Oceny stanu odżywienia i rozwoju noworodka dokonuje się poprzez pomiar jego urodzeniowej masy ciała. Noworodek urodzony o czasie waży zazwyczaj 3000–3500 g. Noworodki, które urodziły się ze zbyt małą masą ciała w stosunku do wieku ciążowego, są to noworodki hipotroficzne. U tej grupy noworodków dochodzi do opóźnienia wewnątrzmacicznego wzrastania (dziecko jest za małe dla danego wieku ciąży), określa się je również jako noworodki z małą urodzeniową masą ciała (czyli masa płodu poniżej 2500 g). W zależności od masy urodzeniowej hipotrofia może być niewielka lub skrajna. Im większa hipotrofia, tym większe ryzyko wystąpienia opóźnienia rozwoju umysłowego oraz innych zaburzeń rozwojowych.
Hipotrofia – przyczyny, objawy, leczenie
Spis treści
Przyczyny hipotrofii płodu
Hipotrofia płodu dotyczy płodów, których masa znajduje się poniżej 10. centyla w odniesieniu do wieku ciążowego. Należy jednak pamiętać, że w tej grupie płodów znajdują się zarówno zdrowe, konstytucjonalnie małe noworodki, których niska masa i mała długość ciała są warunkowe genetycznie, a także płody, które z różnych, nieprawidłowych przyczyn, nie wykorzystały swojego potencjału wzrastania i w przypadku których pojawiło się wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu (1).
Przyjmuje się, że hipotrofia płodu jest wynikiem zaburzeń hemostazy jednostki płodowo-łożyskowej oraz niewydolności łożyska. Przyczyna tego procesu może być wieloczynnikowa, jednak w wielu przypadkach niestety pozostaje nieznana.
Mechanizmy odpowiedzialne za jej przyczyny klasyfikuje się jako czynniki ryzyka: matczyne, płodowe, środowiskowe i łożyskowe.
- Czynniki matczyne: choroby układu krążenia – nadciśnienie tętnicze, choroby nerek, kwasica, niedokrwistość, czynniki immunologiczne, infekcje, narkotyki, alkohol, nikotyna.
- Czynniki płodowe: ciąża wielopłodowa, ciężkie wady wrodzone, zakażenia, aberracje chromosomalne.
- Czynniki łożyskowe: przedwczesne oddzielenie łożyska, zaburzenia przepływu maciczno-łożyskowego, nieprawidłowe położenie łożyska, mnogie zawały łożyska, zapalenie kosmków łożyskowych, krwiak pozałożyskowy.
- Czynniki społeczne: niedożywienie ciężarnej, ciężka praca fizyczna w ciąży, niski indeks masy ciała matki, brak lub niepełna opieka prenatalna, niski status socjoekonomiczny.
Przyjmuje się, że hipotrofia dotyczy 3–10% noworodków w krajach rozwijających się (3). Natomiast około 10% umieralności okołoporodowej jest powodowane przez wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu. Ryzyko śmierci okołoporodowej dla dziecka o masie urodzeniowej poniżej 10. centyla jest dwukrotnie większe w stosunku do noworodka o prawidłowej masie ciała, natomiast już masa ciała dziecka poniżej 5. centyla podnosi to ryzyko ponad trzykrotnie (4).
Jeśli wystąpi hipotrofia, jest też ryzyko, że wystąpią:
- choroby genetyczne,
- wady wrodzone,
- zaburzenia oddychania,
- niedobór wzrostu,
- niedorozwój narządów wewnętrznych,
- asymetria budowy ciała,
- opóźnienie rozwoju psychoruchowego,
- a w późniejszym wieku – choroby układu krążenia, choroby nerek, zaburzenia widzenia.
Postacie hipotrofii
Wyróżnia się następujące postacie kliniczne hipotrofii:
- proporcjonalne wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu,
- nieproporcjonalne wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu.
Podstawę podziału stanowi stosunek obwodu brzucha płodu do obwodu jego głowy. W pierwszym przypadku obserwujemy proporcjonalne zmniejszenie obwodu zarówno głowy, jak i brzucha. W drugim przypadku obwód brzucha jest nieproporcjonalnie mniejszy od obwodu głowy.
Podstawową metodą oceniającą wzrost płodu jest ultrasonografia dwuwymiarowa. Optymalnym czasem dla jej wykonania w celu zdiagnozowania hipotrofii jest 32. tydzień ciąży. Pomiar obwodu brzucha płodu jest najbardziej czułym wskaźnikiem wielkości płodu, gdyż wskazuje na stan jego odżywienia, grubość tkanki podskórnej, a także na zawartość tłuszczu znajdującego się wewnątrz i na zewnątrz jamy brzusznej oraz na wielkość wątroby.
