Leki na cholesterol

Cholesterol i zaburzenia przemian lipidów

Cholesterol jest jednym z lipidów osocza, a jego metabolizm i synteza odbywa się w wątrobie. To naturalne połączenie sterydu i lipidu. Związek ten nie rozpuszcza się w wodzie, dlatego we krwi jest transportowany w postaci lipoprotein, czyli kompleksów z białkami. Cholesterol i jego estry są głównymi składnikami lipoprotein o małej gęstości (LDL – tzw. „zły cholesterol”). Stosunkowo mało cholesterolu zawierają natomiast lipoproteiny o dużej gęstości (HDL – tzw. „dobry cholesterol”). Zaburzenia przemian lipidów mają postać różnego rodzaju hiperlipoproteinemii pierwotnych (o podłożu genetycznym) i wtórnych. Wśród przyczyn rozwoju hiperlipoproteinemii wtórnych wymienia się:

• nadwagę,
• nieprawidłowe odżywianie,
• nieaktywny tryb życia,
• zażywanie pewnych lekarstw,
• występowanie niektórych chorób metabolicznych (cukrzyca, dna moczanowa, nadczynność tarczycy).

Czynnikami ryzyka są też wiek, palenie papierosów i nadużywanie alkoholu.

Wysokie stężenie cholesterolu (gł. frakcji LDL) we krwi niesie ze sobą niebezpieczeństwo rozwoju chorób serca i układu krążenia (przede wszystkim miażdżycy, choroby niedokrwiennej serca i zakrzepów), a to stwarza realne zagrożenie dla zdrowia i życia.

Leczenie hipercholesterolemii (zwiększonego stężenia cholesterolu LDL we krwi) należy rozpocząć od wprowadzenia odpowiednio zbilansowanej diety (bogatej w pełnoziarniste produkty zbożowe, warzywa, owoce i tłuszcze roślinne) oraz unormowania masy ciała. Chory musi zmienić styl życia, szczególnie powinien zwiększyć aktywność fizyczną i zrezygnować z palenia papierosów. Dopiero, gdy dieta i inne metody leczenia okażą się nieskuteczne, zaleca się wprowadzenie leków wpływających na gospodarkę lipidową, których dawkowanie lekarz dobiera indywidualnie dla każdego pacjenta.

Leki na cholesterol – statyny

Statyny (inhibitory reduktazy hydroksymetyloglutarylo-CoA) blokują enzym reduktazę HMG-CoA, który odgrywa ważną rolę w biosyntezie cholesterolu. Powodują obniżenie stężenia frakcji LDL i cholesterolu całkowitego, a także nieznaczne podwyższenie stężenia HDL.

Lowastatyna i simwastatyna stosowane są w postaci proleków, które w wątrobie ulegają przemianie do aktywnych metabolitów, natomiast pozostałe leki z tej grupy mają wyjściowo postać kwasów hydroksylowych. Wszystkie leki z tej grupy przyjmowane są doustnie. Wskazane są w leczeniu hipercholesterolemii rodzinnej heterozygotycznej i hiperlipidemii mieszanej. Na ogół są dobrze tolerowane przez pacjentów. Polecane są zwłaszcza chorym po przebytym zawale serca i po zabiegach na naczyniach wieńcowych, ale mogą być także podawane w cukrzycy insulinozależnej i zespole nerczycowym.

Statyny powinno się przyjmować wraz z wieczornym posiłkiem, w indywidualnie dobranych dawkach. Są to leki dostępne wyłącznie na receptę, w większości refundowane:

• Lowastatyna (Lovastatinum) – pierwsza poznana statyna, którą otrzymano z grzyba Aspergillus terreus. Pokarm zwiększa jej wchłanianie. Dostępne są tabletki zawierające 0,01 i 0,02 g lowastatyny;
• Simwastatyna (Simvastatinum) wchłania się lepiej, kiedy jest przyjmowana wraz z pokarmem. Występuje samodzielnie w postaci tabletek powlekanych (0,005, 0,01, 0,02, 0,04 i 0,08 g), a także w skojarzeniu z ezetymibem;
• Atorwastatyna (Atorvastatinum) dostępna jest w postaci tabletek powlekanych (0,01, 0,02, 0,04 i 0,08 g). W skojarzeniu z amlodypiną polecana w leczeniu nadciśnienia tętniczego z współistniejącym podwyższonym poziomem cholesterolu;
• Fluwastatyna (Fluvastatinum) w sprzedaży dostępne są tabletki o przedłużonym uwalnianiu z fluwastatyną w postaci soli sodowej (0,08 g) i kapsułki twarde (0,02 i 0,04 g);
• Prawastatyna (Pravastatinum) stosowana jest jako sól sodowa w tabletkach (0,01, 0,02 i 0,04 g), zaś w kapsułkach twardych występuje w skojarzeniu z fenofibratem. Pokarm zmniejsza wchłanianie tej statyny;
• Rosuwastatyna (Rosuvastatinum) to kolejny typ statyny dostępny w postacie tabletek powlekanych (0,005, 0,01, 0,02 i 0,04 g).

