SIADH (zespół Schwartza-Barttera) – przyczyny, objawy, leczenie

SIADH – co to jest zespół Schwartza-Barttera?

SIADH (ang. syndrome of inappropriate secretion of ADH, zespół Schwartza-Barttera) jest zespołem objawów spowodowanym przez nadmierne wytwarzanie wazopresyny. Wazopresyna, inaczej hormon antydiuretyczny (hormon ADH) to substancja polipeptydowa pochodzenia mózgowego, której zadaniem jest stymulacja wchłaniania zwrotnego wody w kanalikach nerkowych i zagęszczanie powstającego w ten sposób moczu ostatecznego.

Zespół Schwartza-Barttera rozwija się, gdy ilość uwalnianej wazopresyny staje się zbyt duża w stosunku do wyjściowego zapotrzebowania na zatrzymanie wody w organizmie.

Zespół SIADH – zaburzenia wydzielania hormonu antydiuretycznego

Wazopresyna, niekiedy nazywana antydiuretyną, u każdego zdrowego człowieka produkowana jest w podwzgórzu, a następnie transportowana wypustkami nerwowymi do tylnej płata przysadki, czyli jej części nerwowej. Przysadka nerwowa przechowuje hormon ADH do czasu otrzymania sygnału o wzroście efektywnej molalności osocza lub o hipowolemii. Molalność osocza zależy od ilości substancji osmotycznie czynnych (elektrolitów) rozpuszczonych w osoczu. Należą do nich jony sodu, chloru, azot pozabiałkowy oraz glukoza. Spadek objętości krwi w łożysku naczyniowym (hipowolemia), a przede wszystkim alarmujące zwiększenie stężenia substancji tworzących gradient osmotyczny pomię­dzy przestrzeniami płynowymi pobudza odpowiednie osmoreceptory, a następnie powoduje uwolnienie hormonu antydiuretycznego.

Działanie wazopresyny po jej przeniknięciu do krwi polega na związaniu się z receptorami zlokalizowanymi w cewce zbiorczej nerek (z tzw. receptorami V2). Ich aktywacja zwiększa wchłanianie zwrotne wody i zagęszczanie moczu ostatecznego, odgrywając tym samym rolę w normalizacji natremii (stężenia sodu w surowicy) oraz ciśnienia osmotycznego.

Za zespół SIADH uważa się wszystkie stany chorobowe, których cechą charakterystyczną jest hipomolalność płynów ustrojowych (głównie hiponatremia) spowodowana zwiększonym wchłanianiem wody w kanalikach zbiorczych nerek. Niedobór sodu, czyli hiponatremia z prawidłową objętością płynu wewnątrznaczyniowego, tzw. normowolemią, może być spowodowana zarówno nieproporcjonalnie dużym wydzielaniem hormonu ADH jak również nadmierną reaktywnością kanalików nerkowych na jego fizjologiczne stężenie

Zespół Schwartza-Barttera i działanie wazopresyny

Zespół SIADH jest najczęstszą kliniczną manifestacją nadmiaru wewnątrzpochodnego, czyli produkowanego przez tkanki własne ciała hormonu antydiuretycznego. Wazopresyna w SIADH przede wszystkim zmniejsza wydalanie wody przez nerki. Występujący wówczas wzrost objętości przestrzeni pozakomórkowej (hiperwolemia) powoduje laboratoryjne stwierdzaną hiponatremię, czyli niski poziom sodu w surowicy związany z rozcieńczeniem.

Początkowa hiperwolemia w SIADH hamuje także wydzielanie innych hormonów regulujących ciśnienie krwi – reniny oraz aldosteronu. To właśnie brak stymulacji cewek nerkowych wtórnie zablokowanym aldosteronem umożliwia usunięcie niepożądanego objętościowego przeciążenia łożyska wewnątrznaczyniowego i uzyskanie typowej dla SIADH normowolemii. Dzieje się tak, gdyż, zgodnie z zasadami chemii roztworów, eliminacja wody jest możliwa wyłącznie dzięki jej podążaniu za jonami sodu (zgodnie z gradientem stężeń). Wtórny niedobór aldosteronu nasila więc wydalanie sodu przez nerki, za którym podąża wolna woda zewnątrzkomórkowa. Zjawisko to odpowiada za narastanie najbardziej charakterystycznej cechy zespołu Schwartza-Barttera, czyli niskiego stężenia sodu w surowicy bez oznak hipowolemii takich jak spadek ciśnienia tętniczego.

Zespół SIADH – przyczyny

Z patofizjologicznego punktu widzenia można wskazać różne mechanizmu rozwoju zespołu Schwartza-Barttera.

1. Ektopowa, autonomiczna sekrecja wazopresyny

SIADH jest stwierdzany u 1–2 proc. pacjen­tów z chorobą nowotworową, w następstwie ektopowej produkcji wazo­presyny przez komórki nowotworowe. Nowotwory, których objawem może być zespół Schwartza-Barttera to:

• rak oskrzeli i płuc. Szczególnie istotną rolę w patogenezie SIADH przypisuje się rakowi drobnokomórkowemu płuc. Stwierdzono, że u 10–45 proc. chorych na ten typ nowotworu pojawia się jawny klinicznie zespół SIADH.
• rak dwunastnicy,
• rak trzustki,
• rak gruczołu krokowego, moczowodów,
• rak kory nadnerczy
• nowotwory układu krwiotwórczego (chłoniak Hodgkina, chłoniaki nieziarnicze, mięsaki),
• grasiczak, nowotwór pochodzących w tkanki nabłonkowej grasicy.

