Zespół nawracających ubytków nabłonka rogówki

Przyczyny zespołu nawracających ubytków nabłonka rogówki

Zespół nawracających ubytków nabłonka rogówki w większości przypadków wywołany jest uprzednim urazem powierzchownym rogówki. Może być to zadrapanie dowolnym przedmiotem lub jakiekolwiek inne delikatne mechaniczne uszkodzenie. Nierzadko zdarza się sytuacja, kiedy to choroba ujawnia się nawet po kilku latach od urazu. RCE może także pojawić się w przebiegu schorzeń z grupy zaburzeń dystroficznych rogówki. Zespół nawracających ubytków nabłonka rogówki sprawia istotne problemy terapeutyczne u osób chorych na cukrzycę.

Przyczyna schorzenia nie została do tej pory w pełni poznana. Według aktualnych badań w próbkach nabłonka pacjentów z RCE stwierdza się zwiększoną aktywność dwóch enzymów – żelatynaz: MMP-2 oraz MMP-9. Mają one zdolność do rozszczepiania włókien kolagenu typu IV, V a także VII i X. Wykazują także wpływ na fibronektynę i lamininę (makromolekuły adhezyjne). W ten sposób doprowadzają one do zmian w obrębie błony podstawnej w procesie gojenia się ubytków. Nie mniej jednak nie stwierdzono do tej pory, czy nadmierna aktywność wymienionych enzymów z grupy żelatynaz jest przyczyną niedostatecznego przylegania nabłonka do błony podstawnej, czy też skutkiem tego stanu.

Objawy zespołu nawracających ubytków nabłonka rogówki

Zespół nawracających ubytków nabłonka rogówki typowo objawia się rano, zaraz po obudzeniu nagłymi dolegliwościami bólowymi, światłowstrętem, łzawieniem, przymgleniem widzenia, przekrwieniem oka. Wymienione objawy zazwyczaj spontanicznie ustępują w przeciągu kilku godzin, nie mniej jednak epizod może minąć zarówno po kilkudziesięciu minutach, jak również w ciężkich przypadkach dopiero po kilku dniach. W tym wypadku chory zazwyczaj skarży się na obniżenie ostrości widzenia i utrzymujący się obrzęk powiek. U niemałej grupy pacjentów mogą występować kilkakrotnie nawroty objawów, dopóki nie zostanie przywrócone prawidłowe przyleganie warstwy komórek podstawnych nabłonka przedniego rogówki. Ze względu na rozmiar ubytków możemy wyróżnić:

• mikroerozje – małe oraz samoistne ubytki warstwy nabłonka rogówki, dające względnie łagodne objawy kliniczne, które stają się niedostrzegalne już po kilku godzinach. Związane są z dystrofią w obrębie błony podstawnej;
• makroerozje – duże ubytki warstwy nabłonka rogówki, wyjątkowo bolesne, otoczone luźno przylegającym nabłonkiem oraz przeważnie będące wynikiem przebytego uprzednio urazu. Nawet po zagojeniu takiego ubytku można dostrzec w biomikroskopie uniesienie i obrzęk warstwy nabłonkowej, gdzie obserwuje się gromadzenie się fluoresceiny.

W przypadku dolegliwości jednostronnych zawsze powinno zostać zbadane drugie oko w kierunku zmian dystroficznych rogówki.

Leczenie zespołu nawracających ubytków nabłonka rogówki

W przeszłości postępowaniem terapeutycznym z wyboru w przypadku ostrych ubytków nabłonka był opatrunek uciskowy. Nie mniej jednak przeprowadzone badania naukowe wykazały, że bez jego zastosowania rogówka goi się znacznie szybciej, a w dodatku pacjent odczuwa mniejsze dolegliwości bólowe. Obecnie w leczeniu miejscowym w okresie gojenia się nabłonka rogówki stosowane są preparaty nawilżające. Komfort pacjenta mogą poprawić takie leki jak ketorolac (niesteroidowy lek przeciwzapalny) oraz cyklopentolat (cykloplegik).

