Otyłość – przyczyny, konsekencje, metody leczenia

Otyłość – definicja i metody stosowane w celu jej rozpoznania

Podstawowe pytanie brzmi, kiedy można mówić o problemie z otyłością? Według Światowej Organizacji Zdrowia WHO stwierdza się ją u osób, których BMI jest wyższe niż 30 kg/m². Przy czym wyróżnia się kilka stopni otyłości.

W zależności od wartości BMI podział ten wygląda następująco:

• otyłość I stopnia: 30-34,9 kg/m²;
• otyłość II stopnia: 35-39,9 kg/m²;
• otyłość III stopnia (inaczej otyłość olbrzymia): powyżej 40 kg/m²;

Jednak należy mieć na uwadze, że wskaźnik masy ciała BMI nie uwzględnia zawartości tkanki tłuszczowej w organizmie. A to oznacza, że może być wysoki również u osób, które nie mają otyłości, a muskularną budowę ciała.

Dlatego w zapobieganiu i leczeniu otyłości wykonuje się również pomiar tkanki tłuszczowej m.in. za pomocą bioimpedancji elektrycznej (BIA). Polega ona na analizie składu ciała przy założeniu, że poszczególne tkanki w różnym stopniu przewodzą prąd.

Ponadto BIA pozwala na zbadanie zawartości tkanki tłuszczowej trzewnej (inaczej wiscelarnej). W przypadku jej nadmiaru diagnozowana jest otyłość brzuszna. Uważana za jeden z głównych czynników ryzyka chorób cywilizacyjnych.

Typy otyłości – otyłość u kobiet i otyłość u mężczyzn

Niezwykle istotnym aspektem otyłości jest miejsce odkładania się tkanki tłuszczowej. Te same nadmiarowe kilogramy rozłożone w inny sposób mogą być znacznie bardziej szkodliwe. Dlatego dwie osoby ważące tyle samo, ale cierpiące na otyłość innego typu, mają inne czynniki ryzyka. U osób dorosłych rozróżnia się głównie otyłość brzuszną i otyłość udowo-pośladkową.

Otyłość brzuszna znana również pod nazwami: otyłość trzewna, androidalna, typu jabłko, męska, wisceralna, centralna. Jest to najgroźniejsza forma otyłości. Dotyka częściej mężczyzn, choć zdarza się również u kobiet. Charakterystycznym objawem jest odkładanie się tkanki tłuszczowej na brzuchu, karku i ramionach. Powoduje to otłuszczenie narządów wewnętrznych. Tkanka tłuszczowa zlokalizowana w tych miejscach jest szczególnie aktywna metabolicznie. Oznacza to, że zachodzi w niej wiele procesów prowadzących do uwolnienia wolnych kwasów tłuszczowych i czynników zapalnych przyczyniających się do powstania miażdżycy. Jest jednym z typowych objawów zespołu metabolicznego.

Otyłość gynoidalna, pośladkowo-udowa, typu gruszka, żeńska. Tkanka tłuszczowa osadza się głównie w okolicy pośladków i ud i jest nieco mniej aktywna metabolicznie niż trzewna tkanka tłuszczowa. Jednak również zwiększa ryzyko chorób serca i układu ruchu. Otyłość tego typu jest częściej spotykana u kobiet, ale należy pamiętać, że wbrew nazwom oba typy otyłości mogą występować u każdej z płci.

Aby otyłość gynoidalną odróżnić od otyłości brzusznej, należy obliczyć wskaźnik WHR (ang. waist to hip ratio). W tym celu podziel obwód talii przez obwód bioder (oba powinny być podane w cm). Jeśli jest on równy lub większy niż 0,85 u kobiet lub 0,9 u mężczyzn, mówi się o otyłości brzusznej.

Jakie są najczęstsze przyczyny otyłości?

