Usunięcie tarczycy (tyreoidektomia) – wskazania, skutki, powikłania

Kiedy wykonuje się operację usunięcia tarczycy (tyreoidektomię)?

Wskazania do przeprowadzenia zabiegu usunięcia tarczycy są dość szerokie, obejmując między innymi takie jednostki chorobowe i stany patologiczne jak:

• rak tarczycy (brodawkowaty, pęcherzykowy, rdzeniasty, anaplastyczny),
• wole guzkowe toksyczne (guz tarczycy produkujący w nadmiarze tyroksynę i trójjodotyroninę),
• wole wieloguzkowe (zwłaszcza powodujące ucisk na sąsiadujące struktury anatomiczne),
• choroba Gravesa-Basedowa(pojedyncze przypadki),
• guzek tarczycy o charakterze budzącym wątpliwości w badaniu cytologicznym za pomocą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC).

Sprawdź również: Lekarz od tarczycy – jak się nazywa i kiedy udać się do niego na wizytę?

Operacja usunięcia tarczycy (tyreoidektomia) – przeciwwskazania

Spośród względnych przeciwwskazań do wykonania zabiegu tyreoidektomii na pierwszy rzut wysuwa się ciężka, niekontrolowana nadczynność tarczycy (np. w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa) z uwagi na możliwość rozwinięcia się śród- lub pooperacyjnie przełomu tarczycowego.

Chociaż zabieg ten można przeprowadzić w ciąży (w przypadkach koniecznych zaleca się jego wykonanie w III trymestrze) z przyczyn nowotworowych, to część specjalistów zaleca odłożenie go w czasie do momentu rozwiązania, aby uniknąć ryzyka związanego z wpływem znieczulenia ogólnego na płód. Wskazaniami do tyreoidektomii w czasie ciąży są agresywnie przebiegające nowotwory gruczołu tarczowego lub zwężenie dróg oddechowych.

Operacja usunięcia tarczycy – częściowa

• Częściowa tyreoidektomia – ten rodzaj zabiegu wiąże się z pozostawieniem co najmniej połowy objętości miąższu gruczołu tarczowego. Może on polegać jedynie na miejscowej resekcji guzka z zachowaniem odpowiedniego (tj. zawierającego makroskopowo zdrowe utkanie) marginesu chirurgicznego, bądź na analogicznej procedurze przeprowadzanej na obu płatach tarczycy. Częściowa tyroidektomia jest obecnie zabiegiem przeprowadzanym sporadycznie.
• Subtotalna tyreoidektomia – ten rodzaj zabiegu wiąże się z resekcją 50–90% miąższu gruczołowego tarczycy, obejmując szerokie wycięcie płatów wraz z łączącą je węziną. Jest to najczęściej wykonywany rodzaj operacji na oddziałach chirurgicznych.
• Mianem hemityroidektomi przyjęto nazywać całkowitą resekcję jednego płata gruczołu tarczowego wraz z węziną. Zabieg ten jest wykonywany w pierwszym etapie w przypadku cytologicznego rozpoznania guza pęcherzykowego za pomocą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC), a jest wystarczający jeśli pooperacyjne badanie histopatologiczne potwierdzi zmianę łagodną.

Całkowita i prawie całkowita tyreoidektomia

• Prawie całkowita tyreoidektomia – zabieg ten oznacza pozostawienie mniej niż 10% całkowitej objętości miąższu tarczycy, wiążąc się z całkowitą resekcją jednego płata, węziny oraz znaczącej części drugiego płata gruczołu tarczowego. Operacja tego typu wykonywana jest obecnie sporadycznie w sytuacji nowotworów złośliwych o niewielkim stopniu zaawansowania klinicznego.
• Całkowita tyreoidektomia – operacja ta polega na resekcji węziny i obu płatów gruczołu tarczowego (wraz z płatem piramidowym jeśli jest on obecny). Zabieg ten jest wykonywany w większości przypadków nowotworów złośliwych tarczycy.

Powikłania i skutki po usunięciu tarczycy

Powikłania tyroidektomii nie należą do rzadkości, a pacjent przed zabiegiem powinien być poinformowany o możliwości ich wystąpienia mimo najlepszej techniki zabiegowej operatora i prawidłowego przebiegu operacji. Należy wśród nich wymienić (w kolejności od najczęściej do najrzadziej występujących):

• pooperacyjną niedoczynność tarczycy,
• nawrót nadczynności tarczycy po operacji wola,
• przejściową lub trwałą niedoczynność przytarczyc,
• krwotok śród- lub pooperacyjny,
• przejściowe lub trwałe uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego z konsekwencją w postaci jedno- lub obustronnego porażenia bądź niedowładu fałdów głosowych.

Usunięcie tarczycy – co po operacji?

Pooperacyjne postępowanie po usunięciu tarczycy obejmuje nie tylko opiekę chirurgiczną, ale również endokrynologiczną. Pooperacyjna niedoczynność tarczycy występuje już u większości pacjentów po zabiegu subtotalnej tyroidektomii (patrz wyżej). Stąd bezwzględna konieczność leczenia substytucyjnego L-T4 (lewoskrętną tyroksyną), które należy wdrożyć kilka dni po operacji.

Oznacza to, że pacjent do końca życia musi regularnie przyjmować syntetyczne hormony tarczycy w postaci leków doustnych. Przy czym należy bezwzględnie pamiętać nie tylko o ich systematycznych przyjmowaniu, ale także kontroli dawki, tak by jej nie przekraczać. W ekstremalnych, choć bardzo rzadkich obecnie przypadkach doprowadzić to może do objawów przełomu tarczycowego.

Pierwsza (pełna) kontrola stężeń TSH (tyreotropiny), fT₃ (wolnej trójjodotyroniny) i fT₄ (wolnej tyroksyny) powinna mieć miejsce 1,5–2 miesiące po zabiegu, co pozwoli na ewentualną modyfikację terapii substytucyjnej. U części pacjentów (w zależności od zakresu zabiegu) można zaprzestać leczenia substytucyjnego po 12 miesiącach od operacji, zmniejszając regularnie i stopniowo dawki L-T4.

Oznaczenie stężenia wapnia zjonizowanego (Ca²⁺) powinno mieć miejsce już 24 godziny po zabiegu w celu wykrycia pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc. Tuż po zabiegu sprawdza się pod kontrolą laryngoskopową zakres ruchomości fałdów głosowych i każe mówić pacjentowi w celu wykluczenia porażenia nerwów krtaniowych wstecznych.