Zatrucie glikozydami naparstnicy - objawy i leczenie

Glikozydy naparstnicy - charakterystyka

Glikozydy naparstnicy zaliczane są do glikozydów nasercowych, a pozyskuje się je z naparstnicy purpurowej (Digitalis purpurea) oraz wełnistej (Digitalis lanata). Największe znaczenie terapeutyczne wykazuje digoksyna i metylodigoksyna, chociaż istotne działanie nasercowe ma także β-acetylodigoksyna oraz digitoksyna. Przypisuje się im podobną charakterystykę farmakodynamiczną, różnią się jednak pod względem kinetyki działania (inny stopień resorpcji, okres półtrwania w osoczu, szybkość i czas działania, główna droga wydalania oraz różne ryzyko kumulacji).

Glikozydy naparstnicy wykorzystywane są głównie w leczeniu stanów przewlekłej, zastoinowej niewydolności mięśnia sercowego, ale nie stanowią tu leków pierwszego wyboru i nie podaje się ich raczej w monoterapii. Wskazane są również w leczeniu niemiarowości nadkomorowych – tachykardii i tachyarytmii oraz trzepotania i migotania przedsionków. Działają głównie inotropowo dodatnio (wprost proporcjonalnie do zastosowanej dawki zwiększają siłę skurczu przedsionków i komór serca), a także tonotropowo dodatnio (nasilają napięcie włókien sercowych w fazie skurczu), batmotropowo dodatnio (obniżają próg pobudliwości komórek mięśnia sercowego) oraz chronotropowo ujemnie (zmniejszają częstość skurczów serca) i dromotropowo ujemnie (hamują przewodzenie bodźców w układzie przewodzącym).

Glikozydy nasercowe są jednymi z najbardziej toksycznych leków. Wymagają niezwykle wysokiej ostrożności stosowania oraz indywidualnego dostosowania dawkowania, ponieważ mają bardzo mały współczynnik bezpieczeństwa – istnieje minimalna granica między dawką leczniczą a dawką toksyczną tych leków. Już po 1,5-3 krotnym przekroczeniu dawki terapeutycznej glikozydów naparstnicy, mogą wystąpić objawy zatrucia, często zagrażające życiu pacjenta. Dawka śmiertelna, dla osoby dorosłej, wysuszonych liści naparstnicy purpurowej wynosi 2-3 gram. Obecnie jednak, z uwagi na ograniczone wskazania do zastosowania glikozydów naparstnicy w kardiologii, rzadko spotyka się przypadki zatrucia tymi lekami.

Glikozydy naparstnicy stosowane w lecznictwie

Obecnie w farmakoterapii wykorzystywane są wyłącznie najbardziej stabilne farmakokinetycznie glikozydy kardenolidowe naparstnicy wełnistej (działają nawet czterokrotnie silniej niż te pozyskiwane z liści naparstnicy purpurowej), czyli digoksyna i beta‑metylodigoksyna. Są one znacznie bezpieczniejsze dla pacjentów od silnie kumulującej się w organizmie digitoksyny, ulegają szybszemu wchłanianiu i wydalaniu z organizmu. Wykazują bezpośrednie działanie nasercowe poprzez wpływ na siłę, szybkość i częstotliwość skurczów kardiomiocytów oraz zwiększenie pojemności wyrzutowej serca. Dawkowanie tych leków musi być ściśle określone przez lekarza. Pacjent przyjmuje je zwykle raz dziennie przez kilka dni (początkowo dawki uśrednione) albo w dwóch dawkach podzielonych (głównie w leczeniu podtrzymującym). Przy niewydolności nerek lub wątroby dawkowanie powinno być odpowiednio zmniejszone.

Digoksyna (Digoxinum)

Digoksyna jest najczęściej stosowanym w farmakoterapii glikozydem nasercowym. Działa szybko i krótkotrwale. Należy do farmakopealnego wykazu A – substancji bardzo silnie działających.

Postać farmaceutyczna:Rp – tabletki (0,1 i 0,25 mg), roztwór do wstrzyknięć (0,25 mg/ml).