Działania niepożądane i przeciwwskazania do stosowania statyn

Statyny mogą powodować przejściowe zaburzenia żołądkowo-jelitowe (wzdęcia, zaparcia, biegunki, nudności, wymioty), suchość w jamie ustnej, bóle i zawroty głowy, skurcze i bóle mięśniowe, zmęczenie, bezsenność, reakcje nadwrażliwości, wysypkę i świąd, wzrost stężenia aminotransferaz, a w większych dawkach także miopatie i uszkodzenia komórek wątroby.

Tego rodzaju leków na cholesterol nie należy stosować przy współistnieniu czynnych schorzeń wątroby, w cholestazie, ciężkiej niewydolności nerek oraz po przebytych miopatiach. Przeciwwskazane są dla dzieci, a także dla kobiet w ciąży i karmiących piersią.

Inhibitory wchłaniania cholesterolu

Ezetymib (Ezetimibum) to syntetyczny lek, dostępny jedynie na receptę. Blokuje w sposób wybiórczy białko odpowiedzialne za wchłanianie cholesterolu oraz fitosteroli w jelicie. Wskazany w leczeniu pierwotnej hipercholesterolemii. Jest stosowany samodzielnie w tabletkach (0,01 g), a także w terapii skojarzonej ze statynami (addycyjny efekt obniżenia stężenia LDL). Może być podawany raz dziennie. W aptekach dostępne są również gotowe preparaty złożone ezetymibu z simwastatyną (tabletki).

Rzadko powoduje działania niepożądane, zwykle jest to odwracalne i bezobjawowe podwyższenie poziomu aminotransferaz w osoczu. Mogą pojawić się zaburzenia żołądkowo-jelitowe (bóle brzucha, biegunka).

Leki na cholesterol – żywice jonowymienne

Cholestyramina

Cholestyramina (Colestyraminum) ma wysokie powinowactwo do kwasów żółciowych i nasila ich wydalanie z kałem. W celu uzupełnienia niedoboru kwasów żółciowych są one syntezowane z cholesterolu, następuje zmniejszenie wewnątrzkomórkowego stężenia cholesterolu w wątrobie i zwiększenie wychwytu LDL, a w konsekwencji obniżenie stężenia cholesterolu we krwi. Cholestyramina tylko nieznacznie zwiększa stężenie cholesterolu HDL. Jest szczególnie wskazana w heterozygotycznej postaci hipercholesterolemii rodzinnej i w biegunkach spowodowanych gromadzeniem się zbyt dużej ilości kwasów żółciowych w jelitach.

Niestety, powoduje równoczesne zwiększenie biosyntezy VLDL (lipoproteiny składającej się głównie z triglicerydów), co stwarza konieczność dołączenia drugiego leku hipolipemicznego (np. fibratów). Może być stosowana u kobiet w ciąży i karmiących piersią, a także u dzieci (wraz z uzupełnianiem strat kwasu foliowego). W Polsce cholestyramina dostępna jest na receptę jedynie w postaci granulatu (0,74 g/g).

Kolestipol

Podobnie jak cholestyramina, kolestypol działa w jelitach poprzez wiązanie kwasów żółciowych i uniemożliwienie ich wchłania. Nie jest zarejestrowany w naszym kraju.

Działania niepożądane i przeciwwskazania do stosowania żywic jonowymiennych

Najczęściej pojawiają się wzdęcia i zaparcia lub stolce tłuszczowe i biegunka. Występują nudności, uczucie pełności i osłabienie łaknienia. Przy stosowaniu przewlekłym występują hiperwitaminozy witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K).

