Sterydy a astma

Astma - przyczyny i objawy

Astma to przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych, przebiegająca z nadreaktywnością drzewa oskrzelowego i zmiennym zwężeniem dróg oddechowych. Mediatory stanu zapalnego powodują nasilone wydzielanie ciągnącego się śluzu, skurcz mięśniówki i obrzęk ścian oskrzeli oraz uszkodzenie nabłonka oskrzelowego. Rozwojowi astmy oskrzelowej sprzyjają uwarunkowania genetyczne (głównie atopia) oraz czynniki zewnętrzne (ekspozycja na alergeny wziewne i pokarmowe oraz substancje drażniące, np. zanieczyszczenia powietrza, dym tytoniowy; niektóre leki przeciwbólowe i przeciwzapalne czy β‑adrenolityczne; zakażenia wirusowe; czynniki fizyczne – zimne powietrze czy wysiłek; czynniki psychiczne albo hormonalne). Rozróżniamy astmę:

• alergiczną egzogenną,
• atopową, która występuje głównie u dzieci,
• astmę endogenną (np. infekcyjną czy polekową, przy czym najczęściej mamy do czynienia z formą mieszaną dwóch albo więcej postaci).

Astma klasyfikowana jest w czterostopniowej skali. Zależnie od stopnia nasilenia oraz częstotliwości występowania dolegliwości, można mieć do czynienia z astmą:

• epizodyczną,
• przewlekłą lekką,
• przewlekłą średnio ciężką,
• przewlekłą ciężką.

Wśród nawracających objawów astmy należy wymienić:

• napady duszności (głównie nocnych i porannych),
• uczucie ucisku w klatce piersiowej,
• świszczący i furczący oddech,
• kaszel,
• wzmożone odkrztuszanie gęstej i lepkiej przezroczystej wydzieliny.

Leczenie astmy

Leczenie astmy ukierunkowane jest na poprawę jakości życia chorego i utrzymanie normalnej tolerancji na wysiłek fizyczny poprzez kontrolowanie objawów, minimalizację ryzyka zaostrzeń choroby oraz usprawnienie wydolności układu oddechowego. Można stosować leczenie przyczynowe, polegające na unikaniu czynników wyzwalających napady astmy, podejmowaniu działań zmniejszających nadreaktywność oskrzeli oraz przeprowadzaniu odczulania (szczepionki z antygenami), a także wdrażać leczenie objawowe, które ma na celu wyeliminowanie lub ograniczenie skutków reakcji alergicznej (stanu zapalnego, nadmiernej reaktywności i skurczu oskrzeli).

Do terapii wprowadza się leki przeciwastmatyczne – rozkurczające mięśnie gładkie oskrzeli (β-adrenomimetyki, leki cholinolityczne, metyloksantyny) oraz zapobiegające reakcji alergicznej i hamujące alergiczne zapalenie. Stosuje się leki hamujące uwalnianie mediatorów (kwas kromoglikanowy i nedokromil) i leki przeciwleukotrienowe (np. zafrilukast, montelukast). Jednak spośród leków przeciwzapalnych, największe znaczenie w farmakoterapii astmy mają glikokortykosteroidy, które podawane są głównie w formie inhalacji, ponieważ pozwala to uniknąć wielu niepożądanych działań systemowych. Należy pamiętać, że nieodpowiednie lub niewystarczające leczenie przewlekłego stanu zapalnego w przebiegu astmy może prowadzić do nieodwracalnych zmian w budowie i funkcjonowaniu dróg oddechowych.

Glikokortykosteroidy stosowane w leczeniu astmy

Glikokortykosteroidy, spośród wszystkich stosowanych leków przeciwastmatycznych, mają najsilniejsze działanie ograniczające rozwój stanu zapalnego w obrębie drzewa oskrzelowego. Po ich przyjęciu przez pacjenta, następuje zmniejszenie wydzielania śluzu, usprawnienie oczyszczania rzęskowego, ograniczenie podrażnienia i obrzęku śluzówki oraz zmniejszenie uszkodzenia, a nawet odbudowa nabłonka oskrzeli. Niezależnie od drogi podania, glikokortykosteroidy hamują późną fazę reakcji alergicznej i nadreaktywność oskrzeli.

