Wycięcie migdałków

Migdałki a układ immunologiczny

W obrębie błony śluzowej gardła znajdują się skupiska tkanki chłonnej, które tworzą tzw. pierścień Waldeyera. W jego skład wchodzi pojedynczy migdałek gardłowy (tzw. trzeci migdałek, znajdujący się na tylnej ścianie gardła), dwa migdałki podniebienne zajmujące zatoki migdałkowe między łukami podniebiennymi, migdałki trąbkowe (również parzyste), migdałek językowy (u podstawy języka), pasma boczne tkanki limfatycznej oraz rozsiane grudki chłonne na tylnej ścianie gardła. Otaczając światło gardła są pierwszym elementem układu immunologicznego spotykającym się z antygenami (obcymi cząsteczkami) dostającymi się do przewodu pokarmowego i oddechowego.

Każdy migdałek składa się z tzw. grudek chłonnych oraz tkanki limfoidalnej pomiędzy nimi. W obu częściach znajdują się limfocyty i inne komórki układu odpornościowego. Kiedy obcy antygen, który przywędrował z powietrzem lub pokarmem, dostanie się na powierzchnię migdałka, przenika przez nabłonek do jego wnętrza i zostaje tam rozpoznany. Następnie aktywowane są limfocyty: limfocyty B, które dzielą się w tzw. centrach namnażania w grudkach chłonnych, są odpowiedzialne za produkcję przeciwciał, natomiast limfocyty T pozostające poza grudkami, uruchamiają cały proces reakcji odpornościowej.

Przeczytaj też: Spuchnięte usta – jakie są przyczyny obrzęku warg?

Powiększenie migdałków

Na początek trzeba zdać sobie sprawę z tego, że powiększone migdałki podczas zakażenia to zjawisko prawidłowe o charakterze odczynowym, spowodowane reakcją na samą infekcję i świadczy o tym, że migdałki „działają”. Problem pojawia się, gdy dochodzi do trwałego powiększenia, spowodowanego nadmiernym rozrostem tkanki limfatycznej i gdy pojawiają się objawy. Taki przerost dotyczy migdałka gardłowego, ale jedynie u dzieci d okresu pokwitaniowego (wtedy migdałek zanika) oraz migdałków podniebiennych – tu już niezależnie od wieku.

Przerost migdałków jest spowodowany nawracającymi ostrymi zapaleniami oraz przewlekłymi infekcjami górnych dróg oddechowych – nosa, gardła, migdałków. Czynnikami etiologicznymi zapaleń migdałków najczęściej są wirusy – np. wirus grypy, adenowirusy, rinowirusy i inne, ale mogą być także bakterie – a z nich najlepiej udokumentowaną jest paciorkowiec beta-hemolizujący grupy A (wywołujący popularną anginę).

Objawy przerostu migdałków

Przerost migdałka gardłowego powoduje zablokowanie nozdrzy tylnych znacznie utrudniając oddychanie przez nos. Konieczne staje się oddychanie ustami, przez co twarz dziecka przybiera wygląd „gapowaty” (tzw. twarz adenoidalna) – u małych dzieci może dojść do:

• wygładzenia bruzd twarzy,
• zubożenia mimiki,
• cofnięcia żuchwy,
• wad zgryzu,
• mowa staje się nosowa,
• czasem również współistnieje upośledzenie rozwoju intelektualnego i fizycznego.

Dodatkowo, powiększony trzeci migdałek może blokować ujścia gardłowe trąbek słuchowych, a w konsekwencji doprowadzić do tzw. przewodzeniowego upośledzenia słuchu, czyli wynikającego z zaburzenia pracy błony bębenkowej. Objawy te nie rozwijają się od razu, ale jeśli je zlekceważymy, zmiany mogą stać się nieodwracalne.

Przerost migdałków podniebiennych u małych dzieci najczęściej towarzyszy przerostowi trzeciego migdałka, u starszych występuje izolowanie. Dziecko zaczyna mówić niewyraźnie (mowa „kluskowata”), ma problemy z połykaniem, zwłaszcza pokarmów stałych.

Przy dużym powiększeniu migdałków pojawiają się trudności w oddychaniu i może się rozwinąć tzw. zespół obturacyjnych bezdechów sennych (ang. OSAS – obstructive sleep apnea syndrome). Objawia się on chrapaniem i nieregularnym oddychaniem podczas snu, niespokojnym snem (dziecko często zmienia pozycje, czasem się wybudza) i w konsekwencji porannymi bólami głowy, zaburzeniami koncentracji, pamięci i uwagi oraz trudnościami w nauce.