W zdrowym organizmie zapotrzebowanie energetyczne potrzebne do utrzymania podstawowego metabolizmu jest ściśle regulowane przez układ nerwowy. Strukturą za to odpowiedzialną jest podwzgórze, w którym znajdują się ośrodki głodu i sytości. Tylko część uzyskanej z pożywienia energii jest zużywana od razu na bieżące potrzeby, natomiast jej nadmiar magazynowany jest w postaci trójglicerydów w komórkach tkanki tłuszczowej (adipocytach). Z tego powodu spożywanie jednorazowo obfitych posiłków znacznie bardziej sprzyja otyłości niż małe i częste posiłki.

Co jeszcze może być powodem zwiększenia zawartości tkanki tłuszczowej w organizmie?

Często jako pierwsze bierze się pod uwagę tzw. czynniki środowiskowe. Pod tym pojęciem kryją się:

• dieta dostarczająca zbyt dużej ilości energii w stosunku do zapotrzebowania organizmu;
• posiłki złożone z produktów o wysokim stopniu przetworzenia, bogate w cukry proste i nasycone kwasy tłuszczowe;
• nieregularne spożywanie posiłków;
• siedzący tryb życia;
• niedobór snu – sen krótszy niż siedem godzin na dobę zmienia metabolizm, powodując wzrost apetytu i wzrost pragnienia na posiłki bogate w cukry.
• częste spożywanie alkoholu, palenie papierosów.

Przyczyną otyłości może być również choroba, w której przebiegu pojawiają się zaburzenia hormonalne, m.in. zespół policystycznych jajników czy niedoczynność tarczycy. Źródłem problemu z przyrostem masy ciała są również depresja, nerwica, a także zaburzenia odżywiania. Choroby układu ruchu – jak reumatoidalne zapalenie stawów, mogą prowadzić do ograniczenia ruchu, co sprzyja przybieraniu na wadze. Przyczyną otyłości są też uszkodzenia podwzgórza – uszkodzenie znajdujących się tam ośrodków głodu i sytości, np. przez urazy lub nowotwory.

Również leki stosowane w leczeniu chorób mogą zwiększać ryzyko otyłości (choć nie są jej bezpośrednią przyczyną). Zaliczają się do nich m.in. niektóre antydepresanty, glikokortykosteroidy, leki przeciwdrgawkowe.

Za przyczynę otyłości uznaje się również czynniki genetyczne. Uszkodzenia funkcji pojedynczego genu prowadzą do zaburzeń regulacji poboru pokarmu. Jest to tzw. otyłość monogenowa. Oprócz niej wyróżnia się też otyłość poligenową o złożonym podłożu. Ponadto czynniki genetyczne predysponujące do rozwoju otyłości pojawiają się w przypadku chorób, takich jak zespół Cohena czy Pradera-Willego.

Czym różni się otyłość pierwotna od otyłości wtórnej?

Ze względu na przyczynę wyróżnia się otyłość pierwotną lub wtórną. Pierwsza z wymienionych jest wynikiem nieprawidłowych nawyków żywieniowych, małej aktywności fizycznej, częstego sięgania po używki czy czynnikami genetycznymi. Z kolei otyłość wtórna związana jest z zaburzeniami hormonalnymi, chorobami podwzgórza lub przysadki mózgowej, zespołami uwarunkowanymi genetycznie czy długotrwałym przyjmowaniem wybranych leków.

Jakie są konsekwencje otyłości?

Nie bez powodu coraz głośniej mówi się o tym, że otyłość to choroba. Nadmiar tkanki tłuszczowej w organizmie niesie za sobą szereg poważnych konsekwencji. Wiąże się z większym ryzykiem rozwoju:

• chorób sercowo-naczyniowych (u osób otyłych częściej stwierdza się nadciśnienie tętnicze, miażdżycę),
• cukrzycy typu drugiego,
• nowotworów,
• zakrzepica,
• choroby pęcherzyka żółciowego (kamica pęcherzyka żółciowego),
• problemy ginekologiczne – takie jak bezpłodność i nieregularne miesiączki,
• problemy ze wzwodem i zaburzenia płodności u mężczyzn,
• stłuszczenie wątroby – prowadzące do jej zapalenia lub marskości,
• nowotwór – w tym nowotwory macicy, szyjki macicy, jajników, piersi, okrężnicy, prostnicy i prostaty,
• łojotok i trądzik,
• nadmierna potliwość.

