Jaka jest budowa i funkcja rogówki?

Rogówka (łac. cornea) jest to najbardziej zewnętrzny element budowy układu optycznego oka. Ma ona za zadanie skupiać promienie świetlne i, co ciekawe, ma największą zdolność skupiające ze wszystkich części oka (większą niż soczewka).

Rogówka jest przezroczystym tworem o śrerdnicy 11–12 mm w poziomie, 10–11 mm w pionie oraz grubości od 0,7 mm na granicy z twardówką (limbus corneae – rąbek rogówki) do 0,5 mm na szczycie (vertex corneae – szczyt rogówki). Najważniejsza z punktu widzenia ostrości wzroku jest część centralna o średnicy 4 mm.

W histologicznej budowie rogówki wyróżnia się 6 warstw. Od zewnątrz są to:

• film łzowy – pokrywa rogówkę, ma grubość 6–10 µm, posiada niewielką zdolność skupiającą.
• Nabłonek (epithelium) – wielowarstwowy płaski, silnie unerwiony (100 x bardziej wrażliwy niż spojówka). Charakteryzuje się wysokim metabolizmem, dużą liczbą podziałów, w związku z czym cały nabłonek rogówki wymienia się co ok. 7 dni. Wzrost komórek zachodzi od obwodu (limbus corneae) do środka (vertex corneae).
• Błona graniczna przednia, czyli błona Bowmana (membrana limitans anterior; membrana Bowmani) – tutaj nie ma komórek, jest to jednorodne zagęszczenie przednich blaszek rogówki.
• Istota właściwa, czyli zrąb rogówki (substantia propria, stroma corneae) – 90 proc. grubości rogówki; w warstwie tej znajdują się równolegle ułożone włókna kolagenowe zorganizowane w blaszki tak, by zmniejszać rozproszenie światła. Warstwa ta jest silnie uwodniona (75 proc. masy zrębu to woda) w charakterystyczny sposób, tzn. im bardziej na zewnątrz, w stronę nabłonka, tym zawartość płynu jest większa. Ma to znaczenie w utrzymaniu przejrzystości rogówki. Warstwa ta zawiera również komórki ułożone w spiralną trójwymiarową sieć, której gęstość maleje w stronę wnętrza oka.
• Blaszka graniczna tylna, czyli błona Descemeta (lamina limitans posteriori; membrana Descemeti) – błona podstawna komórek śródbłonka tworzona przez cienkie włókna kolagenowe. Jest twarda, elastyczna, stanowi barierę i mechaniczne wzmocnienie rogówki. Jej grubość wzrasta z wiekiem (3–4 µm u noworodka, 10–12 µm u osoby starszej).
• Śródbłonek rogówki – pojedyncza warstwa wielobocznych komórek ściśle połączonych ze sobą. Ma za zadnie uszczelniać rogówkę i zapobiegać wnikaniu w nią wody. Komórki tej warstwy nie mają zdolności rozmnażania, dlatego ich liczba jest ściśle określona od urodzenia i z wiekiem maleje, zmniejsza się wtedy także gęstość tych komórek. Bariera staje się nieszczelna gdy gęstość ułożenia komórek spadnie <500/mm², prowadząc wówczas do dekompensacji rogówki, pękania błony Descemeta, zmętnienia i pęcherzowatego uniesienia nabłonka (keratopathia bullosa).

Rogówka nie posiada naczyń krwionośnych, jest odżywiana za pomocą filmu łzowego a także płynu wnętrza oka poprzez śródbłonek. Podobnie zaopatrzenie w tlen i usuwanie dwutlenku węgla następuje drogą bezpośredniej wymiany z powietrzem atmosferycznym lub płynem śródgałkowym.

Czym jest owrzodzenie rogówki?

Zmiany na rogówce mają różne postaci morfologiczne. Wyróżnia się:

