Zespół górnego otworu klatki piersiowej (TOS) – objawy, leczenie, rehabilitacja

Czym jest zespół TOS (otworu górnego klatki piersiowej)?

Zespół górnego otworu klatki piersiowej, zwany także zespołem ciasnoty górnego otworu klatki piersiowej (thoracic outlet syndrome, TOS) jest schorzeniem spowodowanym uciskiem na splot ramienny oraz naczynia podobojczykowe. W zależności od uciskanej okolicy oraz konkretnej struktury wyróżniamy: specyficzny, niespecyficzny TOS, neurogenny i naczyniowy. W piśmiennictwie opisywany zespół występuje także jako:

• zespół żebra szyjnego,
• zespół mięśnia pochyłego przedniego,
• zespół żebrowo-obojczykowy.

Dolegliwość ta zauważalna jest najczęściej w 4. i 5. dekadzie życia. Często wiąże się z wcześniejszym urazem barku. W większości przypadków TOS jest zbyt późno diagnozowany, dlatego też nie ma jednego, ogólnie stosowanego modelu leczenia i postępowania. Zazwyczaj zespół TOS wykrywany jest w momencie wystąpienia poważnych komplikacji naczyniowych.

To też może Cię zainteresować: Co może być przyczyną ucisku w głowie?

Zespół otworu górnego klatki piersiowej – przyczyny

Uciskowy zespół otworu górnego klatki piersiowej związany jest z patologicznymi objawami o charakterze neurologicznym oraz naczyniowym. Objawy lokalizują się w obrębie kończyn górnych i są spowodowane przez ucisk nie tylko na splot ramienny, ale także na tętnicę podobojczykową, pachową i żyłę podobojczykową. Ze względu na dość zróżnicowany obraz kliniczny występują trudności w prawidłowej i wczesnej diagnozie pacjentów. Wynika to między innymi z wielu schorzeń wliczanych do tego zespołu, takich jak na przykład zespół żebra szyjnego (Naffzigera), zespół nadmiernego odwiedzenia oraz wiele innych.

Ucisk najczęściej ma miejsce w obrębie następujących struktur anatomicznych:

• szczelina między mięśniem pochyłym przednim a środkowym (szczelina mięśni pochyłych),
• przestrzeń między obojczykiem a pierwszym żebrem,
• przestrzeń między wyrostkiem łopatki (tzw. wyrostkiem kruczym) a ścięgnem mięśnia piersiowego mniejszego.

Przeczytaj też: Ból pod lewą łopatką – przyczyny, jak leczyć?

Choroba TOS – czynniki ryzyka

Kto choruje najczęściej i dlaczego? Przyczynami pojawiania się górnego otworu klatki piersiowej są:

• predyspozycje anatomiczne,
• typ budowy (asteniczna, tj. szczupła budowa ciała; rzadziej kobiety otyłe z dużym biustem),
• wady wrodzone (dodatkowe żebro szyjne),
• urazy w obrębie szyi oraz barku – zespół częściej diagnozowany jest u pacjentów po wypadkach komunikacyjnych i uprawiających sporty kontaktowe; predysponują takie urazy jak: uraz kręgosłupa szyjnego, złamania obojczyka, złamanie pierwszego żebra, uszkodzenia barku,
• zmiany zwyrodnieniowe,
• płeć (częściej u kobiet),
• wiek (najczęściej pomiędzy 40. a 50. rokiem życia).

Ważnym czynnikiem ryzyka są wady postawy, szczególnie skrzywienie kręgosłupa w odcinku piersiowym (zniesienie kifozy piersiowej).

Warto zwrócić uwagę, że zespół tren częściej diagnozowany jest u mężczyzn, którzy intensywnie ćwiczą na siłowni i wypracowali sylwetkę kulturysty. Wykonywanie ćwiczeń siłowych z dużą intensywnością prowadzi do przerostu mięśni pochyłych, co przyspiesza pojawienie się objawów TOS.

Sprawdź również: Drętwienie lewej ręki i palców lewej ręki

Jakie są typy (rodzaje) TOS?

W zależności od tego, która okolica jest uciskana, wyróżniamy cztery różne typy TOS.

• Zespół żebra szyjnego – powoduje zwężenie przestrzeni tylnej mięśni pochyłych, częściej zauważalne po lewej stronie. Jeżeli dojdzie do całkowitego wykształcenia żebra szyjnego, wówczas może dojść do komplikacji na tle naczyniowym.
• Zespół żebrowo-obojczykowy – najczęściej spowodowany urazem bądź wadą wrodzoną. Dotyczy nieprawidłowego połączenia obojczyka oraz pierwszego żebra.
• Zespół nadmiernego odwiedzenia – pojawia się wskutek ucisku pęczka naczyniowo-nerwowego przez wyrostek kruczy łopatki bądź mięsień piersiowy mniejszy.
• Zespół mięśni pochyłych – występujący najczęściej u sportowców, spowodowany uciskiem mięśni pochyłych na pęczek naczyniowo-nerwowy szyi.

Przeczytaj również: Dlaczego bolą żebra?

Objawy zespołu uciskowego górnego otworu klatki piersiowej

W zależności od stopnia uciśnięcia splotu ramiennego, tętnicy oraz żyły podobojczykowej, u pacjentów możemy wyróżnić objawy o charakterze: neurologicznym, żylnym, tętniczym lub mieszanym.

Górny otwór klatki piersiowej – objawy neurologiczne:

• ból barku (splot ramienny) nasilający się podczas wykonywania ruchu podnoszenia oraz odwodzenia kończyny górnej,
• ból kończyny górnej promieniujący od strony łokciowej przedramienia do IV i V palca, promieniujący także do szyi,
• ból głowy,
• bóle stenokardialne (pojawiające się przy niedostatecznym ukrwieniu mięśnia sercowego),
• parestezje (drętwienie i mrowienie),
• osłabienie siły mięśniowej,
• obniżenie precyzji ruchów ręki,
• zanik małych grup mięśniowych (rzadko),
• nadmierna potliwość,
• zespół Hornera.

