Anizokoria – przyczyny i badania przy nierównych źrenicach

Anizokoria – co to jest?

Źrenica oka jest naturalnym otworem znajdującym się w centrum tęczówki. Struktura ta odpowiada za kontrolę ilości światła wpadającego do wnętrza oka za pomocą dwóch mięśni – zwieracza i rozwieracza źrenicy. Mięsień zwieracz źrenicy unerwiony jest przez tzw. włókna przywspółczulne biegnące do oka w nerwie okoruchowym (III nerw czaszkowy), którego początek (jądro) znajduje się w pniu mózgu. Rozszerzenie źrenicy związane jest z pracą unerwionego współczulnie mięśnia rozwieracza źrenicy.

W warunkach prawidłowych źrenice obu oczu są równe, symetryczne, a ich średnica nie przekracza 3–4 mm. Zwężenie źrenicy następuje, gdy źródło światła skierowane jest wprost na nią (reakcja bezpośrednia), a także, gdy pada ono na drugie oko (reakcja pośrednia). Do zwężenia źrenic dochodzi również podczas zbliżana się obserwowanego przedmiotu do oczu.

Stan, w którym średnice obu źrenic nie są takie same nazywa się anizokorią. U około 20 proc. zdrowych ludzi występuje niewielka nierówność źrenic, czyli tzw. anizokoria fizjologiczna. W tych przypadkach różnica szerokości źrenic nie przekracza 0,6 mm i może mieć różne nasilenie w ciągu dnia. Tego typu anizokoria od urodzenia nie jest powodem do niepokoju. Anizokoria wynosząca ponad 1 mm ma zazwyczaj podłoże chorobowe. Może wynikać z miejscowego schorzenia gałki ocznej, zaburzeń włókien przywspółczulnych, defektów układu współczulnego albo procesów chorobowych szerzących się w mięśniach rozwieraczu lub zwieraczu źrenicy.

Czytaj również: Rozszerzenie źrenic – co oznacza?

Jakie są przyczyny anizokorii?

Nierówne źrenice w wielu przypadkach wiążą się z problemem stricte okulistycznym. Przy anizokorii przyczyna upatrywana jest w miejscowych schorzeniach obejmujących tęczówkę. Należą do nich:

• tępy uraz gałki ocznej, w wyniku którego dochodzi do uszkodzenia mięśnia zwieracza – anizokoria po urazie oka objawia się jako rozszerzenie źrenicy i brak reakcji na światło i nastawność;
• ostre zapalenie tęczówki – powoduje niewielkie zwężenie źrenicy z towarzyszącym światłowstrętem i zaczerwienieniem oka objętego chorobą;
• niedokrwienie tęczówki w przebiegu ostrego napadu jaskry z zamkniętym kątem lub zespołu ostrego niedokrwienia gałki ocznej – oprócz rozszerzonej, słabo reaktywnej źrenicy pacjent skarży się na silny ból oraz zaburzenia widzenia;
• zwyrodnienie zrębu tęczówki, na przykład w przebiegu kiły.

W rzadkich przypadkach asymetria źrenic może również pojawić się po zabiegu okulistycznym, np. operacji zaćmy, wskutek mechanicznego uszkodzenia mięśnia zwieracza źrenicy.

Anizokoria po urazie głowy i po operacji

Najczęstszą neurologiczną przyczyną anizokorii jest niecałkowite uszkodzenie nerwu okoruchowego. W tym przypadku stanowi, w którym jedna źrenica jest większa od drugiej zazwyczaj towarzyszy podwójne widzenie i ograniczenie ruchów gałki ocznej. Do uszkodzenia tego nerwu prowadzi wiele schorzeń, a także urazy czaszkowo-mózgowe, zwłaszcza przebiegające ze wstrząśnieniem mózgu lub utratą przytomność. U pacjentów może wystąpić zatem anizokoria po urazie głowy.

Warto wiedzieć, że u niektórych pacjentów z powodu trwałego uszkodzenia nerwu okoruchowego utrzymuje się stała anizokoria po operacji neurochirurgicznej. Rożna wielkość źrenic z brakiem reakcji na światło obserwuje się również podczas napadu drgawkowego lub bezpośrednio po nim. Przejściowa anizokoria występuje także u niektórych pacjentów podczas epizodu migrenowego bólu głowy.

