Nadciśnienie oczne

Nadciśnienie oczne - techniki pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego

Badanie palpacyjne

Na orientacyjną ocenę ciśnienia wewnątrzgałkowego pozwala badanie palpacyjne. W czasie badania pacjent patrzy w dół (nie zamykając powiek), natomiast osoba badająca układa palce wskazujące na powiece górnej, a palce środkowe obu rąk opiera na czole badanego. Następnie badający wywiera palcami wskazującymi naprzemienny, delikatny ucisk na oko, badając jego napięcie. W ten sposób możliwa jest porównawcza ocena napięcia obu gałek ocznych. Badanie palpacyjne pozwala potwierdzić bądź też wykluczyć podejrzenie ostrego zamknięcia kąta przesączania (ataku ostrej jaskry), które powoduje gwałtowny wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego. Stan ten wymaga natychmiastowej pomocy okulisty, który musi podjąć interwencję farmakologiczną, a następnie chirurgiczną lub laserową.

Tonometria – co to jest?

Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego nosi nazwę tonometrii. W praktyce klinicznej do badania tonometrycznego używa się najczęściej następujących urządzeń:

• tonometru aplanacyjnego Goldmanna,
• tonometru bezkontaktowego „air puff”,
• tonometru impresyjnego Schioetza.

Tonometria aplanacyjna Goldmana

Tonometria aplanacyjna Goldmanna jest zdecydowanie najdokładniejszą metodą pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego. Zasada działania tej techniki pomiaru jest oparta na tzw. regule Imberta-Ficka.Reguła Imberta-Ficka mówi o tym, że ciśnienie panujące wewnątrz kuli jest równe sile potrzebnej do jej spłaszczenia, podzielonej przez wielkość powierzchni spłaszczenia. W tym typie urządzenia do mierzenia ciśnienia wewnątrzgałkowego powierzchnia spłaszczająca jest stała - zatem wystarczy znać siłę ucisku aby określić ciśnienie wewnątrzgałkowe. Badanie to wykonywane jest za pomocą lampy szczelinowej i polega na przyłożeniu do rogówki (przedniej, zewnętrznej części gałki ocznej) końcówki tonometru. Wcześniej dokonuje się znieczulenia rogówki oraz zabarwienia specjalnym barwnikiem – tzw. fluoresceiną powlekającego rogówkę filmu łzowego. Wyniki pomiaru nie są wiarygodne w przypadku zniekształceń powierzchni rogówki czy jej obrzęku. Algorytm, na którym opiera się obliczanie wyniku pomiaru ciśnienia tą metodą, przyjmuje arbitralnie wartość grubości rogówki centralnej (skrót - CCT) równą 520 μm. Przy CCT wyższej niż założona, wynik pomiaru tonometrycznego jest więc zawyżony, a przy niższej zaniżony.

Tonometria bezkontaktowa

Tonometria bezkontaktowa wykorzystuje podmuch powietrza do spłaszczenia powierzchni rogówki. W metodzie tej światło odbite od spłaszczonej rogówki jest rejestrowane przez fotokomórkę, która wyłącza podmuch powietrza. Wartość ciśnienia wyrażona w mm Hg jest wyliczana z czasu potrzebnego do spłaszczenia powierzchni rogówki. Wartość końcowa jest obliczana na podstawie kilku kolejnych uśrednionych komputerowo pomiarów. Badanie to nie wymaga znieczulania oka, poza tym jest bardzo szybkie. Minusem tej metody jest fakt, że gwałtowny podmuch powietrza wyzwala często odruch napinania mięśnia okrężnego oka i odruch przymykania powieki, powodując tym samym wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego wskutek ucisku na gałkę oczną. Stąd zwykle wyniki odczytów w czasie jednego „seansu” pomiarowego różnią się o kilka mm Hg. Wynika z tego wniosek, że tonometria bezkontaktowa jako metoda zbyt mało dokładna nie powinna być stosowana u osób chorych na jaskrę.

Tonometria impresyjna Schioetza

Zasada działania tonometrii impresyjnej opiera się na pomiarze stopnia wgłobienia rogówki przez znaną wartość siły. Przyrząd zwany tonometrem Schioetza ustawia się pionowo u leżącego pacjenta na znieczulonej uprzednio rogówce. Metalowy walec obciążony ciężarkiem (o masie 5,5 g) wciska się w rogówkę przez otworek w stopce tonometru. Opór rogówki na odkształcający ją ucisk zależy od ciśnienia wewnątrz gałki ocznej – stopień jej odkształcenia uwidacznia wskazówka na skali urządzenia. Przy wysokim ciśnieniu wewnątrzgałkowym nie dochodzi do odkształcenia rogówki – należy wtedy zwiększyć obciążenie (do 7,5, czy nawet 10 gram). Ciśnienie wewnątrzgałkowe w mm Hg odczytuje się ze specjalnej tabeli, uwzględniającej stopień ugięcia rogówki i użyty ciężarek. Minusem tej metody jest błąd wynikający z różnic w sztywności ścian gałki ocznej, tzn:

• osoby starsze cechują się większą sztywnością ścian gałki ocznej, co może dawać zawyżone wyniki pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego,
• pacjenci z chorobą Gravesa-Basedowa lub wysoką krótkowzrocznością cechują się bardziej elastycznymi ścianami gałki ocznej – uzyskują oni wyniki fałszywie zaniżone.

