Ból dolnego odcinka kręgosłupa

Przyczyny bólu dolnego odcinka kręgosłupa

Ból krzyża jest zjawiskiem powszechnym. W naszym kraju średnio co piąty dorosły człowiek cierpi z powodu przewlekłych dolegliwości bólowych odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Wielu chorych jest z tego powodu całkowicie wyłączonych z życia zawodowego, a u osób młodych, w wieku 20-45 lat, ból krzyża jest pierwszą przyczyną niezdolności do pracy, co ma duże konsekwencje ekonomiczne, zarówno dla jednostki, jak i społeczeństwa ogółem.

Jest wiele przyczyn bólów krzyża, dodatkowo niemal każda zmiana chorobowa może umiejscowić się w części lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa lub najbliższej okolicy i powodować bóle.

Zwykle dolegliwości bólowe pojawiają się nagle, na przykład podczas dźwignięcia dużego ciężaru, przesuwania mebli, nagłego wyprostowania się lub zgięcia tułowia. U niektórych chorych nasilają się stopniowo, bez jakiejkolwiek znanej choremu przyczyny (zazwyczaj w sytuacjach przemęczenia długim staniem, siedzeniem, pochylaniem do przodu). Po zmianie pozycji, dolegliwości te zazwyczaj ustępują. U innych chorych odwrotnie – bóle pojawiają się w czasie dłuższego bezruchu, np. leżenia w łóżku lub wielogodzinnej jazdy samochodem i ustępują po aktywności ruchowej.

Wymienienie i dokładne opisanie wszystkich potencjalnych przyczyn bólu dolnego odcinka kręgosłupa daleko wykracza poza ramy tego artykułu, dlatego tutaj opisane zostaną główne grupy schorzeń, najczęściej powodujące dolegliwości bólowe lędźwiowo-krzyżowego odcinka kręgosłupa.

Czytaj również: Blokada kręgosłupa – co to jest, działanie, wskazania, przeciwwskazania i skutki uboczne

Wrodzone anomalie kręgosłupa

Wrodzone deformacje kręgosłupa są jednym z wielu czynników usposabiających do wystąpienia bólów krzyża. Niewielkiego stopnia zmiany wrodzone kręgów występują nawet u połowy populacji, dlatego powinno się je brać pod uwagę dopiero po wykluczeniu innych przyczyn.

Najczęstsze anomalie wrodzone to:

• Dystopia, czyli asymetryczne jednostronne skręcenie płaszczyzny stawów pomiędzy IV i V kręgiem lędźwiowym;
• Lumbalizacja S₁ , czyli zwiększenie liczby kręgów lędźwiowych do sześciu, prowadzące do wydłużenia ramienia dźwigni i nacisku na kręgosłup lędźwiowy;
• Jednostronna sakralizacja L₅ , czyli połączenie jednego wyrostka poprzecznego ostatniego kręgu lędźwiowego z kością krzyżową, co zmienia mechanikę kręgosłupa i także prowadzi do przeciążeń odcinka lędźwiowego.

Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa

Zmiany takie powstają w mechanizmie tzw. zespołu mięśniowo-powięziowego, najczęstszej przyczyny dolegliwości bólowych w okolicy lędźwiowo-krzyżowej.

Łańcuch przyczyn i skutków jest tu następujący. Wczesne zmiany zwyrodnieniowe prowadzą do dysfunkcji mięśni, które, w odpowiedzi na bodźce z ośrodkowego układu nerwowego, kurczą się. Najczęściej jest to mięsień wielodzielny i mięsień najdłuższy grzbietu. Odruchowy skurcz naczyń krwionośnych zaopatrujących dane mięśnie jeszcze pogłębia niedokrwienie skurczonych mięśni i prowadzi do spazmu mięśniowego, czego ostatecznym rezultatem są zmiany strukturalne w dolnej części tułowia.

Wyróżnić można następujące rodzaje zmian zwyrodnieniowych:

1. Uszkodzenie krążka międzykręgowego - stanowi poważną przyczynę bólu krzyża. W ogromnej większości przypadków uszkodzeniu ulega 4. lub 5. krążek międzykręgowy. Powtarzające się przeciążenia prowadzą do mikrouszkodzeń obwodowej części krążka międzykręgowego, zwanego pierścieniem włóknistym, który po pewnym czasie zaczyna pękać. W końcu dochodzi do całkowitego przerwania pierścienia włóknistego i przemieszczenia się centralnej części krążka, czyli jądra miażdżystego, na obwód. Jądro miażdżyste może przemieszczać się w różnych kierunkach. Jeśli przepuklina jest skierowana do przodu lub do boku, zazwyczaj nie powoduje żadnych dolegliwości bólowych, natomiast w przepuklinie tylnej jądro miażdżyste bezpośrednio naciska na korzeń nerwowy, powodując jego napięcie i podrażnienie, czemu towarzyszy promieniowanie bólu wzdłuż odpowiedniego dermatomu unerwianego przez ten korzeń nerwowy;
2. Spondylosis deformans - czyli zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze w obrębie trzonów kręgów- także wiążą się ze zmianami degeneracyjnymi krążków międzykręgowych. W odpowiedzi na przeciążenie na krawędziach trzonów kręgowych pojawiają się tzw. osteofity, czyli wyrośle kostne. W takich przypadkach ból narasta stopniowo, po zmęczeniu i nadmiernym wysiłku fizycznym;
3. Spondyloarthrosis deformans - w tej postaci wyrośle kostne tworzą się na szczytach wyrostków stawowych kręgów (wyrostki stawowe to miejsca ruchomych połączeń pomiędzy sąsiadującymi kręgami). Sama obecność osteofitów oraz niewielkie ich podwichnięcia mogą przyczyniać się do niestabilności połączeń międzykręgowych i, w końcowym efekcie, deformacji kręgów;
4. Choroba Baastrupa - na skutek zwiększenia lordozy, czyli wygięcia ku przodowi, lędźwiowej części kręgosłupa, dochodzi do zbliżenia i zachodzenia na siebie wyrostków kolczystych sąsiednich kręgów. Końce wyrostków wzajemnie uciskają na siebie, co przy ruchach kręgosłupa prowadzi do powstania zgrubień, zwyrodnienia i dolegliwości bólowych.

Stany zapalne i zakażenia kręgosłupa

Choroby charakteryzujące się przewlekłym procesem zapalnym w obrębie stawów, które mogą dawać dolegliwości bólowe w dolnym odcinku kręgosłupa, to reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) oraz zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK), zwane też chorobą Bechterewa.

Reumatoidalne zapalenie stawów jest przewlekłym, postępującym procesem zapalnym o podłożu autoimmunologicznym. Zwykle dotyczy kobiet w wieku 25-45 lat. W RZS początkowo zmiany zapalne dotyczą małych stawów rąk, ale w późniejszym etapie choroby mogą prowadzić do wystąpienia bólu także w obrębie dolnego odcinka kręgosłupa.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa występuje zazwyczaj u młodych mężczyzn. Początkowo lokalizuje się w stawach krzyżowo-biodrowych, następnie w obrębie kręgosłupa, a głównym objawem jest ból odcinka krzyżowego.

Bóle kręgosłupa często mogą być też przejawem ostrego ropnego procesu zapalnego. U młodych osób zakażenie najczęściej powodują gronkowce, natomiast u starszych chorych odpowiedzialne są pałeczki Gram-ujemne. Do zakażenia rany może dojść także po operacjach kręgosłupa. Prowadzi to do powstania ropnia miejscowego lub posocznicy, czyli uogólnionego zakażenia bakteryjnego. Takie zakażenie może indukować stan zapalny przestrzeni międzykręgowej i skutkować bólem krzyża.

Osteoporoza

Najczęstszą metaboliczną przyczyną bólów dolnego odcinka kręgosłupa jest osteoporoza, choroba charakteryzująca się zmniejszeniem gęstości tkanki kostnej spowodowanym zaburzonym odkładaniem substancji podstawowej kości. Zmiany osteoporotyczne powstają zwykle najpierw w trzonach kręgów, które stają się coraz mniej wytrzymałe na siły odkształcające, ulegają po pewnym czasie deformacjom, dochodzi nierzadko w ich obrębie do pęknięć i złamań kompresyjnych.

W chorobie Pageta ból krzyża może stanowić główną dolegliwość. Nadmierna, nieskoordynowana przebudowa kości gąbczastej jest przyczyną deformacji kręgów i, wtórnie, prowadzi do ucisku korzeni nerwowych, zwężenia kanału kręgowego i bólów krzyża.

Cukrzyca wpływa niekorzystnie na odżywienie krążków międzykręgowych, pogarsza jakość tkanki łącznej krążków i więzadeł stabilizujących kręgosłup. Wszystko to prowadzić może do powstania niestabilności, anomalii strukturalnych i zmian zwyrodnieniowych kręgów.

Inne przyczyny a ból w dolnym odcinku kręgosłupa

Tętniak rozwarstwiający aorty brzusznej może być powodem silnego bólu krzyża i imitować ból wywołany przez przepuklinę jądra miażdżystego lub guz. Także zakrzepowa niedrożność rozwidlenia aorty brzusznej może naśladować objawy przepukliny jądra miażdżystego.

Zła postawai słabe mięśnie są bardzo często przyczyną niewłaściwych napięć układu mięśniowo-więzadłowego, a ból jest zazwyczaj ich pierwszym symptomem.