Żywic jonowymiennych nie należy podawać przy znacznej hipertriglicerydemii oraz w całkowitej niedrożności dróg żółciowych. Nie są też wskazane dla osób cierpiących na uporczywe zaparcia, mających żylaki odbytu lub wrzody trawienne.

Leki na cholesterol – fibraty

Do pochodnych kwasu fibrynowego zaliczamy: etofibrat, klofibrat, bezafibrat, cyprofibrat, fenofibrat, i gemfibrozyl (tylko dwa ostatnie stosowane są w Polsce). Mają one niewielki wpływ na obniżenie stężenia cholesterolu w osoczu, dlatego wskazane są raczej w leczeniu hipertriglicerydemii i hiperlipidemii mieszanej. Ich mechanizm działania jest złożony i nie został jeszcze do końca poznany. Są lekami z wyboru u chorych na cukrzycę. Zaleca się kojarzenie fibratów z żywicami jonowymiennymi. Podaje się je doustnie:

• Fenofibrat (Fenofibratum) dostępny jest na receptę w postaci kapsułek twardych (0,1, 0,2 i 0,267 g). Powinien być przyjmowany podczas posiłku lub bezpośrednio po nim, ponieważ wówczas lepiej się wchłania;
• Gemfibrozil (Gemfibrozilum) – kapsułki powlekane z gemfibrozilem (0,45 g) stosowane są również w celu unormowania stężenia lipidów w osoczu. Gemfibrozil wpływa na obniżenie stężenia cholesterolu LDL i triglicerydów, jednocześnie zwiększa poziom frakcji HDL.

Mimo, że fibraty są na ogół dobrze tolerowane, mogą wywoływać zaburzenia żołądkowo-jelitowe, a rzadziej również zmiany skórne, bezsenność, zaburzenia potencji, łysienie oraz objawy zapalenia mięśni. Ponadto zwiększają stężenie aminotransferaz, kreatyniny i mocznika.

Fibratów nie należy podawać kobietom będącym w ciąży i karmiącym piersią. Przeciwwskazane są też u osób z uszkodzeniami wątroby i nerek oraz z kamicą żółciową

Kwas nikotynowy (niacyna)

Kwas nikotynowy obniża stężenie wolnych kwasów tłuszczowych, triglicerydów i cholesterolu we krwi proporcjonalnie do zastosowanej dawki. Wyraźnie zwiększa stężenie cholesterolu HDL, dlatego też jest stosowany w hiperlipidemiach z niskim poziomem „dobrego cholesterolu”. Kwas nikotynowy szybko się wchłania po podaniu doustnym, ale musi być stosowany w wysokich dawkach dobowych (1000-2000 mg). Jest bardzo źle tolerowany przez wielu pacjentów, dlatego też niechętnie wprowadza się go do terapii. W celu zmniejszenia ryzyka występowania działań niepożądanych stosowana jest najczęściej postać o przedłużonym działaniu. W Polsce żaden z preparatów kwasu nikotynowego nie jest dostępny.

Po kwasie nikotynowym często obserwuje się:

• zaczerwienienie skóry twarzy,
• uczucie gorąca,
• spadek ciśnienia krwi,
• odczyny alergiczne,
• świąd skóry,
• dolegliwości żołądkowo-jelitowe.

Kwas nikotynowy może zaostrzyć przebieg choroby wrzodowej. Podczas przewlekłego stosowania mogą pojawić się również zaburzenia funkcji wątroby i zmniejszona tolerancja glukozy.

Niacyna przeciwwskazana jest w cukrzycy, uszkodzeniach wątroby, jaskrze oraz po niedawno przebytym zawale serca.

Środki stosowane profilaktycznie

W utrzymaniu prawidłowego poziomu cholesterolu mogą nam pomóc suplementy diety na bazie naturalnych ekstraktów roślinnych i olejów, które zawierają m.in. nienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 czy betaglukan.

Uważa się, że sterole roślinne (będące składnikami tzw. produktów funkcjonalnych) mogą skutecznie zahamować wchłanianie złego cholesterolu w jelitach i zmniejszyć jego stężenie we krwi. Sterole pochodzenia roślinnego bowiem w sposób kompetycyjny hamują białka transportujące cholesterol i blokują jego estryfikację w komórkach jelit.