Leki w chorobie wrzodowej żołądka

Pojęcie i przyczyny choroby wrzodowej żołądka

Choroba wrzodowa żołądka (łac. ulcus ventriculi) to przewlekły wrzód trawienny – uszkodzenie błony śluzowej żołądka i głębiej położonych warstw tkanek. Powstaje na skutek zaburzenia równowagi między czynnikami obrony błony śluzowej żołądka (takimi jak bariera błony śluzowej, pokarm, prostaglandyny, wodorowęglany wydzielane w żołądku) a czynnikami agresji, wśród których wymienia się podstawowe składniki soku żołądkowego (pepsyna i kwas solny), stres, nieprawidłową dietę, używki (kawa, alkohol, tytoń), bakterie Helicobacter pylori, ale także blokery syntezy prostaglandyny z grupy NLPZ. Przewaga czynników agresji przyczynia się do wytworzenia ubytku w błonie śluzowej żołądka.

Objawy choroby wrzodowej żołądka

Choroba wrzodowa żołądka objawia się tępym, niekiedy kurczowym i piekącym bólem, najczęściej w nadbrzuszu środkowym, nasilającym się w ciągu kilkunastu do kilkudziesięciu minut po jedzeniu, a niejednokrotnie także nudnościami i przynoszącymi ulgę wymiotami po posiłku. Warto jednak pamiętać, że stopień nasilenia dolegliwości klinicznych może nie odzwierciedlać skali zmian w obrębie błony śluzowej żołądka. Szczególnie wrzody inicjowane przez NLPZ mogą nie dawać żadnych objawów.

Powikłania choroby wrzodowej żołądka

Mimo że w większości przypadków nisza wrzodowa po pewnym czasie ulega samoistnemu wygojeniu (szczególnie, gdy pacjent ureguluje tryb życia, zacznie się prawidłowo odżywiać, zmniejszy codzienny stres itd.), warto jest wspomóc i przyspieszyć ten proces odpowiednimi lekami.

Choroba wrzodowa żołądka jest bowiem nie tylko dolegliwością dokuczliwą, ale niesie za sobą ryzyku wielu, niejednokrotnie zagrażających życiu powikłań, takich jak krwotoki, perforacja wrzodu z towarzyszącym silnym bólem, wstrząsem i obroną mięśniową brzucha oraz zniekształcenia żołądka (zwężenie odźwiernika).

Żeby się z nią uporać, często nie wystarczy sama zmiana trybu życia. Niezmiernie ważne jest więc zasięgnięcie porady lekarza lub farmaceuty, który zaproponuje skuteczneleki w chorobie wrzodowej żołądka spośród produktów dostępnych zarówno na receptę, jak i OTC.

Cele terapeutyczne w leczeniu wrzodu trawiennego to nie tylko zlikwidowanie dolegliwości bólowych i przyspieszenie gojenia wrzodu, ale również zapobieganie powikłaniom i nawrotom. Jeszcze do niedawna stosowanie środków farmakologicznych nie dawało możliwości ingerencji w przebieg choroby wrzodowej. Jednak obecnie, dzięki zastosowaniu odpowiednich leków, możliwe jest całkowite wyleczenie.

Leki zmniejszające kwaśność treści żołądkowej

Inhibitory pompy protonowej (IPP) – blokery H⁺/K⁺-ATP-azy

Leki z grupy inhibitorów pompy protonowej poprzez nieodwracalne zahamowanie enzymu ATP-azy zależnego od jonu potasowego i wodorowego (obecnego w komórkach okładzinowych żołądka) umożliwiają niemal zupełne zablokowanie wydzielania kwasu solnego. Są to najpopularniejsze i najskuteczniejsze leki zmniejszające kwaśność treści żołądkowej.

Wśród dostępnych w aptekach związków z tej grupy znajdują się omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol i rabeprazol. Te pochodne benzimidazolu to proleki, które dopiero w środowisku kwaśnym panującym w kanalikach komórek okładzinowych żołądka przekształcają się w aktywne związki, dlatego tabletki dojelitowe i kapsułki pokryte są specjalną powłoką odporną na działanie kwasu żołądkowego.

