Zatrucie lekami nasennymi – jak postępować?

Bezsenność i jej leczenie

Problem bezsenności dotyka coraz więcej osób. Jest to związane z szybkim tempem życia i stresem, który towarzyszy nam niemal na każdym kroku. Światowa Organizacja Zdrowia uznała bezsenność za chorobę cywilizacyjną, której skutki chory odczuwa praktycznie przez całą dobę. Ze względu na charakter tego schorzenia, jego rozpoznanie jest bardzo kłopotliwe. Ciężko bowiem jest dokonać jakichkolwiek pomiarów, które by to ułatwiły, lekarz opiera się jedynie na subiektywnej ocenie pacjenta i jego obserwacjach.

Konsekwencje braku snu odczuwalne są zarówno w sferze fizjologicznej jak i psychicznej naszego życia. Jednak wbrew pozorom to nie ilość godzin jakie przesypiamy jest decydująca, ale ich jakość. Największa regeneracja komórek mózgu jest zauważalna między 22 a 4 rano, dlatego też sen w tych godzinach jest dla nas najbardziej owocny. Warto też pamiętać, że dla organizmu bardzo ważne są pierwsze trzy godziny snu, ponieważ po tym czasie staje się on coraz płytszy i nie jest już tak efektywny. Krótkotrwałe niedobory snu wywołują rozdrażnienie, bóle głowy i ogólne zmęczenie, ale dłuższe utrzymywanie się takie stanu może prowadzić do:

• rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, w wyniku podwyższenia ciśnienia krwi,
• zwiększenia masy ciała,
• rozwoju cukrzycy.

Wszystkie skutki bezsenności i chęć odzyskania poczucia komfortu skłaniają ludzi zmagających się z tym schorzeniem do rozpoczęcia leczenia. Początkowo pacjenci próbują radzić sobie na własną rękę stosując preparaty ziołowe, dostępne bez recepty. Dopiero w momencie, kiedy ten sposób leczenia nie przynosi rezultatów konsultują się ze specjalistą, który dobiera odpowiednie leki.

Przeczytaj też: Kiedy wykonuje się płukanie żołądka?

Leki stosowane w bezsenności i objawy zatrucia nimi

Leki nasenne dostępne na receptę to najczęściej:

• pochodne benzodiazepiny,
• zopiklon,
• zolpidem,
• zaleplon,
• klometiazol.

W przypadku tych grup leków szczególnie łatwo może dochodzić do zatruć, ponieważ pacjenci oczekując natychmiastowego działania często zwiększają dawkę zalecaną przez lekarza dla wzmocnienia efektu, a tym samy zbliżają się niejednokrotnie do dawek śmiertelnych. Dawki te w przypadku leków psychotropowych są zazwyczaj dość niskie w porównaniu na przykład do powszechnie dostępnego paracetamolu, i osiągają wartości jednego lub dwóch gramów dla barbituranów.

Oczywiste jest, że objawy zatrucia ostrego lekami, będą zależały w dużej mierze od kwestii osobniczych. Inaczej lek będzie metabolizowany u osoby młodej bez chorób towarzyszących a inaczej w przypadku osób, u których stwierdzono występowanie innych schorzeń. Równie duże znaczenie może mieć:

• wiek chorego,
• jego płeć,
• dieta,
• uwarunkowania genetyczne.

Dlatego tak ważne jest ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarza co do ilości przyjmowanych tabletek i pory, ale i czasu trwania takiej kuracji. Ostatni z czynników jest szczególnie istotny, gdy zażywane preparaty cechuje potencjał uzależniający, wówczas po zaprzestaniu przyjmowania leków może dojść do rozwoju nasilonych objawów abstynencyjnych. W przypadku tych leków ze względu na sposób ich działania i z obawy przed ewentualnymi działaniami niepożądanymi, ważne jest także, aby proces ich odstawiania przebiegał pod kontrolą lekarza, który stopniowo będzie zmniejszał dawki.

Zobacz też: Gorzki posmak w ustach – przyczyny

Pochodne benzodiazepin – działanie

Pochodne benzodiazepin zostały wprowadzone do lecznictwa w latach 60-tych XX wieku i miały stanowić alternatywę dla, dość toksycznych i wykazujących duży potencjał uzależniający, pochodnych barbituranów. Zarówno lekarze jak i pacjenci bardzo chwalą sobie tę grupę leków ze względu na bardzo szybko osiągane efekty, szczególnie na początku ich stosowania, a objawy niepożądane towarzyszące kuracji są zazwyczaj dobrze tolerowane.

