Leki w ciąży – które są dozwolone?

Leki w ciąży – działanie i metabolizm

Podawanie leków w ciąży zawsze budzi wiele kontrowersji i niepokoju. Pomimo postępu w leczeniu wielu chorób, farmakoterapia w ciąży zawsze powinna być dokładnie rozważona. Ze względów etycznych przeprowadza się niewiele kontrolowanych badań klinicznych oceniających bezpieczeństwo, skuteczność i farmakokinetykę leków stosowanych w ciąży.

Transport leków

Środki farmakologiczne, które przyjmuje kobieta ciężarna przechodzą do organizmu płodu przez łożysko oraz błony płodowe. Transport przez łożysko uzależniony jest od wielu czynników:

• masa cząsteczkowa leku,
• rozpuszczalność w tłuszczach,
• czas przenikania leku.

Niektóre leki nie są transportowane przez łożysko. Szczególnie łatwo dochodzi do przechodzenia farmaceutyku przez barierę łożyskową, gdy jest on rozpuszczalny w tłuszczach. Najczęstszy mechanizm przechodzenia leku przez łożysko polega na transporcie z miejsca o dużym stężeniu (w tym przypadku krew matki) do miejsca o mniejszym stężeniu (krew płodu).

Metabolizm leków

Farmaceutyki stosowane w ciąży podlegają metabolizmowi zarówno w organizmie matki jaki płodu. Zmiany, które zachodzą w ustroju kobiety w ciąży, dotyczą również sposobu metabolizowania leków. Część leków może przechodzić do płodu w postaci niezmienionej, tzn. aktywnej farmakologicznie lub w postaci metabolitów. Istotnym czynnikiem wpływającym na aktywność terapeutyczną i oddziaływanie leku na płód jest metabolizm farmaceutyku w łożysku. Lek w łożysku może podlegać procesom bioaktywacji oraz biodezaktywacji. Środki farmakologiczne, przechodzące przez łożysko do płodu, mogą osiągać 50-100 % stężenia występującego we krwi matki. Nadrzędnym miejscem metabolizmu leków w organizmie płodu jest wątroba. Ze względu na niedojrzałość enzymów metabolizujących w wątrobie płodu z reguły aktywność farmakologiczna leku oraz jego działanie są przedłużone.

Klasyfikacja działania leków w czasie ciąży

Według Food and Drug Administration (FDA) USA powstanie wad wrodzonych jest uzależnione od działania wielu czynników genetycznych i środowiskowych. Leki stosowane w ciąży są przyczyną 2–3 % wrodzonych wad rozwojowych. Ze względu na możliwe ryzyko wystąpienia wad rozwojowych u płodu, wyróżniono kilka kategorii bezpieczeństwa stosowania leków w ciąży, jak w tabeli poniżej:

Kategoria A – badania kontrolowane przeprowadzone u kobiet w ciąży nie wykazały szkodliwego działania leków na płód,

Kategoria B – badania na zwierzętach nie wykazały ryzyka dla płodu, lecz nie potwierdzono tego u kobiet w ciąży,

Kategoria C – badania na zwierzętach wykazały działanie niepożądane na płód (działanie teratogenne, embriotoksyczne), lecz brak jest badań kontrolowanych u kobiet ciężarnych; leki te można stosować tylko w przypadkach, gdy korzyść wynikająca ze stosowania ich u matki przewyższa ryzyko niepożądanego działania u płodu,

Kategoria D – istnieje udokumentowane ryzyko dla ludzi, wynikające ze stwierdzonego, szkodliwego działania leków na płód. Leki tej kategorii można stosować u kobiet ciężarnych w stanach zagrażających życiu matki, lecz jedynie w przypadkach, gdy leki kategorii A, B, C nie pomogą,

Kategoria X – badania na zwierzętach i u ludzi wykazały szkodliwe działanie leku na płód i ryzyko jego stosowania u kobiet w ciąży przeważa wszelkie możliwe korzyści: lek jest także przeciwwskazany dla kobiet w wieku reprodukcyjnym, które chcą lub mogą zajść w ciążę. Ryzyko zdecydowanie przewyższa potencjalne korzyści wynikające z jego stosowania.

