Jaskra neowaskularna jest dość częstym typem jaskry, który powstaje w wyniku procesu tworzenia nowych naczyń w obrębie tęczówki oka. Objawami są przekrwienie i ból gałki ocznej oraz znacznego stopnia upośledzenie widzenia, spowodowane obrzękiem rogówki i wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym. Rokowanie co do zachowania widzenia jest niepomyślne.
Jaskra neowaskularna – przyczyny, objawy, leczenie
Spis treści
Jaskra neowaskularna – czym jest?
U podłoża jaskry neowaskularnej leży głębokie, przewlekłe i uogólnione niedotlenienie siatkówki. Przypuszczalnie sprzyja ono wytwarzaniu substancji zwanych czynnikami wzrostu. Substancje te promują proces ponownego unaczynienia (inaczej rewaskularyzacji) niedotlenionych obszarów. Tym samym dochodzi do inicjacji tworzenia się nowych naczyń krwionośnych (inaczej neowaskularyzacji) w obrębie:
- siatkówki – w postaci tzw. retinopatii proliferacyjnej,
- tęczówki i komory przedniej oka – ponieważ wspomniane czynniki wzrostu przedostają się do przedniego odcinka gałki ocznej.
Tworzenie się nowych naczyń w obrębie tęczówki powoduje zaburzenie odpływu cieczy wodnistej z gałki ocznej. W warunkach prawidłowych odpływ cieczy wodnistej zachodzi przez tzw. kąt przesączania – czyli porowatą strukturę pomiędzy rogówką, a tęczówką. W początkowym stadium jaskry neowaskularnej kąt przesączania jest otwarty, natomiast w dalszym rozwoju choroby obkurczanie się tkanki włóknisto-naczyniowej w tym obszarze powoduje jego zamknięcie.
Jaskra neowaskularna – przyczyny
Zakrzep żyły środkowej siatkówki
Najczęstszą przyczyną jaskry neowaskularnej jest zakrzep żyły środkowej siatkówki powodujący niedokrwienie, który odpowiada w przybliżeniu za ponad jedną trzecią przypadków tej choroby.
Odwrotnie, jaskra neowaskularna rozwija się w przybliżeniu u połowy pacjentów, u których wystąpiła niedokrwienna postać zakrzepu żyły środkowej siatkówki. Jaskra pojawia się zazwyczaj po upływie 3 miesięcy (100 dni) od powstania zakrzepu, przy czym może wystąpić w okresie od 4 tygodni do 2 lat po jego wystąpieniu.
Cukrzyca
Niewiele rzadszą przyczyną jaskry neowaskularnej jest cukrzyca, która odpowiada za niespełna jedną trzecią przypadków choroby. W sposób szczególny narażone są osoby, które cierpią na tę chorobę długotrwale (tzn. powyżej 10 lat), u których doszło do rozwoju tzw. proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej.
Inne przyczyny
Spośród pozostałych przyczyn jaskry neowaskularnej należy wymienić między innymi:
- niedrożność tętnicy szyjnej,
- guzy wewnątrzgałkowe,
- zator tętnicy środkowej siatkówki,
- przewlekłe zapalenie gałki ocznej,
- długotrwałe odwarstwienie siatkówki.
Jaskra neowaskularna – stadia choroby
Pomimo pewnego stopnia nakładania się objawów jaskrę neowaskularną można podzielić na trzy stadia:
- robeozę tęczówki (łac. rubeosis iridis),
- jaskrę wtórną otwartego kąta,
- jaskrę wtórną zamkniętego kąta spowodowaną zrostami.
Rubeoza tęczówki
Obraz kliniczny
Na brzegu źrenicy dochodzi do rozwoju pęczków nowych, drobnych naczyń krwionośnych lub czerwonych plamek. Objaw ten może zostać łatwo przeoczony. Nowe naczynia krwionośne rosną promieniście na powierzchni tęczówki w kierunku jej obwodu, tj. w kierunku kąta przesączania. Ciśnienie wewnątrzgałkowe na tym etapie może być prawidłowe, a nowe naczynia mogą zaniknąć spontanicznie lub w wyniku leczenia. W przypadku zakrzepu żyły środkowej możliwe jest tworzenie nowych naczyń w obrębie kąta przesączania, przy braku tego procesu w obrębie źrenicy.
