Choroba Pageta – przyczyny, objawy, badania, leczenie, powikłania

Choroba Pageta – co to jest i u kogo występuje?

Choroba Pageta kości (choroba Pageta; zniekształcające zapalenie kości; osteitis deformans) jest schorzeniem, w którym obserwuje się ogniskowe zmiany osteolityczne w wielu obszarach układu kostnego. Początkowo są one związane z nadmierną resorpcją kości, po której następuje kompensacyjne zwiększenie aktywności komórek kościotwórczych z tworzeniem nowej kości o chaotycznej strukturze podatnej na złamania i zniekształcenia.

Zapadalność na tę chorobę kości wzrasta wraz z wiekiem. Częstość występowania choroby Pageta w populacji ogólnej jest dość trudna do oszacowania.

• W badaniach radiologicznych, które zostały przeprowadzone w grupie pacjentów po 55. roku życia, była stwierdzana u około 2,5 proc. mężczyzn i u około 1,6 proc. kobiet.
• W badaniach autopsyjnych choroba ta jest stwierdzana u około 3 proc. populacji po 40. roku życia.

Częstość rozpoznawania choroby Pageta, zarówno na podstawie cech radiologicznych, jak i cech biochemicznych, zmniejszyła się w ciągu ostatnich 20 lat. Opisywany zespół występuje nieznacznie częściej u osób płci męskiej. To przewlekła choroba, której całkowite wyleczenie nie jest możliwe.

Zespół Pageta – jakie są przyczyny?

Choroba Pageta w początkowym etapie cechuje się miejscowym, niekontrolowanym zwiększeniem resorpcyjnej aktywności wielojądrzastych, olbrzymich komórek kościogubnych (osteoklastów). Następnie w obszarze dotkniętym procesem chorobowym dochodzi do nadmiernego wzrostu aktywności komórek kościotwórczych (osteoblastów). Komórki kościotwórcze zaczynają tworzyć w sposób chaotyczny nową tkankę kostną, o nieprawidłowej jakości i mikroarchitekturze.

W efekcie dochodzi do powstania tzw. kości pagetowskiej cechującej się: współistnieniem rozrzedzeń i zagęszczeń utkania kostnego, wtórnym włóknieniem szpiku kostnego, bogatym unaczynieniem zmienionej tkanki. Ma ona przy tym zmniejszoną wytrzymałość mechaniczną i łatwo ulega zniekształceniom.

Błędne jest stwierdzenie, że to choroba kośćca, ponieważ zmiany chorobowe mogą się pojawić w każdym miejscu, aczkolwiek nigdy nie obejmują całej kości czy całego układu kostnego. U co piątego chorego występuje pojedyncze ognisko chorobowe.

Etiologia choroby Pageta i związanych z nią zmian kostnych pozostaje nieznana, niemniej wiele dowodów wskazuje na:

• tło genetyczne – dodatni wywiad rodzinny stwierdza się u około 20 proc. chorych, a jeśli jest obecny, to obserwujemy niemal dziesięciokrotnie zwiększoną częstość występowania choroby wśród krewnych pierwszego stopnia, w porównaniu do grupy pacjentów z ujemnym wywiadem rodzinnym;
• tło wirusowe – wiele dowodów potwierdza, że infekcje wirusowe mogą mieć swój wkład w kliniczną manifestację choroby Pageta; świadczy o tym obecność w osteoklastach (komórkach kościogubnych): wtrętów – inkluzji cytoplazmatycznych i jądrowych przypominających paramyksowirusy (wirus odry, wirus RSV) oraz wirusowego mRNA – zarówno w prekursorach, jak i dojrzałych osteoklastach.

Etiologia wirusowa jest kwestionowana przez niemożność wyhodowania żywych wirusów ze zmian kostnych w chorobie Pageta.