Szczególną uwagę powinna przykuć anizokoria u dziecka. Przyczyny źrenic różnej wielkości u dzieci są podobne jak u osób dorosłych, jednak czynniki te są dla młodych pacjentów o wiele groźniejsze. Przy bacznej obserwacji można zaobserwować anizokorię u niemowląt. Stosunkowo często występuje anizokoria u wcześniaków.

Nierówne źrenice – kiedy jeszcze jedna źrenica jest większa od drugiej?

Jedna źrenica większa wraz z innymi symptomami może pojawić się w przebiegu udaru pnia mózgu oraz na skutek ucisku pnia mózgu przez tętniaka lub guz. Inną przyczynę anizokorii stanowią także zakażenia układu nerwowego. Trzeba mieć również świadomość, że nierówność źrenic jest jednym z wczesnych objawów świadczących o wzroście ciśnienia śródczaszkowego – stanowi to zagrożenie życia pacjenta. Stan ten może być wynikiem obecności guza lub ropnia mózgu bądź rozwinąć się na skutek urazu czaszkowo-mózgowego, podczas którego dochodzi do pęknięcia naczyń i rozwoju krwiaka nadtwardówkowego, podtwardówkowego lub śródmózgowego.

Innym schorzeniem przebiegającym z rozszerzeniem źrenicy po jednej stronie jest zespół Adiego – schorzenie dotykające zazwyczaj młode kobiety, w przebiegu którego, oprócz zaburzeń źrenicznych, występuje także brak odruchów kolanowych i skokowych. Omawiając przyczyny anizokorii należy wymienić również zespół Hornera spowodowany uszkodzeniem współczulnego unerwienia oka. Objawia się on zwężeniem źrenicy, opadnięciem powieki oraz niewielkim zapadnięciem gałki ocznej. Schorzenie rozwija się na skutek uszkodzenia szyjnego odcinka rdzenia kręgowego (guzy, urazy, jamistość rdzenia), pnia współczulnego (urazy, guz szczytu płuca, schorzenia szyjnych węzłów chłonnych) lub tętnicy szyjnej.

Różna wielkość źrenic – diagnostyka – jakie badania wykonać?

Różne źrenice wymagają diagnostyki obejmującej badanie okulistyczne oraz neurologiczne. Kluczową rolę w ustaleniu przyczyny nierówności źrenic odgrywa dokładny wywiad zebrany od pacjenta oraz jego rodziny, uwzględniający okoliczności pojawienia się symptomu, inne objawy, które towarzyszą anizokorii, choroby przewlekłe i stosowane leki. Podczas badania fizykalnego ocenia się m.in. reakcję bezpośrednią i pośrednią źrenicy na światło oraz reakcję akomodacji. Obserwuje się również obecność innych niepokojących objawów.

Kiedy źrenice są różnej wielkości, konieczne jest także badanie okulistyczne obejmujące badanie w lampie szczelinowej oraz badanie dna oka. W zależności od obecności objawów towarzyszących konieczne może być również poszerzenie diagnostyki o badania dodatkowe – obrazowe: OCT, TK lub MR głowy bądź odcinka szyjnego rdzenia kręgowego, RTG klatki piersiowej lub laboratoryjne. Trzeba wiedzieć, że w niektórych przypadkach ustalenie, dlaczego jedna źrenica jest większa, nie jest niemożliwe. Niemniej jednak każdy przypadek wymaga konsultacji ze specjalistą, by wykluczyć przyczyny nierówności źrenic zagrażające zdrowiu pacjenta.

Bibliografia:

1. Neurologia w praktyce klinicznej, Bradley, Daroffm, Fenichel, Jankovic, wyd. Czelej, 2006.
2. Okulistyka. Podstawy kliniczne, M.H. Niżankowska, wyd. PZWL, 2007.
3. Neurologia Merrita, H. Kwieciński, A. Kamińska, wyd. Elselvier Urban&Partner, 2012.