Nadciśnienie oczne - kryteria rozpoznania

Czym jest nadciśnienie oczne?

O nadciśnieniu ocznym mówimy w sytuacji, gdy:

• podczas dwóch kolejnych badań stwierdzono ciśnienie wewnątrzgałkowe przekraczające 21 mm Hg,
• nie wykryto zmian zmian jaskrowych.

Zakres normy

Średnia wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego w populacji osób zdrowych wynosi 16 mm Hg. Podwójne odchylenie standardowe od tej wartości w obu kierunkach wyznacza zakres normy, wynoszący w tym przypadku od 11 do 21 mm Hg.

Zakres normy u osób w starszym wieku

W starszym wieku średnie wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego są wyższe, zwłaszcza u kobiet. Co więcej, odchylenie standardowe jest większe niż u osób w młodszym wieku. Stąd górna granica normy u starszych kobiet może dochodzić do 24 mm Hg.

Nadciśnienie oczne a ryzyko rozwoju jaskry

Ryzyko rozwoju uszkodzenia jaskrowego wzrasta ze wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego. Chociaż u kilku (4-7 %) procent osób będących w wieku powyżej 40 lat wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego mogą być większe niż 21 mm Hg, to tylko u zaledwie 1 % osób z nadciśnieniem ocznym dochodzi w ciągu roku do rozwoju jaskry. Nie można przewidzieć u kogo w przyszłości rozwinie się jaskra. Niestety zmiany strukturalne w warstwie włókien nerwowych siatkówki i nerwu wzrokowego wyprzedzają zmiany funkcji widzenia (wykrywalne badaniem pola widzenia – syn. badaniem perymetrycznym). Może zatem upłynąć kilka lat zanim zmiany wykryje się za pomocą konwencjonalnej perymetrii.

Nadciśnienie oczne - postępowanie

Większość pacjentów z nadciśnieniem ocznym nie wymaga leczenia, tylko osoby z grupy wysokiego ryzyka powinny być poddane terapii. Należy pamiętać o zasadzie, że raz rozpoczęte leczenie kontynuuje się do końca życia i niesie ono ryzyko wystąpienia istotnych działań niepożądanych. Decyzję o podjęciu leczenia u konkretnego chorego uzależnia się od występowania u niego czynników ryzyka.

Zespół badawczy OHTS (z ang. Ocular Hypertension Treatment Study) dokonał podziału wszystkich pacjentów z nadciśnieniem ocznym na trzy grupy ryzyka rozwoju jaskry, uwzględniając przy tym następujące parametry (w bardzo dużym uproszczeniu):

• wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego,
• obecność ubytków w warstwie włókien nerwowych, zmiany wokół tarczy nerwu wzrokowego,
• grubość rogówki centralnej (skrót – CCT),
• współistnienie wysokiej krótkowzroczności,
• występowanie jaskry pierwotnie otwartego kąta u krewnych pierwszego stopnia,
• pionowy stosunek zagłębienia do tarczy nerwu wzrokowego.

Na podstawie oceny tych parametrów kwalifikujemy pacjenta do grupy niskiego, umiarkowanego bądź wysokiego ryzyka rozwoju jaskry.

Niżej opisane wskazania powinny być korygowane indywidualnie i mają charakter ogólny. Należy uwzględnić wiek pacjenta, choroby powodujące postęp neuropatii jaskrowej (nadciśnienie lub niedociśnienie tętnicze, cukrzyca, zakrzep żyły środkowej siatkówki) oraz stan ogólny chorego.

Osoby z grupy wysokiego ryzyka

Osoby takie powinny otrzymać leczenie obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe, z wyjściowym założeniem jego redukcji o 20 %. Należy pamiętać, że zmiana ciśnienia wewnątrzgałkowego jest ważniejsza niż uzyskanie jego określonego poziomu. Terapia efektywnie opóźnia lub zapobiega rozwojowi jaskry pierwotnie otwartego kąta.

Osoby z grupy umiarkowanego ryzyka

Osoby z umiarkowanym ryzykiem rozwoju jaskry powinny raz w roku wykonać badanie w kierunku jaskry z dokumentacją stanu tarczy nerwu wzrokowego oraz badaniem pola widzenia. Nie podejmuje się leczenia, aż do czasu udokumentowania uszkodzenia.

Osoby z grupy niskiego ryzyka

Kontrola u tych osób powinna mieć miejsce co 2 lata.