Retinopatia nowotworowa

Retinopatia nowotworowa – podział

Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, retinopatia towarzysząca chorobie nowotworowej zaliczana jest do tzw. zespołów paranowotworowych (syn. zespołów paraneoplastycznych). Mówimy o nich w sytuacji, kiedy obserwujemy charakterystyczne zmiany lub objawy chorobowe, mogące z dużym prawdopodobieństwem świadczyć o współistniejącej chorobie nowotworowej. Wyróżnia się dwie główne retinopatie paranowotworowe:

• CAR (z ang. cancer associated retinopathy) – czyli omawianą tutaj retinopatię towarzyszącą chorobie nowotworowej,
• MAR (z ang. melanoma associated retinopathy) – czyli retinopatię towarzyszącą czerniakowi.

Przeczytaj też: Jak leczyć ból nowotworowy?

Retinopatia nowotworowa – epidemiologia

Chociaż zarówno retinopatia towarzysząca chorobie nowotworowej (CAR), jak i retinopatia towarzysząca czerniakowi (MAR) są objawem toczącego się w organizmie procesu rozrostowego, mają one jednak odmienne cechy.

Retinopatia towarzysząca czerniakowi (MAR) występuje rzadziej i ujawnia się u pacjentów z przerzutami czerniaka skóry. Według danych piśmienniczych szacuje się, że oba wyżej wymienione zespoły paranowotworowe stanowią niespełna 10 % wszystkich przypadków uszkodzenia narządu wzroku w przebiegu chorób nowotworowych. U niecałej połowy pacjentów z retinopatią towarzyszącą chorobie nowotworowej (CAR) jest ona pierwszą i najwcześniejszą manifestacją tlącego się procesu rozrostowego, wyprzedzając właściwe rozpoznanie.

Retinopatia nowotworowa – przyczyny i patogeneza

Zakłada się, że nieznaczna liczba raków (nowotworów złośliwych pochodzenia nabłonkowego) i czerniaków wytwarza białka antygenowe, które wchodząc w reakcję z białkami siatkówki indukują wytworzenie skierowanej przeciwko sobie odpowiedzi immunologicznej. Organizm zaczyna więc produkować przeciwciała, które są skierowane przeciwko białkom siatkówki, co prowadzi do jej postępującej degeneracji.

Retinopatia towarzysząca chorobie nowotworowej najczęściej pojawia się u chorych cierpiących na drobnokomórkowego raka płuc, rzadziej rozwija się w przypadku innych (nabłonkowych) guzów nowotworowych. Wśród nich należy wymienić:

• raka piersi,
• raka jajnika,
• raka macicy,
• raka żołądka,
• raka wątrobowokomórkowego,
• grasiczaka,
• chłoniaka Hodgkina,
• potworniaka,
• raka jelita grubego,
• raka prostaty.

W retinopatii towarzyszącej chorobie nowotworowej w przebiegu drobnokomórkowego raka płuc przeciwciałem skierowanym przeciwko siatkówce jest tzw. anty-rekoweryna. Samarekoweryna jest natomiast białkiem uczestniczącym w procesie adaptacji do światła i ciemności, a przeciwciała skierowane przeciwko niej są w stanie indukować proces apoptozy (zaprogramowanej śmierci) w obrębie komórek fotoreceptorowych siatkówki. Udało się dotychczas wyizolować kilka białek siatkówki (oprócz wspomnianej wyżej rekoweryny) spełniających rolę potencjalnych antygenów – są one różne w różnych nowotworach. Warto wspomnieć, że w retinopatii towarzyszącej czerniakowi przeciwciała skierowane są przeciwko komórkom dwubiegunowym siatkówki.

Często mamy do czynienia z sytuacją, w której pacjenci w małym stopniu manifestują immunologiczne cechy choroby na poziomie komórkowym lub molekularnym. Niedawno przeprowadzone badania wykazały, że pochodzące z tkanki nowotworowej VEGF (czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego) oraz PlGF (łożyskowy czynnik wzrostu) w znacznym stopniu są odpowiedzialne za remodeling unaczynienia siatkówki poprzez zanik perycytów (komórek otaczających włosowate naczynia krwionośne) i osłabienie bariery krew-siatkówka. Prowadzi to nieuchronnie do zwiększonego przesiąkania naczyniowego. Wynika z tego, że czynniki angiogenne pochodzenia nowotworowego znacznie przyspieszają rozwój retinopatii towarzyszącej chorobie nowotworowej.