Niektóre dostępne na receptę kapsułki dojelitowe (zawierające 15 lub 30 mg lansoprazolu albo 10, 20 lub 40 mg omeprazolu) oraz tabletki dojelitowe (zawierające 20 lub 40 mg pantoprazolu) znajdują się na liście leków refundowanych we wskazaniu na występowanie choroby wrzodowej i przysługuje na nie 50% poziom odpłatności. Natomiast leki z omeprazolem i pantoprazolem dostępne są w aptekach również bez recepty.

W przypadku choroby wrzodowej żołądka inhibitory pompy protonowej stosowane są w jej leczeniu, zapobieganiu nawrotom, a także w ramach terapii długoterminowej oraz w przypadku krwawiących wrzodów. Wraz z lekami przeciwbakteryjnymi wchodzą w skład skojarzonego leczenia choroby wrzodowej u osób zakażonych H. pylori.

Ten rodzaj leków w chorobie wrzodowej żołądka przyjmowany jest doustnie przed jedzeniem lub w trakcie posiłku, najczęściej w dawkach 20–40 mg (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol), 15–30 mg (lansoprazol) lub 10–20 mg (rabeprazol) raz na dobę (najczęściej rano), zwykle przez okres kilku tygodni. Podawane są w formie preparatów uwalnianych w jelicie (tabletki i kapsułki), a niektóre z nich dostępne są także w postaci dożylnej (roztwór do infuzji – pantoprazol lub pochodna omeprazolu).

IPP są ogólnie dobrze tolerowane i zwykle powodują niewiele działań niepożądanych. Wśród najczęściej wymienianych znajdują się dolegliwości żołądkowo-jelitowe (bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunki lub zaparcia i wzdęcia), rzadziej zawroty i bóle głowy, bóle stawowe, podwyższenie stężenia enzymów wątrobowych oraz wysypki na skórze i świąd. Przeciwwskazaniem do stosowania tej grupy leków są zaburzenia funkcji wątroby.

Antagoniści receptora histaminowego H₂ – blokery receptora H₂

Rola tej grupy leków w chorobie wrzodowej żołądka polega na blokowaniu konkurencyjnym receptorów histaminowych komórek okładzinowych błony śluzowej żołądka i niecałkowitym zahamowaniu wydzielania kwasu solnego. Dzięki temu mogą być one stosowane u pacjentów poddawanych intensywnemu leczeniu, aby zachować u nich kwasową barierę chroniącą żołądek przed zasiedleniem przez bakterie. W Polsce zastosowanie w terapii znajdują tabletki powlekane, tabletki musujące i roztwory do wstrzykiwań zawierające cymetydynę, ranitydynę lub famotydynę (w innych krajach stosuje się również nizatydynę). U pacjentów z chorobą wrzodową powodują szybkie złagodzenie dolegliwości bólowych i wpływają na przyspieszenie procesu gojenia się wrzodów.

Leki tej grupy charakteryzują się identyczną skutecznością kliniczną, ale nasilenie ich działania jest różne, co determinuje zróżnicowanie ich dawkowania i obserwowanych objawów niepożądanych. Są mniej skuteczne w leczeniu choroby wrzodowej od IPP, dlatego są lekami drugiego wyboru w leczeniu wrzodu trawiennego. Mogą być też stosowane w leczeniu wrzodu stresowego i w zapobieganiu wznawiania się wrzodów.

Dawka dobowa leków będących antagonistami rec. H₂ zależy od rodzaju związku (ranitydyna – 300 mg, a famotydyna – 40 mg). W terapii stosowane są najczęściej w dawkach podzielonych, a w leczeniu podtrzymującym podawane są zwykle raz dziennie – wieczorem w mniejszych dawkach.

W zależności od przyjętej substancji, pacjenci mogą uskarżać się na biegunki lub zaparcia, nudności, bóle i zawroty głowy, zaburzenia smaku, bóle mięśni i stawów, a także senność i uczucie zmęczenia, ale są to działania na ogół niegroźne. Jedynie cymetydyna nie jest polecana w procesie leczenia, ze względu na podwyższone ryzyko działań niepożądanych, takich jak zaburzenia potencji, oligospermia i ginekomastia u mężczyzn, czy mlekotok u kobiet. Nieznane są bezwzględne przeciwwskazania do stosowania leków z grupy antagonistów receptora histaminowego H₂.