Objawy tętnicze:

• zator tętnic w obrębie przedramienia,
• uczucie zimna w obrębie dłoni,
• bóle spoczynkowe,
• objawy Raynauda,
• chromanie przestankowe,
• owrzodzenia zlokalizowane pod płytką paznokciową,
• martwica.

Objawy żylne:

• ból w obrębie ramienia,
• obrzęk przedramienia i dłoni – widoczny zwłaszcza rano,
• bladość i sinawy kolor skóry,
• parestezje,
• niewydolność żylna kończyny górnej (epizody).

Czytaj również: Choroba Fabry'ego – co to? Przyczyny, objawy u dzieci i dorosłych, leczenie, rokowanie

Jak rozpoznać TOS – jakie badania wykonać?

Właściwe rozpoznanie zespołu górnego klatki piersiowej polega na przeprowadzeniu z pacjentem konkretnych prób klinicznych, w tym poniżej opisanych.

• Próba Adsona – ramiona pacjenta znajdują się w przywiedzeniu. Chory unosi ramiona, robi głęboki wdech oraz obraca głowę w kierunku strony badanej. W ten sposób ocenia się tętno na tętnicy promieniowej oraz występowanie szmeru nad tętnicą podobojczykową.
• Test militarny Falconera i Weddella – pacjent siedzi z opuszczonymi barkami, łopatkami w przywiedzeniu oraz głową w ustawieniu neutralnym. W takiej pozycji oceniamy kondycję okolicy nad tętnicą podobojczykową
• Test Wrighta – pacjent w pozycji siedzącej z odwiedzionym ramieniem do 135^o. W ten sposób można ocenić tętno na tętnicy promieniowej.
• Próba AER (abduction external rotation) – ramiona pacjenta ustawione są w odwiedzeniu pod kątem prostym oraz zgięciu w stawach łokciowych, dłoniowa powierzchnia ręki jest zrotowana na zewnątrz. W tej pozycji pacjent wykonuje ruch zaciskania dłoni w pięść oraz ich otwieranie przez około 3 minuty.

Należy pamiętać o tym, że wyżej wymienione próby mają charakter względny i nie powinny być traktowane jako specyficzne testy wykorzystywane przy wykrywaniu TOS.

Zespół otworu górnego klatki piersiowej – badania

Do badań nieinwazyjnych stosowanych w diagnostyce należą:

• RTG okolicy szyjno-piersiowej,
• EMG – elektromiografia,
• ENG – elektroneurografia,
• segmentarny pomiar ciśnienia metodą Dopplera.

Podstawą diagnostyki jest zdjęcie radiologiczne w rzutach, które obejmą klatkę piersiową, szyję oraz barki. Na RTG widoczne będzie żebro szyjne, nadmiernie rozwinięty wyrostek poprzeczny VII kręgu szyjnego.

Bardzo ważne jest ogólne badanie neurologiczne. Pozwala rozpoznać czy pod wpływem ucisku doszło do szkodzenia splotu barkowego. Lekarz może zlecić wykonanie elektroneurografii (ENG) nerwu pośrodkowego i łokciowego.

Badanie arteriograficzne pozwala wykryć zmiany naczyniowe. Arteriografia pozwala rozpoznać czy i gdzie dochodzi do ucisku. Badanie to obrazuje takie zmiany jak: zwężenia naczyń, niedrożność, tętniaki. Diagnostykę uzupełnia się o badanie USG Doppler, które obrazuje jakość przepływu krwi w obrębie naczyń tętniczych.

Zespół górnego otworu klatki piersiowej – rehabilitacja

Chorzy, u których zaobserwowano jedynie symptomy o charakterze neurologicznym wymagają wielomiesięcznego leczenia zachowawczego, polegającego na: wdrożeniu odpowiednich ćwiczeń ruchowych, stosowaniu leków przeciwbólowych, NLPZ, wazoaktywnych, zabiegów z zakresu fizykoterapii oraz masażu. Jednym z ważniejszych elementów leczenia są zabiegi z zakresu fizykoterapii, skuteczne w TOS. Choroba wymaga stosowania następujących firm terapii:

• zabiegi z wykorzystaniem ciepła (laser, jonoforeza, pole magnetyczne),
• masaż,
• ćwiczenia korekcyjne oraz ogólnousprawniające,
• ćwiczenia wzmacniające obręcz barkową.

Tego typu leczenie wymaga wielomiesięcznej regularnej pracy.

TOS – leczenie, operacja

W cięższych przypadkach, kiedy dochodzi do niebezpiecznych powikłań, takich jak zakrzepica, tętniak, zespół Pageta-Schroettera oraz dodatkowe żebro szyjne, należy rozważyć zabieg operacyjny.

Operacja polega na usunięciu (resekcji) żebra szyjnego. Jeżeli skutkiem choroby będą zmiany naczyniowe w obrębie tętnicy podobojczykowej (np. niedrożność), konieczne może być dodatkowe wykonanie zabiegu naczyniowego.

Zespół górnego otworu klatki piersiowej wymaga zróżnicowanej diagnostyki, którą utrudnia złożony obraz kliniczny choroby. Powszechnie uważa się, że przy odpowiednio prowadzonej fizjoterapii chorzy z objawami neurologicznymi w 80 proc. mogą uniknąć zabiegu operacyjnego. W przypadku zaburzeń o charakterze naczyniowym zazwyczaj wymagana jest interwencja chirurgiczna.