Tarczyca – kiedy operować?

Diagnostyka chorób tarczycy

Gruczoł tarczowy położony jest w przednio-dolnej części szyi. Składa się on z dwóch płatów – lewego i prawego oraz łączącej je cieśni. Niekiedy występuje również dodatkowy niewielki płat, ze względu na swój kształt zwany płatem piramidowym.

Aktualnie wskazaniami do leczenia operacyjnego tarczycy są:

• podejrzenie lub rozpoznanie nowotworu złośliwego,
• objawy ucisku wola lub wole zamostkowe,
• nadczynność tarczycy oporna na leczenie zachowawcze,
• nawrót choroby tarczycy,
• względy kosmetyczne.

Podstawą w diagnostyce chorób tarczycy i kwalifikacji do leczenia jest wywiad lekarski. Zaburzenia hormonalne mają wpływ na nieprawidłowe funkcjonowanie innych narządów. Ważne są również objawy ucisku ze strony powiększonej tarczycy. Powiększenie tarczycy, czyli wole – może być wyczuwalne lub widoczne. Często jednak choroby tarczycy przebiegają bezobjawowo, a zaburzenia są wykrywane przypadkowo.

Podstawowym badaniem laboratoryjnym, które może zlecić lekarz rodzinny, jest stężenie TSH. Bada się również stężenia wolnych frakcji hormonów tarczycy (fT3 i fT4) oraz m.in. lipidogram czy stężenia elektrolitów we krwi.

To też może Cię zainteresować: Guzek na szyi – co może oznaczać?

Podstawowym badaniem obrazowym jest USG tarczycy. Pozwala ono określić wielkość gruczołu, obecność guzków i ich wielkość, a także inne cechy mogące przemawiać za złośliwością lub nie tych zmian. Dodatkowo w USG można ocenić również węzły chłonne, co jest istotne przy podejrzeniu raka tarczycy. Guzki większe niż 1 cm lub mające w USG cechy złośliwości poddaje się biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej. Należy jednak pamiętać, że jeśli w biopsji cienkoigłowej nie znaleziono komórek raka, nie oznacza to, że fragment dalej tych komórek nie ma.

Do przydatnych badań obrazowych zalicza się także rentgen klatki piersiowej, w którym można ocenić cechy ucisku wola na tchawicę. W rzadkich przypadkach, gdy podejrzewa się istnienie wola śródpiersiowego, wykonuje się tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny.

Scyntygrafia może być pomocna w określeniu funkcji tarczycy. Interpretuje się zaburzenia wychwytu znacznika – technetu lub jodu promieniotwórczego. Jest to badanie szczególnie przydatne w przypadku raka tarczycy, w diagnostyce przerzutów odległych i do węzłów chłonnych oraz w ocenie doszczętności operacji.

Przed planowaną operacją zaleca się także konsultację foniatryczną i badanie ruchomości strun głosowych.

Sprawdź również: Mrowienie i drętwienie ust – przyczyny, objawy, leczenie

Leczenie operacyjne – kiedy stosować?

Wole, czyli powiększenie tarczycy, jest najczęstszą patologią tego gruczołu. Kobiet dotyczą 3-4 razy częściej niż mężczyzn. Wyróżnia się wole miąższowe (o jednorodnej budowie) lub wole guzkowe. Powiększenie tarczycy może wywoływać objawy ucisku na narządy położone w jej sąsiedztwie: tchawicę, powodując duszność lub kaszel bądź na przełyk, objawiając się zaburzeniami połykania. Gdy wole uciska nerw krtaniowy wsteczny, może pojawić się chrypka lub zmiana barwy głosu. Są to objawy, o których należy powiedzieć lekarzowi. Diagnostyka wola guzkowego powinna obejmować USG tarczycy oraz biopsję cienkoigłową guzków. Większość guzków okazuje się zmianami łagodnymi, a dalsze postępowanie zależy właśnie od wyniku biopsji – od obserwacji i okresowych badań, przez leczenie jodem radioaktywnym po operację.

Nadczynność tarczycy występuje, gdy tarczyca produkuje więcej hormonów niż potrzeba organizmowi. Na obraz jawnej nadczynności tarczycy składa się wiele objawów. Przyjmując leki przeciwtarczycowe, można uzyskać stan eutyreozy i opanowanie objawów. Następnie podejmuje się decyzję o dalszym sposobie leczenia. Do leczenia operacyjnego kwalifikuje się chorych z nadczynnym wolem wieloguzkowym, z wolem o dużych rozmiarach, z orbitopatią, dzieci, kobiety w ciąży bądź planujące ciążę w ciągu roku od leczenia. W przypadku nadczynności na tle autoimmunologicznym lub spowodowanej istnieniem pojedynczego „gorącego” guzka (wychwytującego izotop promieniotwórczy w badaniu scyntygraficznym) możliwa jest radio-jodoterapia. Niektóre przypadki nadczynności mogą być spowodowane reakcją autoimmunologiczna przeciwko receptorowi dla TSH (choroba Gravesa-Basedowa).