W ciężkich przypadkach zespołu nawracających ubytków nabłonka rogówki, gdy występuje rozległa martwica i odklejenie nabłonka, wskazany jest zabieg mechanicznego usunięcia nabłonka rogówki. Aby przeprowadzić zabieg, w pierwszej kolejności konieczne jest określenie strefy upośledzonego przylegania nabłonka po znieczuleniu rogówki. Dokonuje się tego poprzez dotknięcie zwilżonym wacikiem lub spongostanem zmienionego obszaru – uszkodzony nabłonek odklei się nawet przy minimalnym dotyku, przybierając równocześnie szary kolor. Złuszczenie dokonywane jest poprzez delikatne ścieranie luźnego nabłonka z użyciem trójkątnej gąbki celulozowej. W celu usunięcia go z powierzchni stosuje się pęsetę. Po zabiegu podaje się miejscowo krótko działający cykloplegik w postaci 1 % roztworu cyklopentolatu lub tropikamidu oraz maść z antybiotykiem. Cykloplegik ma za zadanie zmniejszyć ból wywołany podrażnieniem mięśnia rzęskowego. W przypadkach uporczywych nawrotów można spróbować podawać hipertoniczny 5 % roztwór chlorku sodu w ciągu dnia i maść antybiotykową w nocy. W przypadkach powikłanych zapaleniem tęczówki lub zapaleniem rogówki dodatkowo podawane są krople steroidowe.

Profilaktyka zespołu nawracających ubytków nabłonka rogówki

Leczenie profilaktyczne zespołu nawracających ubytków nabłonka rogówki powinno zostać rozważone u chorych z ciężkimi oraz częstymi nawrotami choroby. W tym celu zastosować można miejscowe preparaty nawilżające, które powinny być stosowane przez okres 8 tygodni (4 razy dziennie i raz na noc). Takie postępowanie terapeutyczne przeważnie okazuje się wystarczające w stosunkowo łagodnych przypadkach.

Jeżeli nawilżanie okazuje się niewystarczające, pomocne mogą okazać się opatrunkowe soczewki kontaktowe o niskiej zawartości wody noszone w trybie przedłużonym. Powinny być one noszone przez okres 8 tygodni, aż do momentu ponownego przytwierdzenia się nabłonka rogówki.

W bardzo ciężkich, niepodatnych na wyżej opisane leczenie przypadkach (zwłaszcza przy współistnieniu nieprawidłowości w obrębie błony podstawnej, występujących w powierzchownych dystrofiach i zwyrodnieniach rogówki) niezbędna może okazać się powierzchowna abrazja rogówki. Zabieg ten polega na usunięciu niemal całego nabłonka przedniego rogówki, który podlega następnie regeneracji w przeciągu 5-7 dni. Nie zostaje tutaj uszkodzona błona Bowmana. Procedura wykonywana jest z użyciem laseru ekscymerowego (tzw. keratektomia fototerapeutyczna) lub przy pomocy tzw. noża Barda-Parkera.

W przypadkach opornych na leczenie ubytków pourazowych (o charakterze obwodowym lub ogniskowym) alternatywną metodą postępowania terapeutycznego jest nakłucie przedniej części istoty właściwej (zrębu) rogówki. Zabieg ten nosi również nazwę przedniej mikropunktury zrębowej. Procedura zabiegowa przeprowadzana jest z użyciem lampy szczelinowej, pod kontrolą której wykonywane jest kilkanaście (zwykle 15-20) nakłuć zagiętą igłą. Takie postępowanie pobudza proces ogniskowego mikrobliznowacenia, które ułatwia i sprzyja mocniejszemu przyleganiu nabłonka przedniego rogówki do błony podstawnej. Opisana procedura zabiegowa powinna być unikana w przypadku zmian w zakresie osi widzenia.

Pomocna w leczeniu zespołu nawracających ubytków nabłonka rogówki może również okazać się tetracyklina stosowana ogólnie przez okres 12 tygodni. Chory powinien przyjmować 2 razy dziennie 250 mg tego antybiotyku. Mechanizm działania (w jakim sprzyja ona gojeniu) nie jest jasny, nie mniej jednak aktualne dane wskazują na to, że nie jest on związany z właściwościami przeciwbakteryjnymi tego antybiotyku. Sądzi się, że pozytywne rezultaty są uzyskiwane dzięki zmniejszeniu wytwarzania metaloproteinaz macierzy zewnątrzkomórkowej (MMPs z ang. matrix metalloproteinases).