Jaskra pierwotnie zamkniętego kąta

Czym jest jaskra i blok źreniczny?

W celu pełnego zrozumienia problematyki związanej z jaskrą pierwotnie zamkniętego kąta, potrzebny jest krótki wstęp opisujący w zarysie użyte pojęcia.

W warunkach prawidłowych odpływ cieczy wodnistej oka zachodzi przez tzw. kąt przesączania – czyli porowatą strukturę pomiędzy rogówką a tęczówką. W przypadku jaskry, dochodzi do utrudnienia odpływu cieczy wodnistej przez kąt przesączania. Na podstawie mechanizmu utrudniającego odpływ cieczy wodnistej oka wyróżnić możemy dwie zasadnicze postacie choroby:

• jaskrę otwartego kąta – dochodzi tutaj do wzrostu oporu odpływu cieczy wodnistej oka przez kąt przesączania, czego wynikiem jest utrata równowagi pomiędzy produkcją cieczy wodnistej a jej odpływem. Efektem jest powolny wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, bez dolegliwości bólowych;
• jaskrę zamkniętego kąta – dochodzi tutaj do uniesienia nasady tęczówki, która stykając się z rogówką zamyka kąt przesączania. Efektem jest zablokowanie odpływu cieczy wodnistej (częściowe lub całkowite) ze znacznym wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego i objawami w postaci bólu oka, przekrwienia gałki ocznej oraz pogorszenia widzenia.

O bloku źrenicznym mówimy w sytuacji, kiedy istnieje zwiększony opór dla przepływu cieczy wodnistej z komory tylnej do komory przedniej oka.

Czytaj również: Rozszerzone źrenice – co oznaczają?

Pierwotne zamknięcie kąta – przyczyny i patogeneza

Pierwotne zamknięcie kąta obserwuje się w oczach cechujących się pewną predyspozycją anatomiczną, przeważnie bez innych współistniejących zmian patologicznych. Do wspomnianych czynników predysponujących możemy zaliczyć:

• małą gałkę oczną – która sprzyja przesunięciu ku przodowi tęczówki oraz soczewki,
• płytką komorę przednią – która warunkuje wąski kąt przesączania

Predyspozycja narasta wraz z wiekiem i powiększaniem się soczewki, która nie tylko zwiększa swój wymiar przednio-tylny, ale również swoją średnicę. Wzrost średnicy zmniejsza napięcie w obrębie aparatu więzadełkowego, tym samym ułatwiając przesunięcie się soczewki do przodu. Głębokość przedniej komory oka jest zależna także od średnicy rogówki, czyli przedniej zewnętrznej warstwy gałki ocznej.

Zamknięcie kąta przesączania jest rezultatem nałożenia się tęczówki obwodowej na beleczkowatą strukturę kąta tęczówkowo-rogówkowego. Sytuacja taka utrudnia lub wręcz uniemożliwia odpływ z komory przedniej cieczy wodnistej. Najczęstszą przyczyną pierwotnego zamknięcia kąta jest tzw. blok źreniczny, czyli zablokowanie przepływu cieczy wodnistej przez otwór źreniczny z komory tylnej do komory przedniej oka. Blok źreniczny może być wynikiem:

• skurczu mięśnia zwieracza źrenicy – czego efektem jest przyleganie na bardzo dużym obszarze rozciągniętej i napiętej tęczówki do soczewki. Prowadzi to do zablokowania przepływu cieczy wodnistej przez wąski otwór źreniczny. Mechanizm ten może zostać wyzwolony poprzez nadmierne zwężenie źrenicy po zastosowaniu pewnej grupy leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe – tzw. miotyków;
• częściowego rozszerzenia źrenicy – czego efektem jest przyciskanie tęczówki przez napięty mięsień rozwieracz źrenicy do wypukłej powierzchni soczewki na dużej płaszczyźnie. Stan taki uniemożliwia przepływ cieczy wodnistej w kierunku otworu źrenicznego i do kąta przesączania. Równocześnie pod wpływem wzrostu ciśnienia w tylnej komorze dochodzi do wpuklania się luźnej, obwodowej części tęczówki, która przesłania całkowicie dostęp do kąta przesączania.