Rak tarczycy stanowi około 1% nowotworów złośliwych. Są różne typy raka tarczycy. Najczęstszy to rak brodawkowaty, który rokuje najlepiej i stanowi około 60-80% wszystkich przypadków raka tarczycy. Występuje najczęściej w wieku 30-50 lat. Wiele przypadków raka brodawkowatego to tzw. mikrorak tarczycy, czyli guz o średnicy mniejszej niż 1 cm. Zwykle wykrywa się go w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym tarczycy. Mimo małych rozmiarów może on naciekać torebkę tarczycy i tworzyć przerzuty do węzłów chłonnych i narządów odległych.

10-20 % raków tarczycy to rak pęcherzykowy. Występuje najczęściej w 4-5 dekadzie życia jako pojedynczy guzek. Jest to rak, którego ostatecznie rozpoznaje się na podstawie badania histopatologicznego tarczycy – biopsja cienkoigłowa nie jest w stanie stwierdzić, czy guz pęcherzykowy jest złośliwy, czy jest tylko łagodnym gruczolakiem.

Do rzadszych nowotworów tarczycy należy rak niezróżnicowany (anaplastyczny) czy rak rdzeniasty, wytwarzający kalcytoninę i często występujący dziedzicznie.

Przeczytaj też: Nadczynność tarczycy w ciąży

Jak wygląda operacja tarczycy?

Nacięcie wykonuje się na szyi, 1-2 cm powyżej wcięcia mostka. Współcześnie tarczycę w większości przypadków usuwa się w całości. Pozwala to uniknąć nawrotu choroby i późniejszej powtórnej operacji, która jest często trudniejsza i obarczona większym ryzykiem powikłań ze względu na zmienione warunki anatomiczne oraz operowanie w wytworzonej bliźnie. Niekiedy wystarczającym postępowaniem jest usunięcie tylko jednego płata – o ile sprawdzony podczas operacji drugi płat okazuje się niezmieniony – lub części tarczycy.

W nielicznych przypadkach małego wola lub pojedynczego guzka tarczycy możliwa jest operacja małoinwazyjna, tzw. MIVAT (ang. minimally invasive video-assisted thyroidectomy). Możliwość wykorzystania kamery sprawia, że cięcie na szyi w tych operacjach ma tylko od 1,5 do 2 cm. Mniejsza blizna wiąże się z lepszym efektem kosmetycznym. Na świecie wykonuje się również zabiegi endoskopowe z innych dojść – brodawki sutkowej, pod obojczykiem, z dołu pachowego. Nie są to jednak zabiegi mało inwazyjne, ponieważ wiążą się z dużym urazem tkanek na dość dużym obszarze. Blizna natomiast jest zwykle w miejscach mniej widocznych niż szyja.

Powikłania operacji tarczycy

Zdecydowanie większość powikłań po operacji tarczycy jest przejściowa. Do trwałych należy przede wszystkim wywołana wycięciem tarczycy niedoczynność, choć nie powinno się tego faktu traktować jako powikłania. Pacjent musi przewlekle przyjmować hormony tarczycy. Nie wiąże się to natomiast ze wzrostem masy ciała, jak często obawiają się pacjenci. Hormony tarczycy mają przeciwne działanie – wzrost masy ciała występuje przy ich niedoborze.

Tarczyca jest jednym z lepiej unaczynionych narządów w ciele człowieka, dlatego bezpośrednio po operacji należy liczyć się z możliwością krwawienia. Jeśli krwawienie jest obfite, a krwiak powoduje trudności w oddychaniu, pacjent jest ponownie operowany w celu zatamowania krwawienia.

W okolicy tarczycy przebiega nerw krtaniowy wsteczny. W przypadku jego uszkodzenia po jednej stronie występuje chrypka. Rzadko występuje porażenie obydwu nerwów objawiające się bezgłosem, problemami z połykaniem i dusznością. Porażenie nerwu krtaniowego po operacji ma zazwyczaj charakter przejściowy i mija po kilku miesiącach. Ważna jest wówczas rehabilitacja foniatryczna. Należy podkreślić, że uszkodzenie bywa czasem niemożliwe do uniknięcia. Ryzyko jest większe w przypadku ponownej operacji czy wola znacznych rozmiarów, dlatego zwlekanie z operacją, gdy są do niej wskazania, powoduje wzrost jej ryzyka w przyszłości i chorzy powinni o tym pamiętać.

Po operacji tarczycy może wystąpić również przejściowa niedoczynność przytarczyc. Obniża się stężenie wapnia we krwi, powodując m.in. mrowienie i drętwienie palców czy miejsc wokół ust. Pacjent przyjmuje wtedy wapń (doustnie lub dożylnie) i witaminę D.

Po operacji tarczycy niezbędna jest okresowa kontrola TSH w celu weryfikacji, czy przyjmowana dawka hormonów tarczycy nie jest zbyt duża lub zbyt mała.