Najgroźniejszym powikłaniem hipotrofii jest obumarcie płodu. Nieprawidłowy rozwój płodu może również doprowadzić do wystąpienia niedotlenienia płodu, objawów jego zagrożenia i związanej z tym konieczności wcześniejszego ukończenia ciąży.
Objawy hipotrofii płodu
Z uwagi na to, że w większości przypadków przyczynę wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania (IUGR) stanowi niewydolność łożyska, ocena stanu tego narządu przy użyciu badania dopplerowskiego tętnicy pępowinowej jest obecnie standardem postępowania klinicznego w różnicowaniu między IUGR a konstytucjonalnie małą masą urodzeniową dziecka (5).
Jednak pierwszy etap w diagnostyce to przede wszystkim prawidłowe określenie wieku ciążowego na podstawie pomiaru długości ciemieniowo-siedzeniowej (CRL) w pierwszym trymestrze ciąży. Następnie, w drugim trymestrze ciąży, w celu oceny wieku ciążowego można wykorzystać wymiar poprzeczny móżdżku (TCD). W ten sposób prawidłowo określony wiek ciążowy umożliwi potem ocenę tempa wzrastania płodu na podstawie pomiarów biometrycznych.
Jeśli chodzi o badanie dopplerem, to trzeba wyjaśnić, że przepływ końcowo-rozkurczowy w tętnicy pępowinowej jest nieobecny do 14. tygodnia ciąży i jest to fizjologia. Jego pojawienie się od mniej więcej 14.–15. tygodnia ciąży jest konsekwencją spadku oporu w krążeniu płodowo-łożyskowym. Natomiast zanik przepływu końcowo-rozkurczowego w późniejszym okresie ciąży jest uważany za objaw zagrożenia życia płodu. Niedotlenienie na poziomie łożyska powoduje stopniowy spadek przepływu późnorozkurczowego w tętnicy pępowinowej, do jego całkowitego zaniku, a potem odwrócenia.
Definicja wczesnej hipotrofii obejmuje płód z nieprawidłowym potencjałem wzrastania oraz wykazanym w badaniu dopplerowskim nieprawidłowym przepływem w tętnicy pępowinowej. O wczesnej hipotrofii mówi się, jeśli zostanie rozpoznana przed 32. tygodniem ciąży. Ten typ często współistnieje ze stanem przedrzucawkowym. Zalecana jest opieka w ośrodku specjalistycznym o najwyższym, trzecim stopniu referencyjności.
Wyróżnia się także hipotrofię późną – do nieprawidłowego wzrastania płodu dochodzi na końcowym etapie ciąży – już po 32. tygodniu ciąży. Do rozpoznania wymagane jest badanie usg (standardowo wykonuje się je między 28. a 32. tygodniem ciąży) oraz w terminie porodu.
Wyróżnia się także następujący podział: hipotrofia symetryczna, hipotrofia asymetryczna, hipotrofia mieszana.
Leczenie hipotrofii płodu
Nie ma możliwości leczenia hipotrofii, ale można starać się jej zapobiec poprzez właściwą ocenę czynników ryzyka w I trymestrze ciąży. Dlatego tak ważne w ciąży są badania profilaktyczne na każdym etapie ciąży i obowiązkowe badanie USG.
Im wcześniej oszacuje się ryzyko, im wcześniej wysunie się podejrzenie hipotrofii, tym większe są szanse na uniknięcie poważnych powikłań, ale już na początku ciąży, przy rozpoznaniu hipotrofii, ciężarna kobieta musi być objęta specjalistyczną opieką ośrodka o wysokiej referencyjności. Pobyt na oddziale patologii ciąży jest uzależniony od stanu zdrowia matki i dziecka, i nie jest sztywno określony.
Hipotrofii można również starać się zapobiec poprzez prozdrowotny tryb życia od początku aż do końca ciąży i bezwzględne odstawienie papierosów, alkoholu oraz innych używek w ciąży – zahamowanie rozwoju wzrostu płodu może być jednym ze skutków ubocznych przyjmowania tych szkodliwych substancji – są to czynniki ryzyka wystąpienia hipotrofii.