Glikokortykosteroidy podawane do drzewa oskrzelowego

Postacie wziewne są najbardziej preferowaną formą dla stosowania glikokortykosteroidów w leczeniu wszystkich postaci astmy, oprócz stanów epizodycznych. Umożliwiają dotarcie leków bezpośrednio do miejsca zapalnego i uzyskanie ich odpowiedniego stężenia, a jednocześnie pozwalają uniknąć wielu niepożądanych działań ogólnoustrojowych. W postaci wziewnej najczęściej podaje się: budezonid, dipropioninan beklometazonu, cyklezonid, propionian flutikazonu i furoinian mometazonu. Są to leki bezpieczne (polecane często nawet kobietom w ciąży), stosowane z wyboru w długoterminowej farmakoterapii astmy (od łagodnej do ciężkiej przewlekłej astmy oskrzelowej), ponieważ efekt ich działania ujawnia się dopiero po kilku dniach. W astmie łagodnej u dzieci steroidy mogą być podawane wyłącznie w okresach krótkotrwałych zaostrzeń choroby. Skuteczność terapeutyczna sterydów wziewnych zależy oczywiście od ilości przyjętej (połkniętej) dawki, na co w dużym stopniu mają wpływ umiejętności prawidłowej obsługi inhalatorów przez chorego oraz regularne przeprowadzanie inhalacji z użyciem tych urządzeń.

Budezonid (Budesonidum)

W lecznictwie wykorzystuje się racemat tego związku. Maksymalne stężenie budezonidu we krwi obserwowane jest już godzinę po inhalacji, a działanie terapeutyczne przeważnie po upływie tygodnia. Maksymalna dawka dobowa wynosi 800mg dla dzieci (6-12 lat) i 1600 mg dla dorosłych. Dostępny jest wyłącznie na receptę (Rp).

Postać farmaceutyczna: Rp – proszek do inhalacji (0,1, 0,2 i 0,4 mg/dawkę), proszek do inhalacji w kapsułkach (0,2 i 0,4 mg), aerozol wziewny (0,05 i 0,2 mg/dawkę), zawiesina do nebulizacji (0,125, 0,25 i 0,5 mg/ml);

preparaty złożone: Rp – (z formoterolem) proszek do inhalacji (0,08, 0,16 i 0,32 mg/dawkę).

Beklometazon (Beclometasonum)

Beklometazon to analog betametazonu, który zawiera atom chloru w cząsteczce. Dipropionian beklometazonu jest prolekiem hydrolizowanym do postaci czynnej w płucach pod wpływem esteraz płucnych, chociaż aktywny metabolit może też powstawać w przewodzie pokarmowym. Działa przeciwzapalnie i przeciwalergicznie. Maksymalna dawka dobowa wynosi 400mg dla dzieci (6-12 lat) i 2000 mg dla dorosłych.

Postać farmaceutyczna: Rp – aerozol wziewny (0,05 i 0,25 mg/dawkę), proszek do inhalacji (0,2 mg/dawkę).

Beklometazonu dipropionian (Beclomethasoni dipropionas)

Postać farmaceutyczna: Rp – aerozol wziewny (0,05, 0,1 i 0,25 mg/dawkę); preparaty złożone: Rp – (z fumaranem formoterolu) aerozol lub proszek do inhalacji (0,1 mg/dawkę).

Cyklezonid (Ciclesonidum)

Cyklezonid, podobnie jak dipropionian beklometazonu, jest prolekiem. Stosowany jest w regularnym leczeniu astmy oskrzelowej, a efekt jego działania pojawia się w ciągu doby od zażycia i narasta wraz z upływem czasu.