Retinopatia nowotworowa – objawy

Retinopatia nowotworowa ujawnia się w postaci:

• stopniowo narastającego i obustronnego obniżenia ostrości wzroku(niewyraźnego widzenia),
• migotliwych fotopsji (objaw chorobowy, który polega na postrzeganiu błysków światła na skutek pobudzenia powstającego w siatkówce lub nerwie wzrokowym w odpowiedzi na bodziec inny niż światło),
• nagłej ślepoty zmierzchowej(syn. nyktalopii),
• dziwacznych wrażeń wzrokowych.

Niektórzy chorzy skarżą się ponadto na subiektywne wrażenie widzenia przez mgłę. Czasem utrata widzenia szybko postępuje i towarzyszy jej występowanie mroczka pierścieniowego w polu widzenia. Schorzenie przebiega bezboleśnie, towarzyszyć mu może światłowstręt oraz subiektywne odczucie migotania światła. W retinopatii towarzyszącej czerniakowi objawem dodatkowym jest ślepota zmierzchowa.

Retinopatia nowotworowa – badania pomocnicze

Badanie ostrości wzroku i widzenia barwnego

W badaniu okulistycznym stwierdzić można postępujące, obustronne pogorszenie widzenia (niekiedy o charakterze asymetrycznym), a także zaburzenia widzenia barwnego.

Wziernikowanie dna oka (oflamoskopia)

Dno oka badane za pomocą oftalmoskopu może sprawiać wrażenie prawidłowego. Choć w początkowym etapie rozwoju choroby tylny odcinek gałki ocznej zwykle nie wykazuje zmian patologicznych, to wraz z upływem czasu często można stwierdzić znacznego stopnia zwężenie tętnic w obrębie siatkówki. Czasem udaje się zaobserwować zmiany w obrębie nabłonka barwnikowego siatkówki oraz towarzyszące zblednięcie tarczy nerwu wzrokowego. Rzadko obserwuje się także cechy zaniku nerwu wzrokowego.

Perymetria

Badanie perymetryczne (wykonane metodą kinetyczną) pozwala na wykazanie dramatycznie szybkiego ubytku pola widzenia w przeciągu krótkiego okresu czasu (około kilku miesięcy). Obserwuje się występowanie mroczków pierścieniowatych.

Elektroretinografia (ERG)

Zapis czopkowy i pręcikowy jest subnormalny, zredukowany i może być wygaszony. Zapis elektroretinograficzny jest wynikiem znacznegozmniejszenia odpowiedzi specyficznych dla pręcików, przy równoczesnym opóźnieniu odpowiedzi o prawidłowych amplitudach dla czopków.

Badania laboratoryjne

Spośród badań laboratoryjnych w diagnostyce retinopatii nowotworowej zastosowanie znajduje oznaczanie przeciwciał przeciwsiatkówkowych, jak również oznaczanie markerów nowotworowych w surowicy krwi.

Retinopatia nowotworowa – leczenie

Rokowanie w retinopatii towarzyszącej chorobie nowotworowej jest poważne. Postępowanie terapeutyczne obejmuje:

• podawanie ogólnoustrojowo steroidów,
• podawanie dożylne immunoglobulin,
• plazmaferezę.

Immunosupresyjne leczenie onkologiczne w nielicznych przypadkach choroby może przywrócić funkcję narządu wzroku. Pomocne może okazać się także okołogałkowe wstrzykiwanie kortykosteroidów przez dłuższy okres czasu. Lekami o udowodnionej skuteczności w poprawie widzenia są antagoniści wapnia oraz alemtuzumab.

Postępowanie przyczynowe tj. chirurgia, chemioterapia i radioterapia, będące podstawowymi metodami leczenia nowotworów, nie wiążą się ze zmianą rokowania w zakresie zachowania prawidłowego widzenia. Wynika to z faktu, że obserwowane zaburzenia zależą od obecności krążących w ustroju przeciwciał, a nie od samej obecności masy guza. Perspektywy rozwoju postępowania terapeutycznego w przebiegu retinopatii towarzyszącej chorobie nowotworowej wiążą się z zastosowaniem leków antyangiogennych.