Hipotrofia płodu – rozpoznanie hipotrofii
Jednoznaczne rozpoznanie hipotrofii dokonywane jest dopiero po urodzeniu dziecka na podstawie wieloczynnikowej oceny parametrów anatomicznych i czynnościowych noworodka. W badaniu przedmiotowym noworodka hipotroficznego możemy zaobserwować następujące cechy:
- noworodek sprawia wrażenie wychudzonego,
- noworodek ma luźną, wysuszoną skórę, która może być podbarwiona smółką,
- tkanka podskórna słabo rozwinięta,
- rzadkie włosy,
- noworodek jest pobudzony, sprawia wrażenia głodnego,
- pępowina wysycha szybko,
- często nie oddaje moczu w pierwszych godzinach po urodzeniu,
- często w sznurze pępowinowym stwierdza się tylko dwa naczynia.
Powikłania u noworodków hipotroficznych
U noworodków hipotroficznych mogą pojawić się specyficzne problemy kliniczne, takie jak:
- niedotlenienie okołoporodowe z koniecznością prowadzenia po porodzie resuscytacji,
- zaburzenia glikemii – obniżony lub podwyższony poziom glukozy,
- hipokalcemia – obniżony poziom wapnia,
- hipotermia – zaburzenia utrzymania ciepłoty ciała,
- zaburzenia hematologiczne – policytemia, czyli zwiększona liczba erytrocytów i wzrost objętości krwi krążącej. Neutropenia, czyli obniżenie ilości granulocytów obojętnochłonnych. Trombocytopenia, czyli małopłytkowość,
- infekcja wewnątrzmaciczna,
- martwicze zapalenie jelit,
- krwawienie do płuc (do powikłania może dojść na skutek hipotermii i niedotlenienia),
- szerokie ciemiączko przednie.
Postępowanie z noworodkiem hipotroficznym
Brak jest standardowego sposobu leczenia zaburzenia wzrastania płodu. Głównym czynnikiem terapii powinna być identyfikacja i zlikwidowanie czynnika sprawczego. Diagnostyka przedurodzeniowa jest kluczem do odpowiedniego postępowania z noworodkiem hipotroficznym, które obejmuje:
- zebranie wywiadu dotyczącego czynników ryzyka;
- dokładne badanie przedmiotowe noworodka;
- prawidłowo przeprowadzoną resuscytację (przy porodzie noworodka hipotroficznego ze względu na możliwość wystąpienia zamartwicy okołoporodowej powinien być obecny wykwalifikowany zespół resuscytacyjny);
- zapobieganie hipotermii: umieszczenie noworodka pod promiennikiem ciepła, wytarcie i osuszenie skóry noworodka, umieszczenie w inkubatorze, jeśli tego wymaga stan noworodka;
- wyrównanie zaburzeń metabolicznych: hipoglikemii, hiperglikemii, hipolacemii;
- ocenę zaburzeń hematologicznych;
- diagnostykę i leczenie infekcji wrodzonych;
- diagnostykę i leczenie ewentualnych wad wrodzonych.
U noworodków hipotroficznych wzrasta ryzyko wystąpienia porażenia mózgowego i zaburzeń rozwoju dziecka w wieku późniejszym. Optymistyczne są jednak wyniki badań wykazujące, że u większości donoszonych noworodków hipotroficznych iloraz inteligencji (IQ) jest prawidłowy.
współpraca: położna Bożena Pawłowska
Bibliografia
W Wylecz.to opieramy się na EBM (Evidence Based Medicine) – medycynie opartej na faktach i wiarygodnych źródłach. Dowiedz się więcej o tym, jak dbamy o jakość naszych treści.
- Barut F., Barut A., Gun B.D. wsp. Intrauterine growth restriction and placental angiogenesis. Diagn. Pathol. 2010; 5: 24.
- Jasińska E.A, Wasiluk A. Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu (IUGR) jako problem kliniczny. Perinatol. Neonatol. Ginekol. 2010; 3 (4): 255–261
- Lausman A., Kingdom J. Maternal F. i wsp. Medicine Committee. Intrauterine growth restriction: screening, diagnosis, and management. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2013; 35 (8): 741–757
- American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Fetal growth restriction. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 2013; 12 p. (ACOG Practice Bulletin; no. 134)
- Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The investigation and management of the small-for-gestational-age fetus. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), 2013; 34 p. (Green-top guideline; no. 31)
Opublikowano: 09.07.2024;
Oceń:
0.0
Ten tekst został napisany przez Eksperta, który posiada kierunkowe wykształcenie oraz doświadczenie. Nawiązując współpracę z autorytetami w danej dziedzinie nauki serwis Wylecz.to dba o najwyższą jakość i wiarygodność informacji publikowanych w serwisie. W Wylecz.to opieramy się na EBM (Evidence Based Medicine) – medycynie opartej na faktach i wiarygodnych źródłach.
151
Komentarze i opinie (0)