Substancje będące pochodnymi benzodiazepin różnią się czasem działania, wyróżniamy krótko, średnio i długo działające. Największe ryzyko rozwoju tolerancji i uzależnienia grozi podczas przyjmowania preparatów wykazujących długi czas działania. Warto też wspomnieć, że w pierwszej kolejności rozwija się tolerancja na działanie uspokajające, natomiast na działanie nasenne rozwój ten następuje najwonniej. Ich działanie farmakologiczne obejmuje:

• działanie przeciwlękowe (anksjolityczne),
• nasenne (oprócz ułatwiania zasypiania, również pogłębiają sen),
• uspokajające,
• przeciwdrgawkowe.

Mechanizm ich działania opiera się na wiązaniu z kompleksem receptorowym GABA/BZD. W wyniku związania się benzodiazepin z tym receptorem dochodzi do zwiększenia hamującego działania kwasu γ-aminomasłowego (GABA) na pozostałe układy przekaźnikowe w organizmie. Procesy te prowadzą do zmniejszenia pobudliwości neuronów i zahamowania przewodzenia impulsów w obrębie odpowiednich struktur mózgu, co skutkuje działaniem nasennym i uspokajającym tych leków.

Zatrucie benzodiazepinami

Jest to grupa leków uznawana za stosunkowo mało toksyczne, a przypadki śmiertelnego zatrucia tymi preparatami odnotowywano, gdy łączono je w dużych dawkach z innymi lekami. Leki nasenne z grupy benzodiazepin i alkohol etylowy wykazują synergizm działania (spożycie ich razem potęguje działanie). Podobne sumowanie efektów obserwuje się również po łącznym zażyciu innych leków nasennych lub neuroleptyków.

Przyjęto, że:

• dawki toksyczne wahają się od 0,5 do 1,5 grama,
• śmiertelne od 7 do nawet 35 gram.

W wyniku przedawkowania pochodnych benzodiazepin charakterystyczne jest wystąpienie:

• zaburzeń równowagi,
• zaburzeń mowy i widzenia,
• senność,
• znużenie.

Zdarzają się przypadki:

• omamów,
• pobudzenia psychoruchowego,
• drgawek.

Może dojść do rozwoju hipotermii i depresji ośrodkowego układu nerwowego. W bardzo ciężkich zatruciach występuje śpiączka z towarzyszącym jej obniżeniem ciśnienia krwi. Jednak rzadko przedawkowanie samych benzodiazepin prowadzi do zgonu, dużo poważniejsze w skutkach są zatrucia mieszane, w których benzodiazepiny były przyjmowane łącznie z etanolem lub innymi lekami, które działają depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy.

Zatrucie benzodiazepinami u dzieci

Niewskazane jest przyjmowanie tych produktów leczniczych przez kobiety karmiące i w ciąży, ponieważ leki tej grupy łatwo przenikają na mleko matki, mają też zdolność przenikania bariery łożyska, co przyczynia się do ich kumulowania z tkankach płodu. Jeśli jednak matka była leczona w czasie ciąży benzodiazepinami u dziecka może wystąpić zespół odstawienny, który charakteryzują:

• wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu,
• drżenie,
• wzmożone odruchy ssania,
• biegunka i wymioty,
• wzmożone napięcie mięśniowe.

Drugim znanym zespołem występującym u niemowląt, które były narażone na ekspozycje na benzodiazepiny w czasie ciąży lub karmienia to tzw. floppy infant syndrome (syndrom wiotkiego dziecka), jego objawami są:

• hipotonia,
• senność,
• hipotermia,
• depresja oddychania,
• zmniejszona pobudliwość,
• utrudnione ssanie.

Mogą one utrzymywać się od kilku godzin do nawet kilku miesięcy po porodzie. Ogólnie mówi się, że szczególnie wrażliwe na leki działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy są dzieci i osoby starsze. Gdy dojdzie do zatrucia benzodiazepinami można zastosować specyficzną odtrutkę – flumazenil. Działa on przez wypieranie z połączenia lek-receptor benzodiazepin, tym samym pozostawiając wolne miejsce aktywne receptora. Jego stosowanie jest bezpieczne i przede wszystkim skuteczne. W czasie kilku do kilkunastu minut po dożylnym podaniu może spowodować wybudzenie pacjenta po zatruciu samymi benzodiazepinami. Gdy do zatrucia doszło w wyniku spożycia mieszaniny z innymi lekami lub połączenia z etanolem, również jest skuteczny, jednak efekty obserwuje się nieco później. Jego kliniczna skuteczność wynosi od 1 do 1,5 godziny.

Zatrucie innymi lekami nasennymi

Zolpidem

Kolejną dużą grupą są niebenzodiazepinowe leki nasenne (tzw. Z-drugs), do których zalicza się zolpidem, zopiklon i zaleplon. Mają zmniejszoną w stosunku do pochodnych benzodiazepinowych ilość działań niepożądanych i poprzez działanie tylko na jedną podjednostkę receptora GABA, cechują się zmniejszonym potencjałem uzależniającym. Najczęściej stosowanym lekiem z tej grupy jest zolpidem (pochodna imidazopirydyny), charakteryzuje go działanie:

• uspokajająco-nasenne,
• bardzo słabe przeciwdrgawkowe,
• relaksujące mięśnie.

