Brodawczak krtani (brodawczak w gardle)

Przyczyny brodawczaka krtani

Za powstawanie brodawczaków krtani (ang. recurrent respiratory papillomatosis, RRP) odpowiedzialne jest zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (ang. human papilloma virus, HPV). Wirus ten wywołuje również szerzej znane choroby, takie jak brodawki skórne, kłykciny kończyste czy raka szyjki macicy. Brodawczaki krtani są najczęściej spowodowane przez dwa podtypy wirusa: HPV-6 i HPV-11.

Wirus HPV to wirus onkogenny – na podłożu zakażonej tkani może rozwinąć się nowotwór złośliwy, rak kolczystokomórkowy, którego leczenie w tej lokalizacji prawie zawsze jest nieskuteczne. U 3-5% chorych na podłożu brodawczaków krtani może rozwinąć się nowotwór złośliwy. Zakażenie wirusem HPV-11 jest bardziej niebezpieczne, ponieważ w tych wypadkach częściej zachodzi konieczność wykonania tracheostomii (nacięcia skóry i jednej z chrząstek tchawicy, aby poprzez powstały otwór wprowadzić rurkę do tchawicy, która umożliwi pacjentowi oddychanie, gdy brodawczaki całkowicie zamykają światło krtani) oraz prawdopodobnie częściej dochodzi do rozwoju raka.

Kto choruje na brodawczaka krtani?

Na brodawczaki krtani chorują najczęściej dzieci poniżej piątego roku życia oraz osoby dorosłe, około czwartej dekady życia. W przypadku dzieci choroba nazywana jest brodawczakowatością młodzieńczą krtani (ang. juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis, JORRP), a w przypadku dorosłych – brodawczkowatością krtani dorosłych (ang. adult-onset recurrent respiratory papillomatosis, AORRP). U dzieci brodawczaki krtani stwierdza się z częstością 4,5/100 tysięcy osób, a u dorosłych 2/100 tysięcy osób. W wieku dziecięcym brodawczaki krtani występują równie często u chłopców i dziewczynek, u dorosłych częściej u mężczyzn.

U dzieci do piątego roku życia do infekcji wirusem HPV dochodzi w okresie okołoporodowym. Czynniki, które zwiększają zachorowalność u małych dzieci to: narodziny poprzez poród naturalny, bycie dzieckiem pierworodnym, wiek matki poniżej 20 lat, niski status socjoekonomiczny. Badania w USA wykazały, że 75% kobiet w ciągu swojego życia przechodzi zakażenie dróg rodnych wirusem brodawczaka ludzkiego.

Stąd, jeśli kobieta jest zakażona, podczas porodu może przekazać wirusa swojemu dziecku. Należy podkreślić, iż nie każda kobieta zakażona HPV przekaże infekcję swojemu dziecku oraz nie zawsze dojdzie do rozwoju brodawczaków krtani. Poród naturalny wiąże się z dużo większym ryzykiem wystąpienia brodawczaków krtani u dziecka, ale alternatywa, jaką jest poród poprzez cięcie cesarskie nie zawsze może uchronić przed rozwinięciem choroby. W przypadku stwierdzenia brodawczaków krtani po raz pierwszy u dziecka w wieku powyżej 5 lat, należy podejrzewać molestowanie seksualne. Rozwój choroby u osób dorosłych nie jest spowodowany przez zakażenie wirusem w dzieciństwie. Co prawda nie potwierdzono jeszcze w jaki sposób dochodzi do rozwoju choroby u dorosłych, ale najbardziej możliwe jest zarażenie wirusem HPV poprzez kontakty seksualne. Wykazano większą ilość zachorowań u osób, które miały wielu partnerów seksualnych oraz częściej uprawiały seks oralny.

Jakie są objawy brodawczaka krtani?

Brodawczaki krtani mogą rozwinąć się w całym układzie oddechowym (nos, gardło, krtań, tchawica, oskrzela, płuca). W powyżej 95% przypadków choroba obejmuje krtań. Dlatego też objawy choroby wiążą się głównie z zatkaniem górnych dróg oddechowych. Dominujące objawy to:

• chrypka,
• zmiana barwy głosu (u niemowląt i mniejszych dzieci mówi się o cichszym niż zazwyczaj krzyku i płaczu),
• dławienie się pokarmem,
• uczucie ciała obcego w krtani,
• trudności w połykaniu,
• kaszel,
• duszność – czasami blokada w krtani jest tak znaczna, iż powoduje zagrożenie życia. Konieczne jest wtedy wykonanie wspomnianej wcześniej tracheostomii, aby powietrze mogło dojść swobodnie do płuc,
• świst słyszalny podczas wdechu, a czasami jego szczególna odmiana jaką jest stridor – głośny świst o wysokiej częstotliwości, spowodowany burzliwym przepływem powietrza poprzez zablokowaną krtań,
• zmniejszenie wydolności fizycznej oraz sinica – spowodowane niedostatecznym zaopatrzeniem organizmu w tlen.

Brodawczaki krtani – diagnostyka

Brodawczaki krtani to rzadkie schorzenie, a żeby postawić pewną diagnozę konieczne jest wykonanie badań inwazyjnych takich jak laryngoskopia bezpośrednia lub bronchoskopia. Często objawy są dyskretne i narastają w sile na przeciągu miesięcy.