Jednak najczęstszymi konsekwencjami przerostu migdałków są nawracające infekcje – dróg oddechowych (krtani, tchawicy, oskrzeli), zatok i ucha środkowego – mogą to być ropne i przewlekłe zapalenia, spowodowane zaburzeniami wentylacji tych struktur i utrudnionym odpływem wydzielin. Szczególnie należy zwrócić uwagę na wysiękowe zapalenie ucha środkowego, które jest stanem przewlekłym i zwykle bezbolesnym, natomiast powoduje ubytek słuchu.

Warto również wspomnieć, że jednostronne powiększenie migdałka podniebiennego zawsze powinno wzbudzić szczególną czujność, zarówno rodziców, jak i lekarza pediatry, może to bowiem świadczyć o nowotworze lub infekcji gruźliczej, torbieli, ciele obcym.

Czytaj również: Torbiel krwotoczna – co to jest? Przyczyny, objawy i leczenie torbieli krwotocznej jajnika

Leczenie przerostu migdałków

Ostre infekcje migdałków spowodowane paciorkowcami wymagają leczenia antybiotykiem. Stosuje się również leki przeciwgorączkowe i przeciwzapalne, a czasem zmniejszające obrzęk błony śluzowej. Jeżeli leczenie przerostu migdałków nie przynosi spodziewanych efektów i pojawiają się niekorzystne powikłania, należy zastanowić się nad zabiegiem operacyjnym. Jednak, jako że migdałki są częścią układu odpornościowego, ważną szczególnie u małych dzieci, decyzja o ich usunięciu powinna być przemyślana. Zwłaszcza dotyczy to migdałków podniebiennych, które masowo stanowią największy procent utkania limfatycznego gardła i są najlepiej wykształconym narządem obronnym.

Chirurgiczne usunięcie migdałka gardłowego (zabieg adenotomii) stosuje się w przypadku przerostu migdałka, który:

• utrudnia oddychanie, zwłaszcza powodujący oddychanie ustami przez cały dzień i epizody bezdechów w trakcie snu,
• blokuje ujście trąbki słuchowej i powodujący wysiękowe zapalenie ucha środkowego,
• blokuje ujście zatok obocznych nosa z przewlekłym zapaleniem zatok;

Generalnie adenotomię przeprowadza się u dzieci powyżej 2 roku życia, ponieważ po tym czasie trzeci migdałek traci swoje funkcje ważne dla odporności.

Natomiast tonsillektomia to wycięcie migdałków podniebiennych. Jest przeprowadzana znacznie rzadziej niż adenotomia, ze względu na większy udział migdałków podniebiennych w procesach odpornościowych. Zasadniczo nie przeprowadza się jej u dzieci poniżej 4 roku życia.

Standardem stosowanym w procesie kwalifikacji do tonsillektomii powinny być tzw. kryteria Paradise (praca z 1984 roku), gdzie pod uwagę bierze się:

• częstość występowania ostrych bakteryjnych zapaleń migdałków (angin) w liczbie – 7 w ostatnim roku lub 5 rocznie przez dwa kolejne lata bądź 3 rocznie w trzech kolejnych latach, wraz z jednym z objawów dodatkowych, między innymi:
  • gorączka powyżej 38^oC,
  • powiększone węzły chłonne,
  • nalot na migdałkach czy przebyta antybiotykoterapia przeciw paciorkowcom grupy A.

Wyróżnia się również bezwzględne wskazania do tonsillektomii:

• przerost migdałków powodujący zespół obturacyjnych bezdechów sennych lub bezdechów w trakcie czuwania,
• nawracające krwotoczne zapalenie migdałków,
• ropień okołomigdałkowy,
• podejrzenie nowotworu migdałka.

Zarówno przewlekłe zapalenie migdałków jak również nawracające i nieprawidłowo lub zbyt krótko leczone incydenty ostrego bakteryjnego zapalenia migdałków (angin) mogą być przyczyną powstawania kompleksów immunologicznych w odpowiedzi na obecność antygenów bakteryjnych. Kompleksy te z krwią dostają się do innych narządów i mogą powodować kłębuszkowe zapalenie nerek, choroby serca (zapalenie wsierdzia) i zapalenia stawów. Dlatego tak ważne jest, aby antybiotykoterapia była stosowana rzetelnie i przez cały okres zalecony przez lekarza.