Leki szkodliwe dla płodu – jakie leki szkodzą dziecku?

Z klinicznego punktu nie można uznać leku za jednoznacznie teratogenny, czy też całkowicie bezpieczny w ciąży. Przy stosowaniu każdego środka farmakologicznego podczas ciąży, należy rozważyć potencjalne korzyści, jak i ryzyko działania teratogennego. Złotą zasadą jest stosowanie leków w możliwie najniższej dawce, przy której osiągany jest pożądany efekt terapeutyczny. Należy pamiętać, że niejednokrotnie sama choroba stanowi większe zagrożenie dla rozwijającego się płodu niż racjonalna farmakoterapia. Za wadę rozwojową uważa się wewnętrzną lub zewnętrzną nieprawidłowość morfologiczną, powstającą w okresie życia wewnątrzmacicznego, niezależnie od jej etiologii i patogenezy.

Na powstanie wady rozwojowej ma wpływ wiele czynników, między innymi ważny jest okres rozwoju, w którym oddziaływał czynnik teratogenny. Przyjmuje się, że najbardziej krytyczny okres stosowania leków w ciąży przypada między 14 a 56 dniem ciąży, jest to tzw. okres organogenezy. Jest to czas intensywnego rozwoju i powstawania zawiązków wielu narządów u płodu. Najbezpieczniej byłoby w tym okresie nie przyjmować żadnych leków. W przypadku ciężarnych chorujących przewlekle, jeżeli jest to możliwe, należy zamienić leki na te z kategorii A lub B, wg. skali FDA. Teratogenne działanie leku zależy nie tylko od etapu rozwoju płodu, ale także od wielkości dawki, a także od długości działania środka farmakologicznego. Również wrodzone predyspozycje odgrywają dużą rolę.

Które leki są najbardziej niebezpieczne w ciąży?

Największe ryzyko teratogennego uszkodzenia płodu występuje w przypadku przyjmowania przez ciężarną leków przeciwpadaczkowych, przeciwcukrzycowych i talidomidu. W zależności od rodzaju przyjmowanego leku przeciwpadaczkowego wyróżniono charakterystycznego dla niego zespoły wad rozwojowych. Jednak najczęstszą wadą u płodu, w przypadku matek chorujących na padaczkę, jest rozszczep wargi i podniebienia. W przypadku przyjmowania kwasu walproinowego czy karbamazepiny jest to rozszczep kręgosłupa.

Szacuje się, że u noworodków matek chorych na cukrzycę obserwuje się 3-krotnie większą częstość wad wrodzonych niż w populacji ogólnej. Najczęściej wady te dotyczą układu kostnego, nerwowego oraz serca. Za przyczynę powstawania wad uważa się wysoki poziom cukru, ale również udowodniono, że doustne leki przeciwcukrzycowe takie jak metformina, chlorpropamid, fenformina czy tolbutamid, podawane w większych dawkach, uszkadzają płód.

W przypadku przyjmowania insuliny wydaje się, że ryzyko powstawania wad rozwojowych zmniejsza się. Talidomid, wycofany już z lecznictwa, był lekiem uspokajającym, zalecanym w czasie ciąży. Powodował on fokomelię – wadę, która charakteryzuję się zaburzeniem rozwoju głównie kończyn górnych.

Leki ziołowe w ciąży

Szczególną ostrożność należy zachować przy stosowaniu preparatów pochodzenia roślinnego, ze względu na brak kontrolowanych badań klinicznych oceniających ich wpływ na rozwój płodu.

Pomimo, że produkt może być uznawany za naturalny, wciąż może zawierać składniki nieznanego pochodzenia, które mogą mieć niekorzystny, a nawet toksyczny wpływ na płód. W przypadku leków sprzedawanych bez recepty należy zawsze skonsultować się przed ich przyjęciem z lekarzem lub farmaceutą.

Najczęściej stosowane leki w ciąży

Poniżej przedstawiono najczęściej stosowane leki w ciąży w wybranych jednostkach chorobowych oraz ich kategorie wg. FDA

Leki na przeziębienie w ciąży

W przypadku pojawienia się przeziębienia:

• niezwykle ważne jest odpowiedni nawodnienie, zwłaszcza gdy występuje wysoka temperatura ciała,
• w przypadku gorączki oraz przeciwbólowo zalecany jest paracetamol (kategoria B) wg FDA,
• w przypadku kataru można zastosować inhalacje z soli fizjologicznej lub soli morskiej.