Badania dodatkowe
Istotne znaczenie ma dokładne badanie gonioskopowe (czyli badanie kąta przesączania rogówkowo-tęczówkowego) u chorych z wysokim ryzykiem rozwoju jaskry neowaskularnej, nawet gdy nie stwierdza się zmian na brzegu źrenicznym.
Leczenie
W postępowaniu leczniczym często skuteczna okazuje się fotokoagulacja siatkówki, jeśli tylko wykonana jest odpowiednio wcześnie, powodując zanik nowo powstałych naczyń i zapobiegając rozwojowi jaskry.
Leczenie chirurgiczne siatkówki należy przeprowadzić u chorych na cukrzycę z resztkowym odwarstwieniem siatkówki.
Fotokoagulacja siatkówki – video
Zdaniem eksperta
Wprowadzenie laseroterapii do okulistyki stanowi istotny postęp w leczeniu wielu schorzeń oczu, zwłaszcza w tylnym odcinku gałki ocznej. Fotokoagulacja polega na kierowaniu wiązki laserowej na siatkówkę – powstaje wówczas ognisko niedokrwienia i zmniejsza się tym samym zapotrzebowanie pozostałej siatkówki na tlen. Naczyniowe czynniki wzrostu nie są produkowane przez niedokrwioną siatkówkę, w skutek czego nie powstają nowe patologiczne naczynia, a te już istniejące zamykają się. Ma to ogromne znaczenie w retinopatii cukrzycowej, a także innych chorobach siatkówki pochodzenia naczyniowego, przebiegających z neowaskularyzacją. Ponadto, na skutek działania lasera, na siatkówce powstaje blizna – jest to miejsce zwiększonego przylegania poszczególnych warstw siatkówki. Dlatego też fotokoagulacja wskazana jest w przypadku profilaktyki lub leczenia niektórych typów odwarstwień siatkówki. Fotokoagulacja siatkówki, w zależności od intensywności i zakresu leczenia, może powodować powstawanie pewnych naturalnych efektów ubocznych. Należą do nich: przejściowe zjawisko lśnienia, przejściowa utrata akomodacji czy fotopsje. Ponadto zniszczenie dużej części siatkówki obwodowej po fotokoagulacji, powoduje upośledzenie adaptacji do ciemności oraz zawężenie pola widzenia.
Jaskra wtórna otwartego kąta
Obraz kliniczny
Na powierzchni tęczówki (w kierunku jej podstawy) rozrastają się nowe naczynia krwionośne. Następnie dochodzi do rozrostu nowo tworzonych naczyń przez struktury anatomiczne takie jak ciało rzęskowe i ostroga twardówki, co w końcu prowadzi to do zajęcia przez nowe naczynia kąta przesączania. W tym miejscu rozgałęziają się one, tworząc błonę włóknisto-naczyniową blokująca beleczkowanie, doprowadzając do powstania jaskry wtórnej otwartego kąta.
Leczenie
Leczenie farmakologiczne jest identyczne jak w jaskrze pierwotnej otwartego kąta, trzeba natomiast unikać stosowania miotyków – czyli antagonistów receptorów cholinergicznych np. pilokarpiny i karbacholu. W celu zmniejszenia stanu zapalnego i zwiększenia komfortu pacjenta, stosuje się miejscowo atropinę oraz intensywne leczenie miejscowe steroidami.
Panfotokoagulacja siatkówki (rodzaj fotokoagulacji laserowej) powinna zostać wykonana we wszystkich przypadkach, nawet jeżeli ciśnienie wewnątrzgałkowe jest prawidłowo kontrolowane poprzez użycie środków farmakologicznych. Zabieg ten nie będzie miał jednak wpływu na włóknisty składnik błony włóknisto-naczyniowej.
Jaskra wtórna zamkniętego kąta
Obraz kliniczny
Dochodzi tutaj do kurczenia się tkanki włóknisto-naczyniowej w kącie przesączania i pociągania obwodowej części tęczówki na beleczkowanie, w sposób analogiczny do zamka błyskawicznego. Objawy chorobowe są różnorodne i obejmują:
- znacznego stopnia obniżenie ostrości wzroku,
- przekrwienie i ból gałki ocznej,
- bardzo wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe z obrzękiem rogówki.