Przyczyną młodzieńczej postaci choroby Pageta jest mutacja genu kodującego osteoprotegerynę, która reguluje aktywność komórek kościogubnych (osteoklastów). Postać młodzieńcza choroby Pageta charakteryzuje się niekontrolowanym różnicowaniem osteoklastów i resorpcją kości.

Czytaj również: Scyntygrafia nerek – wskazania, przebieg badania, wyniki, cena

Choroba Pageta – objawy

Zmiany chorobowe mogą być zlokalizowane w każdym miejscu układu kostnego, niemniej jednak występują one w różnych miejscach z różną częstością. Najczęściej lokalizują się one w obrębie (według częstości występowania): kości miednicy, trzonów kręgów w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, kości udowych, trzonów kręgów w odcinku piersiowym kręgosłupa, kości czaszki, kości piszczelowych.

Objawy choroby Pageta zależą od rozległości i lokalizacji zmian chorobowych. Najczęściej występujące objawy to:

• ucieplenie zajętej okolicy – z powodu zwiększonego przepływu krwi przez ognisko chorobowe;
• ból kości – z powodu mikrozłamań lub wtórnych zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych i przeciążeniowych w stawach i tkankach miękkich okołostawowych;
• złamania – w obrębie kości długich (zwykle kości udowej, piszczelowej, ramiennej, promieniowej, łokciowej), które mogą być bezobjawowe;
• zniekształcenie kości – np. pogrubienie kości czaszki lub szpotawość piszczeli;
• objawy ucisku nerwów czaszkowych, rdzenia kręgowego;
• objawy zmniejszonego przepływu krwi przez mózg – w przypadku zajęcia kości czaszki dochodzi do rozwoju tzw. zespołu podkradania krwi przez tętnicę szyjną zewnętrzną (zaopatrującą ognisko chorobowe w obrębie kości czaszki) na niekorzyść ukrwienia mózgu przez tętnicę szyjną wewnętrzną; typowymi objawami w takiej sytuacji są bóle głowy, zaburzenia widzenia, osłabienie słuchu, a sytuacja taka może w swojej skrajnej formie doprowadzić do udaru niedokrwiennego mózgu.

W przypadku bardzo rozległych zmian w kościach o bogatym unaczynieniu mogą wystąpić objawy niewydolności krążenia, ze zwiększonym rzutem serca.

Czytaj również: Złamanie miednicy – przyczyny, objawy, leczenie, rehabilitacja, powikłania

Choroba Pageta – jakie badania kości wykonać?

W badaniach laboratoryjnych obserwuje się wzrost markerów tworzenia kości, tj. fosfatazy zasadowej oraz osteokalcyny. Spośród badań obrazowych zastosowanie znajdują badania radiologiczne:

• RTG kości długich,
• RTG kręgosłupa,
• RTG czaszki,
• RTG stawów,
• badanie scyntygraficzne kości.

Badania radiologiczne, jak wspomniano wcześniej, wskazują na współwystępowanie miejsc zagęszczenia i rozrzedzenia struktury kostnej. W wątpliwych przypadkach wskazana jest biopsja kości wraz z badaniem histologicznym wycinka. Diagnostyki różnicowej wymaga przede wszystkim sytuacja, w której obserwuje się zajęcie trzonu kręgu. W tym przypadku chorobę Pageta należy różnicować z: chłoniakiem, przerzutami nowotworowymi (raka stercza) oraz pierwotnym rakiem kości (osteolitycznym).

Choroba Pageta – leczenie

Rozwój skutecznych i silnych leków całkowicie zmienił dotychczasowe podejście terapeutyczne w chorobie Pageta. Obecnie nie leczy się wyłącznie pacjentów objawowych, ale również chorych bezobjawowych, mających ryzyko rozwoju powikłań. Farmakoterapia jest wskazana w celu kontrolowania objawów metabolicznie aktywnej choroby Pageta, takich jak:

• bóle kostne, złamania kości,
• bóle głowy, bóle z powodu ucisku na korzenie nerwowe,
• zmiany stawowe czy powikłania neurologiczne,
• zmniejszenie miejscowego przepływu krwi i ograniczenie utraty krwi podczas zabiegów operacyjnych na tkankach zajętych przez chorobę,
• zmniejszenie hiperkalciurii (nadmiernego wydalania wapnia z moczem) mogącej się ujawnić w czasie unieruchomienia pacjenta,
• obniżenie ryzyka powikłań, kiedy aktywność choroby jest wysoka (objawia się to zwiększoną aktywnością fosfatazy zasadowej),
• gdy choroba obejmuje kości długie, obszary przylegające do dużych stawów, trzony kręgowe lub czaszkę.

Leczenie zespołu Pageta – bisfosfoniany

Środki zaaprobowane do leczenia choroby Pageta, należące do grupy bisfosfonianów, bardzo silnie hamują resorpcję kostną i wtórnie zmniejszają kościotworzenie. Są one lekami pierwszego wyboru i wskazane są głównie w przypadku bólu kostnego oraz zwiększonej aktywności fosfatazy alkalicznej.

W wyniku zmniejszenia obrotu kostnego patologicznie zmieniona kość typowa dla choroby Pageta zostaje zastąpiona przez prawidłową, fizjologiczną kość beleczkową lub blaszkową. Preferuje się pamidronian lub kwas zoledronowy (inne leki z grupy bisfosfonianów to: etidronian, tiludronian, alendronian, ryzedronian).

Witamina D i wapń na kości

Aby zapobiec wywołaniu wtórnej nadczynności przytarczyc, chory powinien otrzymywać równocześnie suplementację elementarnego wapnia oraz witaminy D₃ na kości.

Zastrzyki z kalcytoniny na chore kości

Metodą stosowaną w leczeniu choroby Pageta są także podskórne wstrzyknięcia kalcytoniny łososiowej. Częstymi objawami ubocznymi terapii kalcytoniną są nudności i uderzenia gorąca. Po długotrwałym leczeniu może wystąpić wtórna oporność, wynikająca z: wytworzenia przeciwciał przeciwko kalcytoninie czy zjawiska down-regulation (zmniejszenia liczby) receptorów kalcytoninowych.

Mniejsza siła działania oraz podawanie w formie iniekcji czynią kalcytoninę mniej atrakcyjną metodą leczniczą, która powinna być zarezerwowana dla pacjentów nietolerujących lub nieodpowiadających na leczenie bisfosfonianami.

Jakie leki na ból kości stosować?

W leczeniu przeciwbólowym zastosowanie znajdują niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz analgetyki opioidowe (opioidy). Łagodzą one ból kostny związany z podwyższoną aktywnością metaboliczną, ale stosuje się je przede wszystkim w sytuacji bólu związanego z powikłaniami, który nie ustępuje pod wpływem leków zmniejszających resorpcję kości.

Choroba Pageta – operacja

Leczenie operacyjne stosuje się w niektórych przypadkach w celu zwiększenia ruchomości stawu lub uwolnienia nerwów zajętych przez proces chorobowy.

Choroba Pageta – powikłania

Do najważniejszych powikłań choroby Pageta należą nowotwory kości – kostniakomięsak , włókniakomięsak, chrzęstniakomięsak. Może wystąpić również kamica nerkowa spowodowana hiperkalciurią, czyli nadmiernym wydalaniem wapnia z moczem.

Do innych powikłań zespołu Pageta należą:

• niewydolność serca,
• zespół podkradania tętnicy szyjnej zewnętrznej,
• wtórna nadczynność przytarczyc,
• głuchota – wskutek uszkodzenia nerwu słuchowego.

Opisywana przewlekła choroba kości prowadzi też do częstych złamań oraz wtórnych zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych.

Bibliografia:

• https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pagets-disease-of-bone/symptoms-causes/syc-20350811
• https://rarediseases.org/rare-diseases/pagets-disease/
• https://www.amboss.com/us/knowledge/Paget_disease_of_bone