Łuszczyca stawowa – przyczyny, objawy, leczenie łuszczycy stawów

Łuszczyca stawowa to przewlekła choroba stawów

Łuszczyca stawowa, inaczej łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS), obejmuje przypadki zapalenia stawów u osób cierpiących na łuszczycę. Zaliczane jest ono do grupy tzw. spondyloartropatii, czyli zapaleń stawów z zajęciem stawów kręgosłupa. Szacuje się, że łuszczyca występuje u 1–3 proc. osób rasy białej, natomiast łuszczycowe zapalenie stawów można stwierdzić u 5–30 proc. osób chorujących na łuszczycę.

Początek tej przewlekłej choroby stawów obserwuje się najczęściej pomiędzy 20. a 50. rokiem życia. Rzadziej spotyka się tzw. postać młodzieńczą, do ujawnienia której dochodzi przeważnie między 9. a 12. rokiem życia. Łuszczycowe zapalenie stawów występuje równie często u obu płci, niemniej jednak postać z zajęciem stawów kręgosłupa jest trzy razy częstsza u mężczyzn.

U krewnych pierwszego stopnia osób chorych na ŁZS wzrasta ryzyko zachorowania na łuszczycę, łuszczycowe zapalenie stawów i inne jednostki chorobowe z grupy spondyloartropatii.

Znaleziono liczne powiązania z antygenami głównego układu zgodności tkankowej: HLA-B27 ściśle wiąże się z zapaleniem stawów kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych w przebiegu łuszczycowego zapalenia stawów, HLA-DR4 występuje w postaci nadżerkowej łuszczycowego zapalenia stawów, HLA-DR7 wiąże się z zajęciem stawów międzypaliczkowych dalszych.

Jakie są przyczyny łuszczycy stawów?

Łuszczycowe zapalenie stawów jest z całą pewnością chorobą o podłożu immunologicznym, choć mechanizm tego schorzenia nie jest jeszcze wystarczająco dobrze poznany.

W przebiegu łuszczycy stawów w błonie maziowej stawów stwierdza się nacieki z: limfocytów T, limfocytów B, limfocytów NK i makrofagów. Obecne w błonie maziowej limfocyty produkują cytokiny, czyli substancje wpływające na wzrost, dzielenie się i pobudzenie komórek biorących udział w odpowiedzi immunologicznej.

Produkowane cytokiny są podobne do tych uwalnianych w zmianach skórnych w przebiegu łuszczycy oraz w maziówce stawów w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów. W maziówce lub płynie stawowym wykrywane są takie cytokiny, jak:

• interleukina 2 (IL-2),
• interferon gamma (IFN-γ),
• czynnik martwicy nowotworów alfa (TNF-α),
• inne cytokiny, m.in. IL-1, IL-6, IL-8.

Zaawansowanie zmian kostnych w przebiegu łuszczycy stawowej koreluje ze zwiększoną liczbą prekursorów komórek kościogubnych (tzw. osteoklastów) we krwi obwodowej.

Głównymi czynnikami zewnętrznymi, mogącymi wywołać proces immunologiczny w stawach w przebiegu łuszczycowego zapalenia stawów są: urazy (związek pomiędzy urazem a ŁZS to tzw. objaw Köbnera) oraz zakażenia wirusowe i bakteryjne, zwłaszcza paciorkowcami. Istnieje skłonność do zajmowania stawów uprzednio narażonych na uraz.

Łuszczyca stawowa – objawy

Zapalenie stawów przy łuszczycy cechuje się bardzo zmiennym przebiegiem, z okresami zaostrzeń i remisji. Objawy występujące w ŁZS można zaklasyfikować do kilku grup, w zależności od miejsca, którego bezpośrednio dotyczą.

Objawy łuszczycy stawów na skórze

U znacznej większości chorych obserwuje się zmiany skórne typowe dla łuszczycy, które przeważnie wyprzedzają zmiany stawowe. Wykwity, czyli zmiany łuszczycowe na skórze, mogą przyjmować postać:

• grudkową,
• uogólnioną (erytrodermiczną),
• krostkową.

Łuszczycowe zmiany skórne zajmują różne obszary ciała – najczęściej owłosioną skórę głowy oraz ręce i stopy, rzadziej okolicę międzypośladkową oraz zewnętrzne narządy płciowe. Mają one różne nasilenie, od łagodnego do ciężkiego.

U większości chorych można zaobserwować również zmiany w obrębie paznokci w postaci: zagłębień w płytce paznokciowej (tzw. objaw naparstka), oddzielania się paznokci, nadmiernego rogowacenia paznokci.

Objawy łuszczycy stawów – ból, obrzęk, sztywność

O toczącym się procesie zapalnym w obrębie jednego lub większej liczby stawów obwodowych świadczyć mogą takie objawy, jak:

• ból,
• obrzęk,
• ucieplenie,
• sztywność poranna.

Nierzadko obserwuje się także destrukcyjne zmiany w kościach nadgarstków. Charakterystyczne dla obwodowej postaci łuszczycowego zapalenia stawów jest zajęcie stawów międzypaliczkowych dalszych oraz obraz „zaostrzonego ołówka” jako wyraz osteolizy (resorpcji/niszczenia kości) paliczka dystalnego.