Leki neutralizujące

Są to substancje, które zobojętniają lub wiążą kwas solny w żołądku. Wskazane są w szybkim leczeniu objawowym choroby wrzodowej żołądka, np. do chwili aż zaczną działać leki z grupy inhibitorów pompy protonowej. Są mniej skuteczne z terapii wrzodów od dwóch poprzednich grup leków (spowolnione działanie i konieczność niewygodnego wielokrotnego przyjmowania w ciągu doby), dlatego stosowane są tylko w tzw. samoleczeniu, w celu natychmiastowego zniesienia bólu. Efektywnymi i dobrze tolerowanymi lekami neutralizującymi są związki glinu i związki magnezu lub ich mieszanina. Stosowane są zwykle w dawkach 500 mg do 2,0 g, jednak nie więcej niż 4,0 g na dobę.

• Związki glinu (tlenek glinu, wodorotlenek glinu, fosforan glinu) – ta grupa leków w chorobie wrzodowej żołądka predysponuje do występowania zaparć, najprawdopodobniej wskutek działania ściągającego. W aptece bez recepty dostępny jest wodorotlenek glinu w formie tabletek oraz tabletek do rozgryzania i żucia oraz tlenek glinu w postaci zawiesiny doustnej.
• Dwuzasadowy węglan glinowo-sodowy = węglan dihydroksyglinowo-sodowy.

Występuje jako OTC w tabletkach do ssania i w postaci zawiesiny. Działa stosunkowo szybko i długotrwale.

• Związki magnezu (tlenek i wodorotlenek magnezu, węglan magnezu).

Działają praktycznie miejscowo i zdecydowanie silniej od związków glinu. Wodorotlenek magnezu – w postaci tabletek lub zawiesiny – neutralizuje kwas solny i częściowo go adsorbuje. Może powodować zaparcia, najprawdopodobniej na skutek wiązania kwasów żółciowych.

• Kompleksy glinowo-magnezowe (uwodniony zasadowy siarczan glinowo‑magnezowy = magaldrat, uwodniony zasadowy węglan glinowo‑magnezowy = hydrotalcid). Związki tej grupy są podstawą większości nowoczesnych preparatów neutralizujących. Niosą ze sobą mniejsze ryzyko zaburzeń wydalania kału.

Leki cholinolityczne (parasympatykolityki)

Kolejne leki w chorobie wrzodowej żołądka blokują receptory muskarynowe w wyniku czego dochodzi do zahamowania wydzielania kwasu solnego i pepsynogenu. W doraźnym likwidowaniu dolegliwości towarzyszących chorobie wrzodowej zastosowanie znajduje pirenzepina w postaci chlorowodorku (tabletki i iniekcje). Najczęściej powinna być przyjmowana przez chorego doustnie 2 razy dziennie (rano przed śniadaniem i przed snem) w dawkach po 50 mg przez okres 4 tygodni. Ze względu na małą tolerancję i wolne działanie rzadko włączana jest w proces leczenia farmakologicznego.

Leki działające ochronnie na śluzówkę żołądka

Sukralfat

Sukralfat to sól glinowa sulfonowanej sacharozy, która działa głównie miejscowo, chroniąc niszę wrzodową. Łączy się z zasadowymi białkami na powierzchni wrzodu, przez co zapobiega wnikaniu do błony śluzowej czynników agresywnych (pepsyny, kwasu solnego i kwasów żółciowych). Wzmaga również syntezę prostaglandyn hamujących wydzielanie soku żołądkowego oraz wpływa na produkcję śluzu i wodorowęglanów. Przyjęcie sukralfatu przyspiesza proces leczenia choroby wrzodowej żołądka, ale jego skuteczność jest niższa niż IPP czy antagonistów receptora histaminowego H₂.

Jest dostępny w postaci tabletek i zawiesiny doustnej (wyłącznie na receptę). Dawkowany jest 4 razy dziennie po 1,0 g do czasu wygojenia nadżerki lub przez okres 4 do 8 tygodni. Sporadycznie może powodować zaparcia, suchość w jamie ustnej i nudności. Przeciwwskazaniem do jego stosowania jest poważna niewydolność nerek.

Cytrynian potasowo-bizmutowy

Tworzy kompleksy bizmutowo-białkowe przylegające ściśle do dna nadżerki, ochraniając ją tym samym przed działaniem soku żołądkowego i przyczyniając się do jej wygojenia po zastosowaniu czterotygodniowej kuracji. Stosowany jest w zwalczaniu H. pylori w skojarzeniu z omeprazolem oraz w zapobieganiu nawrotowi wrzodów żołądka u pacjentów z wrzodami żołądka związanymi z czynnym lub przebytym zakażeniem H. pylori.