Postać farmaceutyczna: Rp – aerozol wziewny (0,08 i 0,16 mg/dawkę).

Flutikazon (Fluticasonum)

To glikokortykosteroid zawierający aż trzy atomy fluoru w cząsteczce. Stosowany jest głównie w terapii astmy oskrzelowej, ale również alergicznych nieżytów nosa.

Flutikazonu propionian (Fluticasoni propionas)

Postać farmaceutyczna: Rp – zawiesina do inhalacji z nebulizatorem (0,5 mg/2 ml i 2 mg/2 ml), aerozol wziewny (0,05, 0,125 i 0,25 mg/dawkę), proszek do inhalacji (0,05, 0,1, 0,25 i 0,5 mg/dawkę), proszek do inhalacji w kapsułkach (0,125 i 0,25 mg/dawkę); preparaty złożone: Rp – (z fumaranem formoterolu) aerozol inhalacyjny (0,05, 0,125 i 0,25 mg/dawkę), (z salmeterolem) proszek do inhalacji (0,1, 0,25 i 0,5 mg/dawkę), aerozol wziewny (0,05, 0,125 i 0,25 mg/dawkę).

Mometazon (Mometasonum)

Mometazon wykazuje średnio silny efekt działania i niewielki wpływ na działanie osi podwzgórze–przysadka–nadnercza. Podobnie jak poprzednio omówione leki, jest skuteczny przy regularnym stosowaniu.

Mometazonu furoinian (Mometasoni furoas)

Postać farmaceutyczna: Rp – proszek do inhalacji (0,2 i 0,4 mg/dawkę).

Glikokortykosteroidy stosowane systemowo w astmie oskrzelowej

To zastosowanie glikokortykosteroidów jest wykorzystywane tylko w ciężkich postaciach astmy oskrzelowej, zawsze przy jednoczesnym stosowaniu glikokortykosteroidów wziewnych (pozwala to zredukować dawki doustne), gdy inne metody leczenia okazują się nieskuteczne. Steroidy doustne mogą być również stosowane krótkotrwale (najczęściej przez kilka dni) w okresach zaostrzeń choroby. Dawkowanie ustala się indywidualnie dla każdego pacjenta. Preferowane jest podawanie leku raz na dobę, najlepiej w godzinach porannych, w możliwie jak najmniejszej pojedynczej dawce skutecznej. Zaleca się jednak zastępowanie steroidów doustnych preparatami podawanymi wziewnie, nawet w dużych dawkach. Pełne działanie glikokortykosteroidów doustnych pojawia się dopiero po kilkunastu godzinach.W takiej postaci stosuje się najczęściej prednizon, a rzadziej prednizolon i deksametazon.Glikokortykosteroidy, takie jak półbursztynian hydrokortyzonu czy sól sodowa tetrahydroftalanu prednizolonu, podawane są natomiast dożylnie w ciężkich napadach astmy oskrzelowej, zwłaszcza w stanie astmatycznym.

Prednizon (Prednisonum)

Wśród bardzo szerokiego zakresu wskazań dla zastosowania prednizonu w lecznictwie znajduje się leczenie objawowe ciężkich postaci chorób alergicznych, w tym astmy.

Postać farmaceutyczna: Rp – tabletki (1, 5, 10 i 20 mg).

Prednizolon (Prednisolonum)

Prednizolon otrzymywany jest z kortyzolu w wyniku dehydrogenacji mikrobiologicznej. Siła i charakter jego działania jest identyczna jak prednizonu.

Postać farmaceutyczna: Rp – tabletki (5 mg).

Deksametazon (Dexamethasonum)

To jeden z najsilniejszych glikokortykosteroidów. Jest fluorowana pochodną prednizonu, w porównaniu do której działa przeciwzapalnie niemal 7 razy silniej. Jego działanie długo się utrzymuje, dlatego deksametazon powinien być stosowany co drugi dzień. Wskazany w leczeniu zaostrzeń astmy o ciężkim przebiegu.