Alternatywą dla tonsillektomii jest tonsillotomia, czyli chirurgiczne zmniejszenie migdałków podniebiennych, niejako ich „przycięcie”. Jednak nie jest to procedura przeprowadzana często ze względu na powstawanie blizn i możliwość przerostu pozostałej tkanki migdałka. Stosuje się ją głównie u młodszych dzieci, które wymagają zabiegu.

Zabieg wycięcia migdałków

Zarówno adenotomia jak i tonsillektomia są zabiegami przeprowadzanymi w warunkach sali operacyjnej, w znieczuleniu ogólnym. Pobyt w szpitalu jest krótki i wiąże się tylko z obserwacją tuż po operacji. Zwykle po samym zabiegu gardło jest opuchnięte i bolesne, zwłaszcza po tonsillektomii, przez kilkanaście dni występują problemy z jedzeniem i konieczna jest podaż środków przeciwbólowych. Możliwe są oczywiście powikłania, jednak przy prawidłowo przeprowadzonej operacji i dobrej opiece pooperacyjnej zdarzają się one bardzo rzadko.

Przeciwciała

Dyskusyjną sprawą natomiast jest wpływ tonsillektomii na odporność.

Czy po zabiegu można spodziewać się konsekwencji ze strony układu immunologicznego? Jak nasza odporność zareaguje na pozbycie się struktur będących częścią naszej linii obrony? Istnieją badania starające się obiektywnie odpowiedzieć na te pytania. Migdałki, a dokładniej zasiedlające je limfocyty B, wytwarzają białka niezbędne do obrony organizmu. Jest to kilka rodzajów przeciwciał:

• klasy IgA, znajdujące się w wydzielinach i na powierzchni nabłonków (działanie miejscowe, na pierwszej linii);
• klasy IgG, które są produkowane w razie potrzeby, czyli podczas infekcji;
• istnieje jeszcze kilka klas przeciwciał, w tym IgM – te również świadczą o zakażeniu, ale pojawiają się głównie w początkowym jego stadium.

Badając poziomy tych przeciwciał u pacjentów poddanych oraz nie poddanych tonsillektomii nie stwierdzono istotnego ich obniżenia po zabiegu. Owszem, w grupie pacjentów po wycięciu migdałków, krótko po operacji ilość przeciwciał była nieznacznie mniejsza w porównaniu do badań przed operacją i w porównaniu do pacjentów nie poddanych zabiegowi, ale wciąż mieściła się w normie. Z czasem stężenia te wzrastały (po kilku miesiącach), choć nie osiągały poziomu sprzed operacji. Równocześnie przeprowadzane ankiety wykazały zmniejszoną zapadalność na infekcje górnych dróg oddechowych oraz przynajmniej częściową redukcję subiektywnych objawów związanych z powiększeniem migdałków (jak chrapanie podczas snu, utrudnione oddychanie i przełykanie).

Limfocyty T

Poza przeciwciałami, w migdałkach znajdują się również komórki odpowiadające za tzw. odporność komórkową, polegającą na bezpośrednim zabijaniu drobnoustrojów (są to limfocyty T). Badania pokazują, że poziom tych komórek po adenotomii oraz tonsillektomii również nie ulega istotnemu obniżeniu, a czasem nawet kompensacyjnie się podnosi.

Generalnie nie obserwuje się negatywnego wpływu krótko- ani długoterminowego na układ odpornościowy. Dzieje się tak, dlatego że migdałki podniebienne i trzeci migdałek nie są jedynymi strukturami tego typu i w pewnym wieku przestają one pełnić tak istotną rolę w dojrzewaniu i funkcjonowaniu układu immunologicznego – pozostaje wtedy cała reszta struktur limfatycznych wchodząca w skład pierścienia Waldeyera. Nie pozostajemy więc bezbronni.

Można żyć bez migdałka gardłowego i migdałków podniebiennych. Po rekonwalescencji pooperacyjnej, jest to życie bardziej komfortowe, zarówno dla dziecka, jak i dla rodziców.

Podsumowując, zabieg wycięcia migdałków w ostatnich latach stał się przedmiotem dyskusji, ze względu na coraz lepsze poznanie niewątpliwej roli tych struktur w procesach odpornościowych. Zdarzają się natomiast sytuacje kliniczne, kiedy to migdałki zamiast nas bronić szkodzą, stają się siedliskiem infekcji i źródłem powikłań. Należy wtedy rozważyć zabieg ich usunięcia, biorąc pod uwagę korzyści, jakie może to przynieść dziecku i rodzicom.