Metylodigoksyna (Metylodigoxinum)

Metylodigoksyna wykazuje podobne działanie farmakologiczne do digoksyny (jest jej metylową pochodną), ale lepiej się wchłania po podaniu doustnym (większa biodostępność z tabletek), ze względu na wyższą rozpuszczalność w tłuszczach.

Postać farmaceutyczna:Rp – tabletki (0,1 mg), roztwór do wstrzyknięć (0,2 mg/2 ml).

Glikozydy naparstnicy - toksyczne działanie

Glikozydy nasercowe działają wskutek wiązania się z Na⁺/K⁺–ATPazą, przez co powodują jej częściowe zablokowanie, a to z kolei wpływa na przepływ jonów sodu i potasu przez błony komórkowe oraz wzrost stężenia jonów wapnia wykorzystywanego w fazie skurczu serca. Jednakże za bardzo nasilone hamowanie działania pompy sodowo-potasowej powoduje zbyt duży spadek stężenia jonów K⁺ w przestrzeni wewnątrzkomórkowej i nadmierne nagromadzenie jonów Ca²⁺ w wewnątrz komórek sercowych, co skutkuje pojawieniem się potencjałów następczych prowadzących do występowania dodatkowych skurczów serca. Objawy żołądkowo-jelitowe charakterystyczne dla przedawkowania wydają się być zaś związane z pobudzeniem układu parasympatycznego.

Zatrucie glikozydami naparstnicy - przyczyny

Zatrucie glikozydami naparstnicy, choć aktualnie występuje stosunkowo rzadko, może byc spowodowane zastosowaniem zbyt dużych dawek tych leków przez pacjenta (tzw. „przenaparstnicowanie”), bądź też w wyniku niewłaściwego postępowania lekarza w prowadzonym leczeniu chorób serca. Podwyższone niebezpieczeństwo ich rozwoju występuje szczególnie przy hipokaliemii, hiperkalcemii oraz w niedoczynności tarczycy, nawet wtedy, gdy stężenie leku we krwi jest prawidłowe (na poziomie terapeutycznym).

Ryzyko toksycznego działania preparatów naparstnicy wzrasta również podczas jednoczesnego stosowania środków powodujących hipokaliemię (takich jak: kortykosteroidy, amfoterycyna B, lit, niektóre leki moczopędne lub przeczyszczające oraz preparaty z korzenia lukrecji), bądź też preparatów wapnia, chinidyny i nifedypiny, a ponadto przy długotrwałej kuracji glikokortykosteroidami.

Zatrucie glikozydami naparstnicy - objawy

Przy zatruciu glikozydami naparstnicy następuje nasilenie ich działań niepożądanych. Pierwszymi, stosunkowo łagodnymi (i szybko przemijającymi po natychmiastowym odstawieniu leku) objawami intoksykacji są:

• zaburzenia żołądkowo-jelitowe, a więc:
  • nudności i wymioty,
  • zahamowanie łaknienia
  • bóle brzucha,
  • biegunka;
• zaburzenia układu nerwowego:
  • bóle i zawroty głowy,
  • stan oszołomienia i splątania,
  • uczucie rozbicia,
  • depresja,
  • zmęczenie i senność,
  • stany majaczeniowe,
  • halucynacje,
  • drgawki,
  • omdlenia i zasłabnięcia;
• reakcje alergiczne (trombocytopenia, rumień czy zespół toczniopodobny).

Długotrwałe stosowanie glikozydów naparstnicy stwarza, ponadto, ryzyko rozwoju ginekomastii (występuje rzadko), a ich przedawkowanie może spowodować też zaburzenia widzenia (zamazane lub podwójne widzenie, mroczki przed oczami, a nawet ślepotę) oraz bardzo charakterystyczne zaburzenie percepcji kolorów (widzenie na żółto).