Ból i zapalenie stawów kręgosłupa

W przebiegu postaci osiowej łuszczycowego zapalenia stawów mamy do czynienia z niesymetrycznym zapaleniem stawów kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych. Chorzy skarżą się najczęściej na: ograniczenie ruchomości kręgosłupa w odcinku szyjnym, piersiowym lub lędźwiowym – zarówno w płaszczyźnie strzałkowej, jak i czołowej, a także ból pleców o charakterze zapalnym.

Stan zapalny więzadeł i ścięgien

W miejscach przyczepu ścięgien, więzadeł czy też torebek stawowych obserwuje się obrzęk, ból oraz bolesność palpacyjną i uciskową. Często proces zapalny obejmuje ścięgno Achillesa.

Zapalenie stawów ręki – palce kiełbaskowate

Objawy zapalenia palców w przebiegu łuszczycowego zapalenia stawów nieodłącznie wiążą się z pojęciem tzw. dactylitis. Pojęcie dactylitis oznacza zajęcie przez proces zapalny wszystkich stawów i pochewek ścięgnistych palca. Objawia się to jego: obrzękiem, zaczerwienieniem i bólem, dając obraz tzw. palca kiełbaskowatego.

Ponadto rozwija się proces osteolityczny w obrębie paliczków palców, co prowadzi do ich skrócenia i powstania tzw. palców teleskopowych. Inne deformacje palców są podobne jak w reumatoidalnym zapaleniu stawów – tzn. może dojść również do wykształcenia się palców w kształcie szyi łabędziej oraz palców butonierkowatych.

Inne objawy łuszczycy stawowej

U osób cierpiących na łuszczycowe zapalenie stawów można ponadto zaobserwować: zapalenie błony naczyniowej oka, objawy psychiatryczne w postaci uczucia znużenia, zaburzenia nastroju oraz depresji, zwężenie lub niedomykalność zastawki aortalnej w przebiegu zapalenia aorty.

Łuszczyca stawowa – badania

Dotychczas nie udało się opracować specyficznych testów laboratoryjnych, które pozwalałyby na jednoznaczne rozpoznanie łuszczycowego zapalenia stawów.

Laboratoryjne badania na łuszczycowe zapalenie stawów

W łuszczycowym zapaleniu stawów często występują podwyższone wartości OB i CRP, a u niewielkiego odsetka pacjentów stwierdzić można obecność przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) w niskim mianie.

W przypadku rozległych zmian skórnych można zaobserwować podwyższone stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi. Badanie płynu stawowego ujawnia jego zapalny charakter, a sporadycznie może wykazać kryształy moczanu sodu.

Obrazowe badania na łuszczycę stawów

Spośród badań obrazowych zastosowanie znajdują RTG (rentgenografia), MR (rezonans magnetyczny) oraz USG (ultrasonografia). Badanie metodą rezonansu magnetycznego jest w stanie uwidocznić wczesne zmiany zapalne w stawach krzyżowo-biodrowych oraz zapalenie przyczepów ścięgnistych.

W różnicowaniu należy uwzględnić przede wszystkim takie jednostki chorobowe, jak:

• reumatoidalne zapalenie stawów,
• choroba zwyrodnieniowa stawów,
• zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.

Idealnie prowadzone postępowanie terapeutyczne jest ukierunkowane zarówno na zmiany skórne, jak i na zmiany stawowe.

Leczenie łuszczycy stawów

U znacznej większości chorych na łuszczycowe zapalenie stawów lekami pierwszego wyboru są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Jednak ich stosowanie może się przyczynić do zaostrzenia zmian skórnych, co na szczęście zdarza się sporadycznie.

Glikokortykosteroidy znalazły swoje miejsce w leczeniu wspomagającym w postaci ograniczonej łuszczycowego zapalenia stawów. Wykonuje się miejscowe iniekcje (wstrzyknięcia) do pojedynczych stawów obwodowych, przy zachowaniu odstępów czasowych pomiędzy iniekcjami, większych niż 1 miesiąc.

Postępowanie takie ma zapobiec przyspieszeniu destrukcji stawu. Glikokortykosteroidy mogą zostać również podane do pochewek ścięgnistych, tkanek sąsiadujących w okolicy przyczepów ścięgien oraz do kaletki ścięgna piętowego – w przypadku, gdy proces zapalny obejmuje palce i ścięgna.

Jeśli obserwuje się rozległe zajęcie skóry, należy zachować szczególną ostrożność przy podawaniu glikokortykosteroidów, gdyż może to przyczynić się do nasilenia zmian skórnych.

W sytuacji kiedy stosowane NLPZ i glikokortykosteroidy są nieskuteczne lub obserwuje się objawy toksyczne związane ze stosowaniem tych leków, proponuje się leczenie z użyciem leków modyfikujących przebieg choroby (skrót – LMPCh).

W obwodowej postaci łuszczycy stawów w pierwszej kolejności proponuje się włączenie metotreksatu, a w razie jego nietolerancji lub przeciwwskazań do jego stosowania zaleca się zastosowanie sulfasalazyny, leflunomidu lub cyklosporyny.

W osiowej postaci łuszczycowego zapalenia stawów proponuje się analogiczne postępowanie terapeutyczne jak w przypadku zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa.

W przypadku chorych z dużą aktywnością choroby i niedostateczną odpowiedzią na wyżej wymienione leki należy zastosować jeden z biologicznych leków modyfikujących przebieg choroby, z grupy inhibitorów TNF (adalimumab, etanercept, infliksymab, golimumab).

W zapaleniu ścięgien i palców u pacjentów z dużym stopniem niesprawności konieczne może być także zastosowanie inhibitora TNF.