Postać farmaceutyczna: Rp – roztwór do wstrzyknięć (4 mg/ml), tabletki (0,5 i 1 mg).

Hydrokortyzon (Hydrocortisonum)

To główny kortykosteroid kory nadnerczy, ale do celów leczniczych otrzymuje się go wyłącznie syntetycznie. Ma bardzo wiele zastosowań. Stosowany jest głównie zewnętrznie, ale może być także podawany doustnie. Podany w postaci parenteralnej jako półbursztynian hydrokortyzonu (Hydrocortisonum hemisuccinatum) stanowi lek ratujący życie w napadach dychawicy oskrzelowej.

Postać farmaceutyczna: Rp – tabletki (20 mg).

Metyloprednizolon (Methylprednisolonum)

Metyloprednizolon najlepiej przenika do tkanki płucnej. W preparatach dożylnych występuje w postaci soli sodowej bursztynianu metyloprednizlolonu.

Postać farmaceutyczna: Rp – tabletki (4, 8 i 16 mg), proszek do przygotowania roztworu do wstrzyknięć lub infuzji (250 i 1000 mg), proszek i rozpuszczalnik do sporządzenia roztworu do wstrzyknięć (40, 125, 250, 500 i 1000 mg), zawiesina do wstrzyknięć (40 mg/ml).

Działania niepożądane glikokortykosteroidów wziewnych

Stosowanie glikokortykosteroidów wziewnych sprzyja rozwojowi kandydozy jamy ustnej, gardła i zatok przynosowych. Najczęściej pojawiają się:

• reakcje miejscowe, czyli uczucie podrażnienia,
• suchość w jamie ustnej,
• chrypka,
• kaszel,
• bezgłos,
• uczucie nieprzyjemnego smaku w ustach,
• krwawienia z uszkodzonych błon śluzowych, czy tzw. paradoksalny skurcz oskrzeli.

Rzadziej obserwuje się alergie kontaktowe i reakcje nadwrażliwości typu anafilaktycznego utrudniające oddychanie (obrzęki, duszność), a przy długotrwałym przyjmowaniu dużych dawek leku – działania układowe, wśród których najczęściej wymienia się: osteoporozę i ograniczenie wzrostu u dzieci (skutek wpływu steroidów na metabolizm kości), supresję osi przysadka-nadnercza, zahamowanie czynności kory nadnerczy oraz zaćmę i jaskrę.

Są to objawy charakterystyczne szczególnie dla doustnych glikokortykosteroidów, i to z tymi postaciami leków związane jest największe ryzyko występowania działań niepożądanych. Wśród innych konsekwencji terapii glikokortykosteroidami należy wymienić m.in.: retencję wody i sodu w organizmie, hipokaliemię, cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, skórne reakcje nadwrażliwości (wysypka, pokrzywka, świąd) oraz zaburzenia psychiczne (np. zmiany w zachowaniu, niepokój, depresja, drażliwość).

Warto pamiętać, że prawidłowo inhalowany lek, stosowany w możliwie najmniejszej dawce skutecznej, a także przepłukiwanie wodą jamy ustnej i gardła tuż po inhalacjach oraz stosowanie specjalnych komór inhalacyjnych, pozwala uniknąć wielu, zarówno miejscowych jak i systemowych, działań niepożądanych. Podobnie kontrolowana terapia z zastosowaniem nawet bardzo wysokich pojedynczych dawek, czy też kilkudniowa terapia standardowymi dawkami steroidów doustnych może być całkowicie bezpieczna. Ważne jest również, aby po długo trwającej terapii nie przerywać nagle podawania glikokortykosteroidów. Należy stopniowo zmniejszać dawki leku, aby nie dopuścić do atrofii kory nadnerczy.