Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) – co to, objawy, leczenie

Czym jest zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa?

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa wykazuje silny związek z antygenem głównego układu zgodności tkankowej HLA-B27. Obecność antygenu HLA-B27 jest stwierdzana u ponad 90 % pacjentów z tą chorobą.

Częstość występowania zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa w Europie Środkowej wynosi 0,3-0,5 % populacji, zapadalność natomiast waha się w granicach 0,5-14/100 tys. osób rocznie. U większości chorych pojawienie się pierwszych objawów można zaobserwować przed upływem 30 roku życia.

W literaturze medycznej możemy się spotkać z innymi synonimami tej choroby – funkcjonuje ona również pod nazwami:

• choroba Bechterewa,
• choroba Marie-Strümpell.

Przeczytaj też: DMSO (dimetylosulfotlenek) jako lek – wskazania, zastosowanie

Jakie są przyczyny zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa?

Patogeneza zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa nie jest w pełni poznana, aczkolwiek choroba z całą pewnością ma podłoże immunologiczne. Obecność w większości przypadków schorzenia antygenu HLA-B27 stanowi podstawę hipotezy, że ZZSK jest uwarunkowane genetycznie zaprogramowaną odpowiedzią immunologiczną na czynniki środowiskowe. Nie zidentyfikowano jednak dotychczas specyficznej przyczyny czy czynnika zewnątrzpochodnego, który inicjowałby rozwój choroby.

Pewne cechy wspólne zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa z innymi schorzeniami takimi jak reaktywne zapalenie stawów czy nieswoiste choroby zapalne jelit, wskazują na rolę enterobakterii w etiopatogenezie tej jednostki chorobowej. W surowicy krwi osób chorych na ZZSK często stwierdza się podwyższone miana przeciwciał przeciwko niektórym bakteriom jelitowym – ich rola w patogenezie tej choroby nie została jednak jednoznacznie ustalona.

Nie ma zgodności w kwestii pierwotnego umiejscowienia zmian chorobowych, niemniej jednak przyjmuje się, że proces chorobowy rozpoczyna się w miejscach, gdzie chrząstki, więzadła i inne struktury łączą się z kością.

Cytokiny to grupa białek wpływających na wzrost, dzielenie się i pobudzenie komórek biorących udział w odpowiedzi immunologicznej. Spektakularna poprawa w zakresie wielu objawów chorobowych po zastosowaniu tzw. leków antycytokinowych, szczególnie tych blokujących działanie cytokiny o nazwie „czynnik martwicy nowotworów (TNF-α)” wskazuje na fakt, iż główna rolę w immunopatogenezie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa odgrywa właśnie ta cytokina.

W zmienionych zapalnie stawach krzyżowo-biodrowych, szczególnie na początku choroby, stwierdzono wysoki poziom tej cytokiny oraz nacieki z limfocytów T (CD4+ oraz CD8+) i makrofagów. W zaawansowanych zmianach stwierdzono natomiast w znacznym stężeniu inną cytokinę – transformujący czynnik wzrostu (TGF-β). Poza wymienionymi wyżej dwoma głównymi cytokinami proces zapalny jest indukowany także przez takie cytokiny jak: IL-6, IL-17 oraz IL-23.

Czytaj również: Scyntygrafia nerek – wskazania, przebieg badania, wyniki, cena

Jakie są objawy zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa?

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa cechuje się trudnym do uchwycenia początkiem choroby, ze stopniowym narastaniem dolegliwości. Objawy występujące w ZZSK można zaklasyfikować do kilku grup:

Objawy ogólne

Pacjenci cierpiący na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa często skarżą się na uczucie zmęczenia, stany podgorączkowe oraz utratę masy ciała.

Objawy ze strony układu ruchu

Osoby chore na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa najczęściej zgłaszają ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, promieniujący do pachwin, pośladków i stawów kolanowych. Ból jest zwykle trudny do umiejscowienia, jednostronny, początkowo przerywany lecz po kilku miesiącach stały. Często nasila się w nocy, rano natomiast dołącza się uczucie sztywności.

U części pacjentów można ponadto zaobserwować objawy zapalenia stawów skokowych lub kolanowych, a także przyczepów ścięgna Achillesa i rozcięgna podeszwowego.

Jednym z najwcześniejszych objawów zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa jest zniesienie fizjologicznej lordozy (czyli łukowatego wygięcia kręgosłupa w stronę brzuszną) w odcinku lędźwiowym oraz bolesność stawów krzyżowo-biodrowych.

Wraz z postępem choroby proces zapalny stopniowo obejmuje coraz wyższe odcinki kręgosłupa. W efekcie dochodzi do ograniczenia zarówno jego ruchomości, jak również rozszerzalności klatki piersiowej. Usztywnienie w obrębie odcinka piersiowego kręgosłupa skutkuje zanikiem mięśni przykręgosłupowych, dając tzw. obraz „wyprasowanych pleców”. Zrastanie się kręgów w szyjnym odcinku kręgosłupa powoduje „powiększanie się odległości potylicy od ściany” podczas stania plecami do niej. Odcinek ten jest szczególnie narażony na złamania. W przypadkach zmian zapalnych zlokalizowanych poza kręgosłupem (najczęściej w stawach biodrowych, stawach barkowych, stawach skroniowo-żuchwowych oraz stawach mostkowo-obojczykowych) chorzy skarżą się na ból wraz z ograniczeniem ruchomości.