1. Nadmierne pobudzenie ortotopowego (endogennego) wydzielania hormonu ADH:

• nienowotworowe choroby płuc: zapalenie płuc, gruźlica, grzybica kropidlakowa płuc, ropień płuc,
• choroby ośrodkowego układu nerwowego: urazy głowy, krwotok podpajęczynówkowy, ropień lub guz mózgu, zapalenie opon mózgowych i mózgu, toczeń rumieniowy układowy,
• choroby narządów wewnątrzwydzielniczych: niedoczynność przedniego płata przysadki, niedoczynność kory nadnerczy, niedoczynność tarczycy,
• ostra porfiria przerywana.

1. Leki: winkrystyna, leki moczopędne, morfina, cyklofosfamid, karbamazepina, jatrogenny zespół SIADH w przypadku zastosowania zbyt dużych dawek wazopresyny, desmopresyny, terlipresyny bądź oksytocyny.
2. Substancje nasilające działanie wazopresyny na poziomie receptorowym w kanalikach nerkowych: chlorpropamid, tolbutamid, niedobór glikokortykosteroidów nadnerczowych oraz hormonów tarczycy.
3. Wzmożona aktywacja receptorów V2 dla hormonu antydiuretycznego o niejasnej przyczynie (SIADH o nieznanej etologii).

SIADH a mózgowy zespół utraty soli

Zarówno mózgowy zespół utraty soli (ang. cerebral salt-wasting syndrome, CSWS) jak i zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny manifestują się hiponatremią, czyli niskim poziomem sodu w surowicy. Wykazują przy tym wiele podobieństw w obrazie klinicznym i wynikach badań laboratoryjnych, jednak są dwiema różnymi jednostkami chorobowymi.

W przypadku SIADH hiponatremia powstaje wskutek nadmiaru wolnej wody w organizmie. Leczenie zespołu nieadekwatnego wydzielania wazopresyny wiąże się więc m.in. z restrykcją podaży płynów Natomiast w przypadku mózgowego zespołu utraty soli główny patomechanizm hiponatremii stanowi nasilona utrata sodu z moczem, a nie wzrost resorpcji wody z kanalików nerkowych. W związku z tym leczenie mózgowego zespołu utraty soli polega zarówno na suplementacji sodu, jak i dodatkowej podaży płynów. Mózgowy zespół utraty soli jest opisywany jako powikłanie chorób uszkadzających mózgowie takich jak:

• krwotok podpajęczynówkowy,
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenie mózgu,
• nowotwory mózgu,
• operacje neurochirurgiczne.

SIADH – objawy

W zależności od czasu trwania i stopnia hiponatremii nasilenie objawów SIADH może być różne. Jeżeli stężenie sodu w surowicy nie spada poniżej 120 mmol/l (dolna granica normy wynosi 135 mmol/l) zespół Schwartza-Barttera może przebiegać bezobjawowo. W zakresie niedoboru sodu w granicach 110–120 mmol/l występują:

• nudności,
• wymioty,
• nadpobudliwość nerwowa,
• zaburzenia orientacji i osobowości,
• nadmierna senność.

Stwierdza się spadek napięcia mięśni szkieletowych oraz odruchów ścięgnistych, pojawia się dodatni objaw Babińskiego. Hiponatremia poniżej 110 mmol/l prowadzi do uogólnionych drgawek, śpiączki, jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. U chorych z zespołem SIADH nie powstają obrzęki typowe dla hiponatremii z hiperwolemią.

Jak wygląda diagnostyka zespołu SIADH?

Podstawą rozpoznania zespołu SIADH jest stwierdzenie następujących nieprawidłowości w badanych laboratoryjnych:

• hiponatremia (niedobór sodu w surowicy krwi) poniżej 130 mmol/l, hipourykemia (spadek stężenia kwasu moczowego w osoczu), hipomolalność osocza (<280 mOsm/kg),
• wydalanie sodu z moczem >40 mmol/l przy normalnym spożyciu sodu (uzyskane podczas dobowej zbiórki moczu),
• niewystępowanie cech hipowolemii (niskiego ciśnienia tętniczego) ani hiperwolemii (obrzęków) – dla SIADH typowa jest hiponatremia z normowolemią,
• niewystępowanie cech uszkodzenia miąższu nerkowego,
• niewystępowanie cech niedoczynności kor nadnerczy,
• wzrost stężenia sodu w surowicy po ograniczeniu podaży wody.

O ostatecznym rozpoznaniu SIADH decyduje stwierdzenie normalnego lub zwiększonego stężenia hormonu ADH pomimo istniejącej hiponatremii i efektywnej molalności osocza.

Leczenie SIADH

Leczenie zespołu SIADH polega na usunięciu przyczyny np. na chirurgicznemu usunięciu tkanki nowotworowej produkującej hormon ADH, intensywne leczenie chorób układu nerwowego, płuc, niedoczynności tarczycy, kory nadnerczy. W przypadku niewielkiego spadku poziomu sodu w organizmie zwykle wystarczy ograniczenie podaży płynów bezelektrolitowych oraz dodatek 5–10 g chlorku sodu do normalnie solonej diety.

Hiponatermia poniżej 120 mmol/l z towarzyszącymi objawami neurologicznymi może wymagać podaży sodu dożylnie oraz diuretyków (leków moczopędnych) pętlowych w małej dawce. Należy pamiętać, że niepodjęcie skutecznego leczenia SIADH w skrajnych przypadkach grozi obrzękiem mózgu, natomiast zbyt szybkie wyrównywanie hiponatremii może wywołać osmotyczny zespół demielinizacyjny.