Pierwotne zamknięcie kąta można w sposób dość schematyczny podzielić na różne stany, które często nakładają się na siebie i nie zawsze następują kolejno po sobie. Zostaną one scharakteryzowane poniżej.

Pierwotne zamknięcie kąta – podejrzenie zamknięcia kąta

Istota choroby

Podejrzenie zamknięcia kąta (inaczej – jaskra utajona) wiąże się z rozpoznaniem pewnej predyspozycji anatomicznej, określonej przez obraz przedniej komory oka w lampie szczelinowej. Charakteryzuje się on:

• płytką komorą z „objawem zaćmienia” przy bocznym oświetleniu,
• małą odległością tęczówki od rogówki,
• wypukłą krzywizną „przepony” soczewkowo-tęczówkowej.

W gonioskopii (czyli badaniu kąta przesączania rogówkowo-tęczówkowego) bez ucisku można dostrzec bardzo wąski kąt.

Przebieg choroby

Przebieg kliniczny bez leczenia może być różny, tzn:

• ciśnienie wewnątrzgałkowe może być prawidłowe,
• może dojść do ostrego lub podostrego zamknięcia kąta,
• może wystąpić przewlekłe zamknięcie kąta, bez podostrych lub ostrych epizodów.

Leczenie

Jeśli podejrzenie zamknięcia kąta jest stwierdzane w oku towarzyszącym atakowi ostrego zamknięcia kąta, niezbędny jest zabieg profilaktycznej obwodowej irydotomii laserowej – czyli obwodowego nacięcia tęczówki za pomocą lasera. Jeżeli podejrzenie zamknięcia kąta jest stwierdzane obustronnie, to ze względu na duże ryzyko przebycia ataku i małe ryzyko związane z procedurą zabiegową wskazana jest także irydotomia profilaktyczna. Wspomniany zabieg irydotomii laserowej jest w stanie w pełni zapobiegać ukrytym zwyżkom ciśnienia u niespełna 90 % chorych poddanych tej procedurze. Oczy z predyspozycją powinny być kontrolowane raz na dwa lata w kierunku objawów neuropatii jaskrowej.

Pierwotne zamknięcie kąta – okresowe zamknięcie kąta

Istota choroby

Okresowe zamknięcie kąta (inaczej – podostre zamknięcie kąta) może być spowodowane zamykającym się kątem przesączania, z towarzyszącym okresowym blokiem źreniczym (patrz wyżej) w oku predysponowanym.

Przebieg choroby

Nagłe zamknięcie się kąta przesączania skutkuje gwałtownym wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego. Przełamanie bloku źrenicznego następuje spontanicznie – ciśnienie wewnątrzgałkowe normalizuje się, a kąt przesączania wraca do normy. Tego typu ataki mogą być spowodowane sytuacjami, w których dochodzi do:

• fizjologicznego rozszerzenia się źrenicy – np. podczas oglądania telewizji w zaciemnionym pomieszczeniu,
• fizjologicznego spłycenia się komory przedniej oka – np. podczas czytania czy szydełkowania.

Ponadto, wystąpić mogą także dolegliwości bólowe ze strony gałki ocznej oraz głowy w okolicy czołowej. Ataki mają charakter nawracający i najczęściej ustępują po krótkim czasie – zazwyczaj po 1-2 godzinach, jako rezultat fizjologicznego zwężenia źrenicy. W czasie ataku nie dochodzi do przekrwienia gałki ocznej, a oko między atakami wygląda prawidłowo, pomimo wąskiego kąta. Przebieg kliniczny bez leczenia jest różnorodny. W niektórych przypadkach może dojść do ostrego ataku jaskry, a w innych rozwinąć się może jaskra przewlekła zamkniętego kąta (patrz dalej).