Objawy ze strony narządu wzroku

W przebiegu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa mogą wystąpić objawy zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej oka w postaci bólu, zaczerwienienia, światłowstrętu, upośledzenia widzenia. Powikłaniem tego stanu jest jaskra i utrata wzroku.

Objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego

U części pacjentów można stwierdzić niedomykalność zastawki aortalnej, zapalenie aorty wstępującej oraz zapalenie osierdzia. Rzadziej stwierdza się natomiast zaburzenia przewodnictwa w postaci:

• bloku przedsionkowo-komorowego,
• bloku odnogi pęczka Hisa.

Objawy ze strony układu oddechowego

Nierzadko w przebiegu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa mogą wystąpić zmiany śródmiąższowe płuc o charakterze włóknienia w płatach górnych. Grupą szczególnie predysponowaną do wystąpienia tego typu zmian są nałogowi palacze tytoniu.

Objawy ze strony układu moczowo-płciowego

U pewnej grupy pacjentów obserwuje się białkomocz. Białkomocz pojawiający się w przebiegu ZZSK spowodowany jest odkładaniem się w nerkach złogów amyloidu lub nefropatią IgA. Do zmian w nerkach może przyczyniać się także terapeutyczne przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).

Objawy ze strony układu pokarmowego

Relatywnie często pacjenci z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa cierpią na chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy, do wystąpienia której przyczynia się przewlekłe stosowanie przez nich niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). U znacznego odsetka pacjentów stwierdza się ponadto bezobjawowe mikroskopowe zmiany zapalne w obrębie końcowego odcinka jelita cienkiego i okrężnicy.

Objawy ze strony układu nerwowego

Objawy neurologiczne mogą wystąpić jako efekt podwichnięcia w stawie szczytowo-obrotowym, stawie szczytowo-potylicznym lub w związku ze złamaniem w obrębie kręgosłupa szyjnego.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa – badania pomocnicze

W badaniach laboratoryjnych obserwuje się:

• wzrost OB i stężenia CRP (białka C-reaktywnego) w surowicy krwi w okresach zaostrzeń choroby,
• leukocytozę,
• niewielkiego stopnia niedokrwistość,
• białkomocz,
• krwinkomocz,
• hipergammaglobulinemię,
• zapalny charakter pobranego do badań płynu stawowego.

Spośród badań obrazowych istotną rolę odgrywa celowane zdjęcie rentgenowskie (RTG) stawów krzyżowo-biodrowych oraz rezonans magnetyczny (MR), który ujawnia wczesne zmiany niewidoczne w RTG. W przypadku zmian w układzie oddechowym można rozważyć tomografię komputerową płuc wysokiej rozdzielczości (TKWR, ang. HRCT).

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa – leczenie

Postępowanie niefarmakologiczne

Leczenie niefarmakologiczne zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa obejmuje dwa elementy:

• edukację chorego – pacjent powinien posiadać wiedzę o istocie choroby i być poinformowany o bezwzględnej konieczności współdziałania w procesie leczniczym, aby zapobiec trwałemu kalectwu. Chorym zaleca się:
  • spanie na twardym podłożu z niewielką poduszką,
  • zaprzestanie palenia tytoniu;
• zabiegi fizjoterapeutyczne – podstawą zapobiegania sztywnieniu tkanek jest kinezyterapia, choć zastosowanie znajduje również balneoterapia i fizykoterapia.

Farmakoterapia

W leczeniu farmakologicznym ZZSK zastosowanie znajdują niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Są one lekami pierwszego rzutu u pacjentów z dominującą sztywnością oraz bólem. W razie przeciwwskazań do ich stosowania, ich złej tolerancji lub nieskuteczności, w leczeniu przeciwbólowym stosuje się paracetamol oraz słabe opioidy.

W terapii zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa zastosowanie znajdują również glikokortykosteroidy podawane dostawowo lub do tkanek okołostawowych. Ta grupa leków stosowana jest także w leczeniu zmian ocznych. U chorych z występującym dodatkowo zapaleniem stawów obwodowych można rozważyć zastosowanie sulfasalazyny.

Terapia za pomocą biologicznych leków modyfikujących przebieg choroby będących inhibitorami TNF powinna być rozważona u chorych z przewlekłym oraz bardzo aktywnym procesem zapalnym, utrzymującym się pomimo leczenia konwencjonalnego.

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne ZZSK może być wskazane przy znacznej deformacji kręgosłupa. Należy ponadto rozważyć wykonanie endoprotezoplastyki stawu biodrowego w przypadku bardzo silnego bólu, dużej niesprawności i znacznego stopnia destrukcji stawu w RTG.

Wypowiedź fizjoterapeuty na temat ZZSK