Także skolioza lędźwiowa prowadzi do wzmożonego napięcia mięśni i więzadeł, co w końcowym efekcie skutkuje zmianami degeneracyjnymi i znacznym bólem okolicy lędźwiowo-krzyżowej.

Jeśli chodzi o przyczyny ginekologiczne, należy tu wymienić guzy macicy i jajników, przemieszczenie macicy, procesy zapalne w jej obrębie oraz tzw. zespół napięcia przedmiesiączkowego. Przyczyny urologiczne to ostre i przewlekłe zapalenia oraz guzy prostaty, a także kamica nerek, zapalenia i guzy nerek. Bóle w przebiegu schorzeń narządów wewnętrznych spowodowane są głównie chorobami żołądka, dwunastnicy, pęcherzyka żółciowego, trzustki. W każdym z tych przypadków mogą wystąpić objawy bólowe dolnego odcinka kręgosłupa.

Nowotwory a ból kręgosłupa

Poważnym problemem mogącym dawać dolegliwości bólowe w obrębie dolnego odcinka kręgosłupa są guzy kręgosłupa, rdzenia i kanału kręgowego. Łagodne guzy mogą lokalizować się w kręgach (głównie łukach kręgów), tkankach miękkich, oponach rdzeniowych i korzeniach nerwowych. Guzy złośliwe zazwyczaj są przerzutami z miejsc odległych, co jest związane z występowaniem bogatego unaczynienia żylnego w kręgosłupie.

Rzadko występującym złośliwym guzem pierwotnym jest szpiczak mnogi , natomiast nowotworami, które stosunkowo często dają przerzuty do kręgosłupa, są: rak piersi, rak prostaty, rak nerki, rak płuca i rak tarczycy. Co ważne, ból krzyża często może być pierwszym objawem toczącego się procesu nowotworowego i może wyprzedzać zmiany radiologiczne.

Przeciążenie i urazy kręgosłupa

Czynności dnia codziennego mogą prowadzić do przeciążeń mięśniowych i w konsekwencji objawów bólowych. Bólom przeciążeniowym można najłatwiej zapobiec poprzez wykonywanie regularnej aktywności fizycznej adekwatnej do wieku i możliwości oraz przez wzmacnianie mięśni.

W Polsce, niestety, regularna aktywność fizyczna u osób powyżej 30. roku życia jest bardzo niska, wiele osób zaczyna także w tym okresie życia przybierać na wadze. Bóle krzyża są też dość powszechne u kobiet po wielu ciążach, zwłaszcza u tych, które nie wykonywały odpowiednich ćwiczeń. Złamania kompresyjne są skutkiem wypadków komunikacyjnych oraz upadków i dotyczą zwykle dolnych kręgów piersiowych i górnych lędźwiowych.

Leczenie bólu dolnego odcinka kręgosłupa

Leczenie nieoperacyjne jest skuteczne u ponad 90 % pacjentów, dlatego jego próby powinny być zawsze podejmowane, zanim rozważy się leczenie chirurgiczne. W przypadku ostrej przepukliny jądra miażdżystego zaleca się bezwzględny odpoczynek w łóżku i stosowanie środków przeciwbólowych. Z czasem przepuklina kręgosłupa ulega stopniowemu zanikowi i następuje ustąpienie dolegliwości. Następnie stosuje się wspomagająco masaże, fizyko- i kinezyterapię aby zapobiec nawrotom choroby. Ważne jest wzmacnianie mięśni przykręgosłupowych aby wytworzyć „gorset mięśniowy”, który pomoże stabilizować kręgosłup. Z metod kinezyterapeutycznych dobre rezultaty daje terapia oparta na systemie ćwiczeń McKenziego.

Jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi rezultatu przez ponad 2 miesiące, należy rozważyć postępowanie chirurgiczne.

Zależnie od schorzenia, może to być discektomia, czyli wycięcie uszkodzonego krążka międzykręgowego.

W nowoczesnej, małoinwazyjnej metodzie śródkrążkowej elektrotermalnej anuloplastyki działa się na krążek międzykręgowy wysoką temperaturą, co powoduje „sklejenie” uszkodzonych włókien pierścienia włóknistego oraz zniszczenie nerwów bólowych w samym krążku.

Protezowanie jądra miażdżystego polega na endoskopowym jego usunięciu i zastąpieniu go cylindryczną, endoskopową protezą, przy zachowaniu struktury pierścienia włóknistego.

W przypadku poważnej niestabilności kręgów wykonuje się usztywnienie kręgosłupa, czyli spondylodezę. Polega ona na połączeniu dwóch lub więcej kręgów ze sobą oraz ich połączeniu z kością krzyżową.

Chemonukleoliza to wstrzyknięcie do uszkodzonego krążka enzymu roślinnego, który trawi
i rozpuszcza jądro miażdżyste.