Jest dobrze wchłaniany z przewodu pokarmowego po podaniu doustnym, a metabolizowany jest głównie w wątrobie.

• Za toksyczne uznaje się stężenie w osoczu powyżej 0,2μg/ml,
• za niebezpieczne dla zdrowia i życia powyżej 0,5μg/ml.

Przyjęcie dawki rzędu 1mg/kg mc. skutkuje pojawieniem się pierwszy objawów zatrucia, a ciężkie zatrucie opisuje się po spożyciu 5mg/kg mc.

Zolpidem

Zatrucie po przyjęciu zolpidemu manifestuje się obniżeniem napięcia mięśniowego, zwężeniem źrenic, podwójnym widzeniem, drżeniem mięśniowym, wymiotami i bólami brzucha. Natomiast ze strony ośrodkowego układu nerwowego można zaobserwować: senność i bóle głowy, zaburzenia koordynacji, równowagi i mowy, splątanie, niepamięć, a nawet śpiączka. Wykazuje depresyjne działanie na ośrodek oddychania. Łączenie go z lekami działającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy powoduje to działanie. Leki i substancje, z którymi nie powinno się łączyć zolpidemu to:

• barbiturany,
• pochodne fenotiazyny,
• inhibitory monoaminooksydazy,
• alkohol etylowy,
• narkotyki.

Zopiklon

Obok zolpidemu w tej grupie znajduje się jeszcze zopiklon (pochodna cyklopirolonu), który działa nasennie, uspokajająco, ale także anksjolitycznie i przeciwdrgawkowo. W czasie stosowania może rozwinąć się uzależnienie, a nagłe odstawienie może wywołać bezsenność z odbicia lub zespół abstynencyjny. Ze względu na ryzyko wystąpienia tolerancji niewskazane jest jego długotrwałe przyjmowanie. Działanie depresyjne leków nasennych i uspokajających, psychotropowych i zmniejszających napięcie mięśniowe może ulegać nasileniu podczas jednoczesnego stosowania z ich z zopiklonem. Podobnie jak w przypadku zolpidemu niewskazane jest spożywanie alkoholu etylowego podczas kuracji tym lekiem. Jednocześnie może on spowalniać wchłanianie karbamazepiny (warto monitorować wówczas stężenie karbamazepiny we krwi). Ostre zatrucie zopiklonem objawia się bardzo podobnie jak zatrucie zolpidemem, a więc ze strony ośrodkowego układu nerwowego:

• senność,
• bóle głowy,
• zaburzenia równowagi i mowy,
• splątanie i niepamięć,
• ostatecznie nawet śpiączka.

Różnice są natomiast w objawach ogólnych. Po zatruciu zopiklonem może wystąpić charakterystyczna dla tego leku suchość w ustach, a także metaliczny, gorzki posmak. Mimo różnic w budowie odtrutką podobnie jak przy benzodiazepinach jest flumazenil.

Zaleplon

Jako niebenzodiazepinowy lek działający nasennie stosuje się jeszcze zaleplon (pochodna pirazolopirimidyny). Charakteryzuje się on co prawda około 5 razy słabszym działaniem, jednak w przejściowych zaburzeniach snu doskonale się sprawdza. Z racji tego, że tak jak zolpidem jest wybiórczym agonistą receptora BZD, objawy zatrucia są w obu przypadkach takie same.

Klometiazol

Jako ostatni do leków działających nasennie zaliczany jest klometiazol (pochodna tiazolu), który charakteryzuje się krótkim, ale silnym działanie nasennym. Zalecany jest w stanach niepokoju, pobudzenia i splątania, a przede wszystkim w zaburzeniach snu u osób starszych. Podobnie jak podczas stosowania poprzednio omawianych leków, tak też w tym przypadku może dojść do rozwoju tolerancji i uzależnienia. Połączenie klometiazolu z etanolem potencjalnie może spowodować śmierć pacjenta. Mechanizm jego działania polega na bezpośrednim wpływie na kanały chlorkowe bez łączenia się z receptorami GABA. Zatrucie klometiazolem charakteryzują objawy podobne do tych występujących po przedawkowaniu barbituranów, a są to:

• depresja oddychania,
• spadek ciśnienia,
• hipotermia,
• głęboka śpiączka.

Do charakterystycznych objawów zalicza się wzmożone wydzielanie śliny i zwężenie źrenic. Dawka 10g klometiazolu w połączeniu z etanolem może okazać się śmiertelna.