• Punkcikowate ubytki nabłonka (tzw. erozje nabłonka, z łac. erosiones epitheliales punctatae). Lekarz rozpoznaje takie uszkodzenie rogówki w badaniu przy użyciu lampy szczelinowej oraz barwnika fluoresceiny lub też światłem zogniskowanym. Przyczyny to: zespół suchego oka, ciała obce, źle dopasowana soczewka kontaktowa, niedomykalność powiek w czasie snu.
• Powierzchowne punkcikowe nacieki zapalne (łac. infiltrationes punctiformes epitheliales et subepitheliales). Najczęściej badalne za pomocą różu bengalskiego. Charakterystyczne dla namnażania adenowirusa w nabłonku rogówki i spojówki.
• Podnabłonkowe (zrębowe) ogniska naciekowe rogówki (łac. infiltrationes corneae). Szarawe lub szaro żółtawe zmętnienia występujące w trakcie odpowiedzi układu immunologicznego na namnażanie adenowirusa.
• Rozległy naciek zapalny zrębu rogówki (keratitis interstitialis). Często bez cech przekrwienia rzęskowego. Stan groźny – grozi trwałym zmętnieniem rogówki.
• Wrzód rogówki (łac. uleus corneae; ang. corneal ulcer). Zmiana obejmuje zrąb rogówki, występuje szare zabarwienie dna i brzegów ubytku, powstałe zagłębienie pokrywają masy martwych tkanek. Owrzodzenie na rogówce jest otoczone naciekiem zapalnym, który powoduje dalszą destrukcję rogówki. Cechą charakterystyczną jest obecność ropy w przedniej komorze oka – tzw. ropostek (hypopyon).
• Zapalenie rogówki miąższowe tarczowate (łac. keratitis disciformis sive parenehymatosa). Jest to reakcja na antygen zakażający, która nacieka centralną cześć rogówki.

Jakie są przyczyny owrzodzenia rogówki?

Najczęstsza przyczyna wrzodu na rogówce oka to zakażenie bakteryjne. Bakterie praktycznie nie mają możliwości przenikania przez nieuszkodzony nabłonek, dlatego do zakażenia dochodzi na tle innych stanów zapalnych lub urazów rogówki, np. w przebiegu zespołu suchego oka czy też wniknięcia ciała obcego. Specyficzną przyczyną jest niewłaściwe użytkowanie szkieł kontaktowych lub też używanie zakażonych leków okulistycznych, które uważa się za główny powód zakażenia pałeczką ropy błękitnej. Stany zapalne dróg łzowych mogą również zająć rogówkę.

Najczęstsze patogeny wywołujące owrzodzenie rogówki to bakterie, zwłaszcza:

• gronkowce,
• paciorkowce,
• pałeczka ropy błękitnej.

Kolejną grupą patogenów odpowiedzialnych za zapalenia rogówki to grzyby, szczególnie rodzaje:

• Aspergillus,
• Fusarium,
• Candida.

Zakażenia grzybicze rogówki są wynikiem immunosupresji, czyli obniżonej odporności lub zakażenia materiałem organicznym, np. uraz gałązką drzewa, słomą, trawą. Należy pamiętać o miękkich soczewkach kontaktowych, które niewłaściwie odkażane również stanowią rezerwuar zarodników i strzępek grzybów.

Użytkownicy miękkich soczewek kontaktowych mogą rozwinąć wrzód rogówki o podłożu zakażenia pełzakowatego spowodowanego przez Acanthamoeba. Pierwotniak ten jest obecny w powietrzu, glebie i wodzie, dlatego nie należy płukać soczewek kontaktowych przy użyciu wody wodociągowej. Należy pamiętać, że przetrwalniki tego pasożyta są w stanie przeżyć w wodzie słonej czy chlorowanej, zatem przed kąpielą w basenie albo morzu należy bezwzględnie usunąć soczewki kontaktowe.

Wrzód na rogówce może również powstać w przebiegu różnych zakażeń wirusowych.

Owrzodzenie rogówki – objawy

Objawy owrzodzenia na rogówce zależą w pewnym stopniu od patogenu odpowiedzialnego za ten stan. Objawy wspólne dla wszystkich zaburzeń przedniej części oka to:

• światłowstręt – przebywanie w dobrze oświetlonym obszarze sprawia silny dyskomfort, a także zwężenie szpary powiekowej,
• silne łzawienie,
• kurcz powiek – mimowolne, często bolesne zamknięcie zajętego oka,
• głęboki spadek ostrości wzroku, zwłaszcza nagły,
• zaczerwienienie oka,
• ból gałki ocznej.

W zapaleniu rogówki wywołanym przez bakterie należy się spodziewać:

• zagłębienia w centrum oka, które ma jeden brzeg wyższy, jest otoczone zaczerwienieniem zapalnym i wypełnione osadami,
• osadów na rogówce – szare, szarobiaławe, szarożółte masy,
• ropy na dnie oka (hypopyon, czyli ropostek) – charakterystyczna obecność mętnej treści za rogówką, a przed źrenicą, może być widoczny poziom płynu na tle źrenicy,
• przekrwienia około rąbkowego, czyli silnego zaczerwienienia ok. 0,5 cm od środka oka,
• obrzęku spojówki – obraz czerwonego oka, ból oka,
• obrzęku powiek – zauważalna zmiana grubości powiek, opuchlizna wokół zajętego oka.