Obserwuje się obecność komórek zapalnych w obrębie cieczy wodnistej (inaczej tyndalizację cieczy wodnistej) w wyniku przedostawania się cząsteczek białka przez ściany nowo utworzonych naczyń tęczówki. Z czasem może dojść do masywnego nowotworzenia naczyń tęczówki ze zniekształceniem źrenicy i wywinięciem warstwy barwnikowej tęczówki wskutek promienistego kurczenia się tkanki włóknisto-naczyniowej.
Badania dodatkowe
Badanie gonioskopowe (czyli badanie kąta przesączania rogówkowo-tęczówkowego) ujawnia zamknięty przez zrosty kąt przesączania.
Leczenie
Celem leczenia jest przede wszystkim zniesienie bólu. Niestety prognoza co do zachowania widzenia jest bardzo zła. Zastosowanie znajdują różne podejścia terapeutyczne.
- Leczenie farmakologiczne polega na miejscowym i ogólnym stosowaniu środków hipotensyjnych (obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe), z wyjątkiem miotyków (patrz wyżej). Miejscowe stosowanie atropiny i kortykosteroidów zmniejsza dyskomfort, odczyn zapalny oraz przekrwienie gałki ocznej, nawet jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe utrzymuje się na wysokim poziomie.
- Fotokoagulację siatkówki z użyciem lasera argonowego należy wykonać jeśli tylko jest to możliwe.
- Zabieg chirurgiczny powinien być rozważony jeśli chory widzi co najmniej ruchy ręki. Chociaż ciśnienie wewnątrzgałkowe może zostać odpowiednio obniżone dzięki leczeniu operacyjnemu, wielu chorych traci traci następnie poczucie światła lub następuje zanik gałek ocznych. Główną korzyścią wynikająca z postępowania operacyjnego jest więc usunięcie bólu. Istnieją dwie możliwości leczenia operacyjnego:
- trabekulektomia z zastosowaniem mitomycyny C,
- sztuczne zastawki filtrujące.
- Zabiegi cyklodestrukcyjne (przeztwardówkowa cyklofotokoagulacja laserem diodowym) mogą w efektywny sposób obniżyć ciśnienie wewnątrzgałkowe. Są one bardzo pomocne w likwidacji dolegliwości bólowych, zwłaszcza przy ich skojarzeniu z farmakoterapią.
- Pozagałkowe podanie alkoholu jest pomocne w zniesieniu dolegliwości bólowych, niemniej jednak może spowodować permanentne opadnięcie powieki i nie zmniejsza przekrwienia.
- Jeżeli zawiodły wszystkie wyżej wymienione metody przeprowadza się usunięcie gałki ocznej.
Bibliografia
W Wylecz.to opieramy się na EBM (Evidence Based Medicine) – medycynie opartej na faktach i wiarygodnych źródłach. Dowiedz się więcej o tym, jak dbamy o jakość naszych treści.
- Niżankowska M.H., Podstawy okulistyki: podręcznik dla lekarzy i studentów medycyny, Volumed, 2000;
- Turno-Kręcicka A., et al., Choroby oczu u dzieci: kompendium diagnostyki i terapii, Górnicki Wydaw. Medyczne, 2002;
- Neovascular Glaucoma: Current Concepts in Diagnosis and Treatment, Springer International Publishing, 2022.
Opublikowano: 24.10.2013; aktualizacja: 16.03.2015
Oceń:
4.4
Ten tekst został napisany przez Eksperta, który posiada kierunkowe wykształcenie oraz doświadczenie. Nawiązując współpracę z autorytetami w danej dziedzinie nauki serwis Wylecz.to dba o najwyższą jakość i wiarygodność informacji publikowanych w serwisie. W Wylecz.to opieramy się na EBM (Evidence Based Medicine) – medycynie opartej na faktach i wiarygodnych źródłach.
Rafał Drobot
Lekarz
Absolwent Wydziału Lekarskiego w Katowicach Śląskiego Uniwersytetu Medycznego oraz studiów podyplomowych Prawo w Ochronie Zdrowia na Uniwersytecie Śląskim. Doświadczenie zawodowe początkowo zdobywał w Oddziale Urologicznym WSZ w Koninie. Od 2017 roku związany z Oddziałem Urologii i Onkologii Urologicznej Centrum Uronefrologii MSS w Warszawie. Pracuje również w kilku poradniach urologicznych na terenie Warszawy. Członek Polskiego Towarzystwa Urologicznego oraz Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Biegle posługuje się językiem angielskim oraz francuskim.
362
Komentarze i opinie (0)