W prawidłowym rozpoznaniu choroby ważną rolę pełni poznanie historii choroby pacjenta, a następnie wykonanie badań diagnostycznych. Jeżeli chodzi o badania obrazowe, może zostać wykonane zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej (można tu zauważyć zwiększone zacienienie w obrębie tchawicy lub ogniska w płucach czy oskrzelach) lub tomografia komputerowa, dzięki której można uwidocznić kalafiorowate wyrośla w krtani i innych odcinkach dróg oddechowych.

Lekarz może zlecić również próby czynnościowe, takie jak spirometria. Pomiary objętości powietrza w płucach oraz prędkości jego przepływu przez drogi oddechowe mogą być pomocne w wykazaniu obturacji (blokady) w drogach oddechowych.

Aby potwierdzić diagnozę konieczne jest wykonanie laryngoskopii bezpośredniej (w przypadku brodawczaków zlokalizowanych w krtani) lub bronchoskopii (dla zmian położonych głębiej, np. w tchawicy). Oba badania wykonywane są w znieczuleniu ogólnym. Laryngoskopia bezpośrednia to procedura, w której dzięki specjalnemu instrumentowi lekarz może odsunąć język pacjenta i obejrzeć dokładnie krtań. Bronchoskopia to badanie, w którym do dróg oddechowych wprowadza się specjalny przewód wyposażony w światło, kamerę oraz najczęściej rurkę, poprzez którą można wprowadzać narzędzia, np. w celu pobrania wycinka. Za pomocą jednego lub drugiego badania można potwierdzić diagnozę oraz pobrać wycinek tkanek (wykonać tzw. biopsję). Biopsja jest konieczna, aby wykluczyć rozwój nowotworu złośliwego oraz aby móc oznaczyć, który z typów wirusa wywołał chorobę.

Choroby, które mogą powodować podobne objawy, a zostaną wykluczone dzięki wykonaniu badań diagnostycznych to: aspiracja ciała obcego, choroba refluksowa przełyku, guzy płuc, nawracające zapalenie chrząstek.

Brodawczaki krtani – leczenie i rokowanie

Celem leczenia brodawczaka krtani jest pozbycie się blokady w przepływie powietrza przez drogi oddechowe, maksymalne wydłużenie czasu pomiędzy kolejnymi nawrotami choroby, aż do kompletnej remisji (ustąpienia) choroby, oraz przywrócenie prawidłowego głosu.

Podstawą leczenia brodawczaków krtani jest ich usuwanie chirurgiczne, tak często jak jest to konieczne. Brodawczaki mogą być usuwane zarówno poprzez tradycyjną chirurgię, jak i zastosowanie chirurgii laserowej z użyciem dwutlenku węgla. Leczenie farmakologiczne (za pomocą leków) może pomóc poprzez zmniejszenie tempa odrostu brodawczaków, ale nie uzyskuje się dzięki niemu pełnego wyleczenia.

Do leków stosowanych w leczeniu brodawczaków krtani zalicza się: cydofowir, interferon, indolo-3-karbinol. W niektórych badaniach udowodniono przydatność leczenia dietetycznego. Spożywanie brokułów, kapusty, kalafiora, brukselki spowalniało odrost brodawczaków, prawdopodobnie ze względu na zawartość w tych warzywach indolo-3-karbinolu. Również terapia fotodynamiczna w niektórych przypadkach okazywała się mieć pozytywny efekt, opóźniając nawrót choroby. W tym rodzaju leczenia pacjentowi podawana jest substancja, która wnika wybiórczo w komórki brodawczaka, czyniąc je bardziej wrażliwymi na działanie lasera.

U dzieci choroba może ustąpić po wielu latach, co może być związane ze zmianami hormonalnymi towarzyszącymi okresowi dojrzewania. Szacuje się, że do tego czasu dziecko poddawane jest mniej więcej czterem zabiegom chirurgicznym w ciągu roku. Dziecko chorujące na brodawczakowatość młodzieńczą krtani, do czasu ustąpienia choroby, poddawane jest średnio dwudziestu procedurom chirurgicznym w ciągu życia. U dorosłych przebieg choroby jest łagodniejszy niż u dzieci, ale zwiększa się u nich ryzyko wystąpienia raka kolczystokomórkowego, szczególnie jeśli dodatkowo palą oni papierosy lub byli poddani kiedyś radio lub chemioterapii.

Brodawczaki krtani – profilaktyka

Głównie w celu profilaktyki raka szyjki macicy wynaleziono szczepionki przeciw wirusowi HPV. Za wywoływanie raka szyjki macicy odpowiedzialne są najczęściej podtypy wirusa HPV-16 i HPV-18, a za rozwój kłykcin kończystych i brodawczaków krtani – HPV-6 i HPV-11. Opracowano poliwalentną szczepionkę, skierowaną przeciwko tym czterem podtypom wirusa. Podana dziewczynkom, przed podjęciem aktywności seksualnej, zmniejsza częstość zapadania na raka szyjki macicy i kłykciny kończyste, a tym samym może ograniczyć w przyszłości pojawianie się brodawczaków krtani u małych dzieci.

Aby zapobiec rozwojowi brodawczaków krtani u dziecka, należy rozważyć wykonanie cięcie cesarskiego, jeżeli kobieta ma widoczne kłykciny kończyste w okolicy zewnętrznych narządów płciowych i jest to jej pierwszy poród.