Leczenie

Leczenie polega na profilaktycznym wykonaniu laserowej irydotomii.

Pierwotne zamknięcie kąta – ostre zamknięcie kąta

Istota choroby

Ostre zamknięcie kąta (inaczej – ostry atak jaskry) jest stanem zagrażającym utracie wzroku. Dochodzi tutaj do bolesnego upośledzenia widzenia, będącego wynikiem całkowitego zamknięcia kąta przesączania.

Przebieg choroby

W typowym przebiegu występuje gwałtowne oraz postępujące jednostronne upośledzenie widzenia z towarzyszącym przekrwieniem oka i bólem okołogałkowym. W bardzo ciężkim przebiegu mogą wystąpić nudności i wymioty.

Badania dodatkowe

Podczas badania w lampie szczelinowej można stwierdzić:

• tzw. przekrwienie rzęskowe, które jest wynikiem nastrzyknięcia krwią naczyń spojówkowych oraz rzęskowych,
• płytką komorę przednią,
• przyleganie obwodowej części tęczówki do rogówki,
• obrzęk rogówki,
• przymglenie cieczy wodnistej, będące wynikiem obecności w niej komórek (widoczne dopiero po ustąpieniu obrzęku rogówki),
• nieruchomą źrenicę o średniej szerokości, bez reakcji na światło i akomodację,
• poszerzenie i wypełnienie krwią naczyń tęczówki.

Ciśnienie wewnątrzgałkowe jest bardzo znacznie podwyższone i najczęściej mieści się w zakresie 50-100 mmHg.

W gonioskopii, czyli badaniu kąta przesączania rogówkowo-tęczówkowego, można zaobserwować całkowite przyleganie tęczówki do rogówki. Badanie to należy wykonać po ustąpieniu obrzęku rogówki.

Ważne jest również zbadanie drugiego oka, w którym mogą występować cechy charakterystyczne dla jaskry utajonej (patrz wyżej). Jeśli możliwe jest wykonanie badania dna oka, to wykazuje ono przekrwienie tarczy nerwu wzrokowego oraz jej obrzęk.

Leczenie

Postępowanie terapeutyczne w przypadku ostrego zamknięcia kąta jest złożone:

• w leczeniu wstępnym (jeśli nie występują wymioty) należy podać dożylnie i doustnie acetazolamid. Ponadto stosuje się miejscowo 2% roztwór pilokarpiny, deksametazon oraz beta-bloker,
• w razie potrzeby należy wdrożyćleczenie przeciwbólowe i przeciwwymiotne,
• chory powinien przez godzinę pozostawać w pozycji leżącej,
• po godzinie należy powtórnie podać 2 % roztwór pilokarpiny,
• po następnych 30 minutach, jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe nie zostało obniżone do wartości poniżej 35 mmHg, należy włączyć doustnie 50% roztwór glicerolu z ograniczeniem przyjmowania płynów. Jeśli pacjent nie toleruje glicerolu, można zastosować dożylnie 20% mannitol.

Leczenie podstawowe ostrego zamknięcia kąta stanowi irydotomia laserowa, polegająca na wytworzeniu komunikacji pomiędzy przednia komorą oka, a tylną komorą oka. Zabieg polega na wytworzeniu otworu w obwodowej części tęczówki. Czas wykonania zabiegu jest zależny od ciężkości ataku i szybkości, z jaką ustępuje obrzęk rogówki. Jeśli atak jest ciężki, może to nastąpić dopiero po dwóch dobach. W niedługim czasie powinno się profilaktycznie wykonać zabieg w drugim oku. Jeśli leczenie za pomocą irydotomii laserowej nie jest skuteczne, konieczna może być trabekulektomia polegająca na wytworzeniu przetoki, dzięki której ciecz wodnista jest w stanie wydostawać się z przedniej komory.