Podawany jest 4 razy dziennie zależnie od posiłków, a w trakcie jego stosowania zabrania się jednoczesnego przyjmowania leków neutralizujących i picia mleka.

Lek ten dostępny jest na receptę w postaci kapsułek. Barwi kał na czarno, a niekiedy również język i protezy dentystyczne. Jego przyjmowaniu bardzo często towarzyszy biegunka, nudności i zaburzenia smaku. Jest przeciwwskazany u kobiet w ciąży.

Selektywne leki osłaniające, choć skuteczne i stosunkowo bezpieczne, stosowane są coraz rzadziej ze względu na konieczność przyjmowania ich wielokrotnie w ciągu doby i o ściśle określonych porach, a także z uwagi na późniejsze efekty działania w porównaniu do wiodących leków wykorzystywanych w terapii choroby wrzodowej.

Pochodne prostaglandyny E

Jedyną pochodną prostaglandyny E dostępną na rynku farmaceutycznym i stosowaną w leczeniu i profilaktyce choroby wrzodowej jest mizoprostol (1 tabletka zawiera 200 mg tego związku). Działa on poprzez pobudzanie czynników osłonowych (nasila wydzielanie śluzu i wodorowęglanów), zaś w wyniku oddziaływania przez receptory typu EP₃ na komórki okładzinowe żołądka hamuje także wydzielanie kwasu solnego. Bywa podawany jednocześnie z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (najczęściej połączenie mizoprostol + diklofenak), bowiem hamuje wpływ NLPZ na wydzielanie śluzu, nie zmniejszając przy tym ich działania przeciwzapalnego.

Największa grupa pacjentów przyjmujących mizoprostol uskarża się na biegunki, a w mniejszym stopniu na towarzyszące terapii bóle brzucha, mdłości, wzdęcia, bóle głowy i odrętwienia.

Mizoprostol ma udowodnione działanie szkodliwe na płód (kategoria X), dlatego jest bezwzględnie przeciwwskazany u kobiet w ciąży i planujących zajść w ciążę z uwagi na ryzyko wystąpienia krwawień, przedwczesnych skurczów macicy i związanych z tym poronień.

Surowce roślinne a choroba wrzodowa

• Korzeń prawoślazu (Althaeae radix) – dzięki obecności śluzu działa ochronnie (powlekająco i łagodząco) na błonę śluzową żołądka. Wchodzi w skład mieszanki ziołowej stosowanej pomocniczo w chorobie wrzodowej, której napar wykazuje m.in. działanie osłaniające i przeciwzapalne na błony śluzowe przewodu pokarmowego oraz normalizujące wydzielanie soku żołądkowego.
• Korzeń lukrecji (Glycyrrhizae radix) – sproszkowany korzeń wchodzi w skład granulatu, a wyciąg z lukrecji jest składnikiem tabletek przyjmowanych pomocniczo przez pacjentów mających wrzody trawienne.
• Koszyczek rumianku (Chamomillae anthodium) – stosowany wewnętrznie w chorobie wrzodowej. Wchodzi w skład mieszanek ziołowych działających osłaniająco i przeciwzapalnie na śluzówkę żołądka.
• Nasienie kozieradki (Foenugraeci semen) – sproszkowane nasiona podawane są doustnie w chorobie wrzodowej. Wchodzi w skład preparatu, którego długotrwałe stosowanie wspomaga neutralizowanie dolegliwości choroby wrzodowej.
• Nasienie lnu (Lini semen) – ze względu na obecność śluzu macerat z nasion stosowany jest jako środek łagodzący w chorobie wrzodowej. W aptece można go nabyć samodzielnie lub w postaci mieszanek z innymi składnikami ziołowymi.
• Ziele krwawnika (Millefolii herba) – z uwagi na działanie przeciwzapalne znajduje zastosowanie w chorobie wrzodowej żołądka.

Preparaty ziołowe przeciwwskazane są do stosowania u osób uczulonych na poszczególne surowce roślinne lub inne rośliny z danej rodziny, a ich stosowanie u kobiet w ciąży i karmiących piersią z reguły nie jest zalecane i wymaga konsultacji z lekarzem.