Glikozydy naparstnicy często ujawniają utajone zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego i zatokowo-przedsionkowego lub powodują nasilenie stopnia niemiarowości pracy serca. W ciężkich przypadkach zatrucia dochodzi do wystąpienia najbardziej niebezpiecznych objawów kardiotoksycznych:

• znacznego rzadkoskurczu,
• rytmu bliźniaczego serca,
• zmiennego lub całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego,
• tachyarytmii komorowych - wysoce groźnych dla życia, choć stosunkowo rzadkich.

Zatrucie glikozydami nasercowymi - postępowanie

Objawy zatrucia glikozydami naparstnicy mogą rozwinąć się w ciągu 48 godzin, a nawet dopiero po upływie kilku dni od ich przyjęcia. W intoksykacji tymi lekami istotne jest zwłaszcza wczesne rozpoznanie zagrożenia, a także wdrożenie odpowiedniego postępowania objawowego. Przy oznakach lekkiego zatrucia należy niezwłocznie odstawić glikozydy naparstnicy, zaś pacjenta poddać obserwacji i ścisłemu monitorowaniu EKG na oddziale intensywnej terapii.

W ciężkiej intoksykacji konieczne jest zaś wdrożenie odpowiedniego leczenia, dekontaminacji przewodu pokarmowego polegającej na płukaniu żołądka oraz podaniu środków zapobiegających wchłanianiu tych leków i przerywających ich krążenie wątrobowo-jelitowe (węgla aktywnego lub cholestyraminy). Stosuje się wówczas również wyjątkową odtrutkę – sproszkowaną surowicę owczą, zawierającą swoiste fragmenty Fab przeciwciała przeciw glikozydom naparstnicy, którą, przed podaniem w postaci wlewu dożylnego, rozpuszcza się w izotonicznym roztworze chlorku sodu.

W zatruciu digitoksyną możliwe jest również przeprowadzenie zabiegu filtracji krwi, czyli hemoperfuzji. Atropina (dożylnie) wskazana jest w celu kontroli bradykardii lub przy występowaniu bloków sercowych pierwszego i drugiego stopnia, a gdy lek ten okaże się nieskuteczny, konieczne może okazać się czasowe zastosowanie stymulatora (wszczepienie rozrusznika serca, kardiowersja elektryczna, to postępowanie, które jest jednak stosunkowo rzadko preferowane).

Natomiast przy tachykardii należy zastosować kontrolowany wlew dożylny jonów potasu. Podanie pozajelitowe bądź doustne tych jonów, możliwe jest wyłącznie u osób z hipokaliemia lub normokaliemią. Komorowe zaburzenia rytmu serca (również całkowity blok serca) leczone są zaś środkami antyarytmicznymi (lidokainą, fenytoiną albo β‑adrenolitykami). W sytuacji, gdy opanowanie tachyarytmii ponaparstnicowej wymaga zastosowania leków przeciwarytmicznych, za lek z wyboru uważana jest jednak dwufenylhydantoina.

Glikozydy naparstnicy - przeciwwskazania

Glikozydy naparstnicy są całkowicie przeciwwskazane w:

• rzadkoskurczu,
• bloku przedsionkowo komorowym drugiego i trzeciego stopnia,
• zespole Wolffa-Parkinsona-White'a,
• komorowych zaburzeniach rytmu serca,
• kardiomiopatii przerostowej.

Ponadto, powinny być szczególnie ostrożnie stosowane u pacjentów z zespołem chorego węzła zatokowo-przedsionkowego, tętniakiem aorty piersiowej, zespołem zatoki tętnicy szyjnej,nadciśnieniem tętniczym, ciężką niewydolnością oddechową lub zaawansowaną niewydolnością nerek.

Przeciwwskazaniem jest też świeży zawał serca oraz ostra faza zapalenia mięśnia sercowego.

Glikozydów naparstnicy nie należy podawać również pacjentom uczulonym na te leki oraz mającym zaburzenia elektrolitowe (niedobór potasu lub stan podwyższonego poziomu wapnia).

Digoksyna i metylodigoksyna mogą przenikać przez łożysko oraz do pokarmu kobiecego, dlatego nie zaleca się ich stosowania u kobiet w ciąży (kategoria C), a także w okresie karmienia piersią.