Leki przeciwbólowe w ciąży

Lekiem pierwszego rzutu jest paracetamol (kategoria B) przez wszystkie trymestry ciąży. W I i II trymestrze można zastosować również NLPZ (niesterydowe leki przeciwzapalne), takie jak ibuprofen, naproksen, ketoprofen, diklofenak, wszystkie wymienione leki mają kategorię B. Aspiryna, tramadol, kodeina, mają kategorię C wg FDA. Wszystkie NLPZ w III trymestrze mają kategorię D ze względu na ryzyko przedwczesnego zamknięcia przewodu Botalla. Jest to struktura anatomiczna w sercu płodu, która pełni ważną funkcję w krążeniu krwi i jej przedwczesne zamknięcie niesie ze sobą poważne konsekwencje dla płodu. Przyjmowanie NLPZ w III trymestrze również przyczynia się do zwiększenej utraty krwi podczas porodu.

Antybiotyki w ciąży

Penicyliny oraz Cefalosporyny są zaliczane do kategorii B. Wśród grupy cefalosporyn dopuszczalne są między innymi cefaklor, cefuroksym oraz ceftraikson, leki te pozbawione są działania nefrotoksycznego czyli uszkadzającego nerki.

Z grupy penicylin wyjątek stanowią karbenicylina, ureidopenicyliny, tykarcylina, które ze względu na nefrotoksyczność oraz działanie uszkadzające szpik a także wątrobę należy ograniczyć do zakażeń zagrażających życiu.

• Makrolidy należą do kategorii B. W przypadku uczulenia lub oporności na penicyliny i cefalosporyny antybiotykami zastępczymi mogą być makrolidy. Wyjątkiem jest klarytromycyna zaliczana do kategorii C i jest bezwzględnie przeciwwskaza w I trymestrze ciąży ze względu na udowodnione działanie teratogenne na zwierzętach.
• Sulfonamidy kategoria B, w okresie przedporodowym – D. Wywołują niedokrwistość aplastyczną i hemolityczną, a także żółtaczkę jąder podkorowych mózgu u noworodków.
• Metronidazol kategoria B przechodzi przez łożysko do krążenia płodu, jest przeciwwskazany w I trymestrze ciąży powoduje uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, układu krwiotwórczego, zaburzenia czynności żołądka i jelit u płodu.
• Antybiotyki aminoglikozydowe (kat. C i D): wszystkie wykazują działanie ototoksyczne u płodu czyli uszkadzające słuch.
• Tetracykliny (kat. D) przyjmowanie ich w ciąży może się przyczynić do zaburzenia wzrostu kości, niedorozwój szkliwa, zrost palców, żółtaczki jąder podkorowych mózgu.
• Chloramfenikol (kat. D) – aplazja szpiku, zespół szarego dziecka.
• Chinolony (kat. C i D) są przeciwwskazane w ciąży.

Leczenie nadciśnienia tętniczego

Lekami pierwszego wyboru w nadciśnieniu u kobiet w ciąży powinny być metyldopa (kat.C), labetalol, nifedypina oraz hydralazyna. Leki moczopędne mogą spowodować zmniejszenie łożyska i niedokrwienie płodu. Iinhibitory konwertazy angiotensyny oraz antagoniści receptora angiotensyny są przeciwwskazane w ciąży – kategoria D.

Leczenie wymiotów w ciąży

W przypadku leczenia wymiotów w ciąży:

• kluczowe znaczenie ma dobre nawodnienie,
• zadbać należy o prawidłowe odżywanie polegające na spożywaniu małych porcji posiłków ale często,
• rozważyć stosowanie imbiru w postaci korzenia lub herbaty,
• z leków często stosowany jest metoklopramid (kategoria B).

Leki na alergię w ciąży

W razie wystąpienia objawów alergii należy zastosować:

• cetyryzynę – kategoria B,
• loratydynę – kategoria B,
• klemastyna nie jest zalecana – kategoria C.