Pierwotne zamknięcie kąta – zespół poatakowy

Istota choroby

Zespół poatakowy jest pojęciem, które odnosi się do stanu dna oka po przebyciu ostrego ataku jaskry zamkniętego kąta. Stan ten może wystąpić:

• w niewydolności ciała rzęskowego (produkującego fizjologicznie ciecz wodnistą),
• po samoistnym otwarciu się kąta przesączania,
• po zabiegu laserowym.

Badania dodatkowe

Podczas badania w lampie szczelinowej dostrzec można:

• pofałdowanie blaszki granicznej tylnej rogówki (tzw. błony Descemeta),
• drobne ziarenka barwnika na śródbłonku (wewnętrznej warstwie) rogówki,
• zmętnienie cieczy wodnistej wywołane obecnością w niej komórek,
• sztywną oraz szeroką źrenicą będącą wynikiem zrostów tęczówkowo-soczewkowych (tzw. zrostów tylnych) i porażenia mięśnia zwieracza źrenicy,
• małe, szarawobiałe zmętnienie torebkowe lub podtorebkowe w obrębie źrenicy spowodowane ogniskową martwicą nabłonka soczewki.

Ciśnienie wewnątrzgałkowe może być prawidłowe, podwyższone lub obniżone.

Badanie gonioskopowe, czyli badanie kąta przesączania rogówkowo-tęczówkowego, ukazuje wąski kąt przesączania – częściowo zamknięty lub otwarty. Może być widoczny barwnik na beleczkowaniu w przypadku otwartego kąta, jak również jego pasmo w miejscu poprzedniego kontaktu rogówki z tęczówką.

Badanie dna oka przy bardzo niskim ciśnieniu wewnątrzgałkowym ukazuje przekrwienie w obrębie tarczy nerwu wzrokowego oraz fałdy siatkówkowo-naczyniówkowe. Cechy zaniku niedokrwiennego mogą być obserwowane w przypadku normalnego lub podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Pierwotne zamknięcie kąta – przewlekłe zamknięcie kąta

Istota choroby

Przewlekłe zamknięcie kąta może współistnieć z uszkodzeniem jaskrowym lub występować samodzielnie. Biorąc pod uwagę patomechanizm wyróżnia się trzy typy tego stanu.

• typ 1 (pełzający) – jest efektem stopniowego oraz postępującego zamykania się kąta przesączania przez zrosty obwodowe rozprzestrzeniające się okrężnie począwszy od góry;
• typ 2 – wynika z zamknięcia kąta przesączania przez zrosty, które powstały na skutek okresowych, podostrych ataków jako rezultat bloku źreniczego;
• typ 3 (mieszany) – wynika ze współistnienia jaskry pierwotnie otwartego kąta z wąskim kątem przesączania, najczęściej po przewlekłym stosowaniu miotyków.

Badania dodatkowe

Badanie gonioskopowe, czyli badanie kąta przesączania rogówkowo-tęczówkowego, może ukazać zróżnicowane zamknięcie kąta, chociaż stałe zrosty przednie (tęczówkowo-rogówkowe) pojawiają się późno.

Leczenie

Postępowanie terapeutyczne w przypadku przewlekłego zamknięcia kąta jest zróżnicowane:

• Leczenie typu 1 na etapie wstępnym opiera się na przeprowadzeniu irydotomii laserowej, co jest konieczne do eliminacji bloku źreniczego. Pozostały wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego jest leczony farmakologicznie, a w przypadkach opornych wykonuje się trabekulektomię;
• Typ 2 dotyczy osób z wcześniej wykonaną irydotomią, zatem w razie potrzeby należy u nich zastosować leczenie zachowawcze;
• Typ 3 obejmuje chorych leczonych farmakologicznie z powodu jaskry pierwotnie otwartego kąta, stąd też należy w tych przypadkach dążyć do wykonania irydotomii laserowej.