania komór. Szanse na przywrócenie prawidłowego rytmu serca i efektywnego krążenia maleją o 7-10% z każdą minutą liczoną od momentu zatrzymania krążenia.

Energia wyładowania

U dorosłych zaleca się aby przeprowadzać defibrylację prądem dwufazowym, pozwalającym na użycie niższych energii niż w przypadku prądu jednofazowego (ale nie niższych niż 150 J). W razie konieczności wykonania ponownej defibrylacji można użyć takiego samego prądu w zakresie 150-200 J lub zwiększyć energię wyładowania do 360 J.

W przypadku użycia defibrylatora jednofazowego energia wyjściowa wynosi 360 J. U dzieci energia defibrylacji nie zależy od typu defibrylatora i zarówno w przypadku urządzeń generujących prąd jednofazowy jak i dwufazowy wynosi ona 4 J/kg m.c.

Elektrody

Elektrody defibrylatora należy tak umieścić na ścianie klatki piersiowej, aby prąd przepływający przez serce był jak największy. Najczęściej jedną elektrodę przykłada się nad koniuszkiem serca (na lewo i w dół od lewej brodawki sutkowej), a drugą na prawo od górnej części mostka. Czasem lepsze efekty uzyskuje się przykładając elektrody w pozycji przód-tył. Elektrody posmarowane żelem przewodzącym należy z dość dużą siłą docisnąć do klatki piersiowej – około 8 kg u osób dorosłych i około 5 kg u dzieci w wieku 1-8 lat.

Kontrola rytmu serca

Po wykonaniu defibrylacji nie należy bezpośrednio sprawdzać rytmu serca, a uczynić to dopiero po dwuminutowej resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO). Jeżeli czynność serca nie powróciła cała procedura ulega powtórzeniu. Defibrylacji nie należy wykonywać jeśli istnieją wątpliwości czy w krzywej EKG mamy do czynienia z linią izoelektryczną, czy z niskonapięciowym migotaniem komór. Taki przypadek należy traktować jako asystolię, tzn. prowadzić resuscytację krążeniowo-oddechową (RKO), gdyż niskonapięciowe migotanie komór może pod wpływem RKO przejść w łatwe do rozpoznania wysokonapięciowe migotanie komór.
W leczeniu tachyarytmii (czyli zaburzeń rytmu serca o częstotliwości przekraczającej prawidłowy zakres 60-100 na minutę) innych niż migotanie komór i częstoskurcz komorowy bez tętna, zaleca się wykonanie tzw. kardiowersji elektrycznej. Kardiowersja elektryczna to zabieg umożliwiający synchronizację czynności mięśnia sercowego, polegający na dokonaniu wyładowania równocześnie z pojawieniem się załamka R w krzywej EKG. Pozwala on przywrócić rytm z fizjologicznego rozrusznika serca (węzła zatokowego) bezpiecznie i szybko. Nie należy mylić kardiowersji elektrycznej z defibrylacją elektryczną.

Defibrylacja mechaniczna

Defibrylacja mechaniczna polega na uderzeniu w okolicę przedsercową zaciśniętą pięścią w środkową część mostka pacjenta, z wysokości 20-25 cm. Metodą tą uzyskuje się energię w granicach 0,5-1 J. Uderzenie takie jest wskazane jedynie u pacjentów z rozpoznanym na „naszych oczach” migotaniem komór. Nie wolno opóźniać zastosowania defibrylacji elektrycznej ze względu na wykonanie uderzenia w okolicę przedsercową. Wadą takiego postępowania jest możliwość przejścia częstoskurczu komorowego w migotanie komór, asystolię lub rozkojarzenie elektromechaniczne. Metoda ta jest przeciwwskazana u niemowląt i dzieci.

Wszczepialny kardiowerter-defibrylator (ICD)

Wszczepialny kardiowerter-defibrylator to bardzo zaawansowane technicznie urządzenie medyczne, które implantowane pod mięśnie klatki piersiowej ma za zadanie przerwać groźne dla życia zaburzenia rytmu serca (jeśli one wystąpią) i przywrócić rytm z węzła zatokowego (fizjologicznego rozrusznika serca). ICD wszczepia się zależnie od wskazań:

• w układzie jednojamowym – od urządzenia odchodzi jedna elektroda odbiorcza, stymulacyjna i defibrylacyjna, która znajduje się w prawej komorze serca; prąd w tym przypadku przepływa przez serce między obudową ICD (najczęściej w okolicy lewego barku), a elektrodą w prawej komorze,
• w układzie dwujamowym – od urządzenia odchodzi też dodatkowa elektroda, która znajduje się w prawym przedsionku serca; umożliwia ona fizjologiczną stymulację dwujamową i pozwala na różnicowanie arytmii pochodzenia nadkomorowego i komorowego.

Typowymi wskazaniami do wszczepienia ICD jest przebyte zatrzymanie krążenia w mechanizmie migotania komór lub częstoskurczu komorowego bez tętna, które nie było związane z zawałem mięśnia sercowego oraz nawracający częstoskurcz komorowy, nie podlegający leczeniu farmakologicznemu.

ICD jest urządzeniem, które posiada następujące funkcje:

• rozpoznaje zaburzenia rytmu serca (arytmie) o charakterze:
  • tachyarytmii – o częstotliwości przekraczającej prawidłowy zakres 60-100 na minutę,
  • bradyarytmii – o częstotliwości mniejszej niż prawidłowy zakres 60-100 na minutę,
• wykonuje defibrylację wysokoenergetyczną (energia wyładowania do 30-40 J) w celu przerwania migotania komór (VF) lub częstoskurczu komorowego (VT) bez tętna,
• wykonuje kardiowersję niskoenergetyczną (energia wyładowania kilka J) do przerywania częstoskurczu komorowego,
• może wykonywać także stymulację antyarytmiczną do przerywania częstoskurczu komorowego (duża skuteczność) oraz stymulację przeciwko bradykardii (zbyt wolnej akcji serca).

Urządzenie tego typu posiada pamięć, która pozwala na odczytanie zapisu EKG w czasie incydentu arytmii. Waga urządzenia oscyluje około 75 g, natomiast żywotność jego baterii wynosi około 5 lat.