Zapalenia grzybicze poza objawami wspólnymi może powodować:

• kraterowate, suche, szarobiałe owrzodzenie o uniesionych brzegach i zatartych granicach, w obrębie którego można dostrzec nitkowate twory w przypadku grzybów nitkowatych (Aspergillus, Fusarium),
• wyniosły, gęsty, biały naciek w centrum rogówki otoczony odczynem zapalnym, od którego odchodzą białe wypustki (gdy rogówkę zaatakują drożdżaki),
• nacieki satelitarne – dodatkowe, mniejsze ogniska owrzodzenia,
• poziom ropy w przedniej komorze oka.

Zakażenia rogówki pierwotniakiem Acanthamoeba rozwija się wolniej niż zakażenia bakteryjne i wirusowe. Cechą charakterystyczną jest upośledzenie widzenia i duże dolegliwości bólowe przy braku zmian w nabłonku lub przy zmianach przypominających te w zespole suchego oka. Obecne są drobne, wieloogniskowe nacieki, które rozwijają się tuż pod pierwszą warstwą komórek. Zmiany zapalne rogówki wywołane pierwotniakiem lokalizują się typowo w pobliżu nerwów i rąbka rogówki, rozchodząc się promieniście, a także w centrum tworząc szarobiałe masy bez produkcji ropy w oku.

Do czego może doprowadzić wrzód rogówki?

Owrzodzenie rogówki jest stanem bardzo niebezpiecznym dla narządu wzroku i nie wolno go lekceważyć. Nieleczone jest w stanie doprowadzić do perforacji rogówki, czyli przebicia tej struktury. Sytuację tę poprzedza najczęściej wystąpienie przezroczystej „perełki” w środku nacieku (descemetocele), czyli przepukliny błony Descemeta.

Perforacja rogówki skutkuje wypływem cieczy wodnistej z przedniej komory oka, co z kolei powoduje przylgnięcie tęczówki do rogówki, zwłaszcza do otworu po wrzodzie. To jest z kolei przyczyną wytworzenia się zrostów przednich, które, stanowiąc mechanizm obronny organizmu, pogłębiają patologię, gdyż z unaczynionej tęczówki do rogówki zaczynają przenikać naczynia krwionośne, w związku z czym rogówka mętnieje – powstaje bielmo zrośnięte z tęczówką (leukoma adherens), czyli silnie wysycona, nieprzejrzysta blizna.

Bielmo na oku to nie tylko problem kosmetyczny, utrudnia bowiem przepływ cieczy w komorze przedniej, sprzyja to zatem rozwojowi jaskry wtórnej lub ścieńczenia rogówki i w konsekwencji garbiaka (staphyloma corneae).

Ciężkim powikłaniem przerwania rogówki jest zakażenie wnętrza oka grożące utratą widzenia w zajętym narządzie, w skrajnych przypadkach kończące się enukleacją (usunięciem gałki ocznej).

Blizna po wrzodze gorówki pozostaje za każdym razem. Jeśli owrzodzenie było niewielkie, wówczas nosi ona nazwę plamki rogówkowej (macula corneae), natomiast większe stany zapalne skutkują rozwinięciem się bielma (leukoma corneae).

Jak wygląda leczenie wrzodu na rogówce?

Leczenie wrzodu rogówki zależy od patogenu, ale w każdym przypadku pojawienia się niepokojących objawów należy bezzwłocznie udać się do lekarza.

Zakażenia bakteryjne leczy się za pomocą odpowiednich antybiotyków, pobierając przed ich podaniem materiał do badania mikrobiologicznego. Stosuje się: terapię podwójną (aminoglikozyd + cefazolina/cefazydyna; miejscowo jako krople lub wstrzyknięcia podspojówkowe), ogólną antybiotykoterapię (ciprofloksacyna) lub inne antybiotyki. Dodatkowo by zapobiec powikłaniom stosuje się atropinę i glikokortykosteroidy, które pomagają opanować obrzęk i nie dopuścić do wytworzenia zrostów.

W przypadku grzybów, poza wyżej wymienioną procedurą stosuje się częste usuwanie zmian martwiczych, by lek mógł wniknąć w głąb warstw rogówki. Oczywiście na grzyby nie działa kuracja antybiotykowa i w tym wypadku w zastosowanie znajdują leki przeciwgrzybiczne, takie jak natamycyna, amfoterycyna B, ketokonazol czy flukonazol.

Jeśli przyczyną dolegliwości jest Acanthoamoeba, wówczas stosuje się kombinację zabiegu plastyki rogówki, z usunięciem zakażonego nabłonka i warstw rogówki oraz kombinację propamidyny z biguanidem poliheksamerowym lub propamidynę z neomycyną i/lub klotrimazolem. Leczenie to trwa od 6 do 12 m-cy. Występuje ryzyko nawrotów zakażenia.