Co więcej, otyłość wtórna lub pierwotna może być przyczyną bezdechu sennego, a także dolegliwości ze strony stawów (nadmiar tkanki tłuszczowej jest dla nich dodatkowym obciążeniem).

Nie należy pomijać również problemów natury psychicznej. Otyłość wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia depresji. Może mieć także negatywny wpływ na samoocenę.

Walka z kilogramami = walka z nawykami

Czynnikiem sprawczym otyłości, chyba najważniejszym i takim, który możemy modyfikować, jest podłoże środowiskowe. To, co niewątpliwie zmieniło się w ostatnich dziesiątkach lat, to dostępność produktów spożywczych, a także wielkość i kaloryczność porcji. Typowy kotlet mielony trzydzieści lat temu był o połowę mniejszy niż obecnie. Wielkość bułki, która dziś uważana jest za normalną, kiedyś byłaby określana jako „duża”. Pierwszy hamburger w latach pięćdziesiątych miał wielkość obecnego „dziecięcego”.

Przykłady można mnożyć. Jemy więcej produktów wątpliwej jakości, za to wysokokalorycznych, tłustych, zawierających wysoko przetworzone węglowodany. Pijemy do tego słodkie napoje, wzbogacane sztucznymi dodatkami.

Bombardujące nas ze wszystkich stron reklamy słodyczy i żywności typu fast food oraz promowanie większych porcji w restauracjach wpływa na to, że jemy więcej. Rosnąca ilość dostarczanych kalorii niestety nie idzie w parze ze zwiększeniem aktywności fizycznej. Postęp techniczny – transport, telefony komórkowe, internet oraz technologie dostępne w miejscu pracy powodują, że ruszamy się dużo mniej niż nasi dziadkowie. Złe nawyki żywieniowe, jak choćby nieregularne, obfite i pośpieszne posiłki (szczególnie wieczorne), niejedzenie śniadań, pośpiech w trakcie jedzenia i podjadanie sprzyjają powstawaniu otyłości.

Dochodzą do tego czynniki psychologiczne – narażenie na stres, większe tempo życia, zwiększone wymagania stawiane przez otoczenie. To wywołuje tzw. „zajadanie” problemów, gdyż jedzenie jest najprostszym, niewymagającym wysiłku sposobem na rozładowanie napięcia.

Jakie choroby powoduje otyłość?

Zespół metaboliczny (zespół X) a otyłość

Jest to grupa czynników znacznie zwiększająca ryzyko rozwoju takich chorób, jak miażdżyca i cukrzyca typu 2 oraz wynikających z tego powikłań sercowo-naczyniowych, np. zawału lub udaru. Lekarz może stwierdzić zespół metaboliczny na podstawie niżej wymienionych czynników:

• otyłość centralna,
• nieprawidłowa tolerancja glukozy, insulinooporność i cukrzyca typu 2,
• podwyższony poziom trójglicerydów,
• niski poziom,,dobrego cholesterolu” HDL,
• nadciśnienie tętnicze.

Szacuje się, że obecność zespołu metabolicznego dwukrotnie, a nawet trzykrotnie zwiększa ryzyko wystąpienia chorób układu krążenia i aż pięciokrotnie podnosi ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2.

Mimo znacznego postępu w diagnostyce, leczeniu i prewencji, choroby sercowo-naczyniowe o podłożu miażdżycowym pozostają główną przyczyną śmierci w krajach o wysokim poziomie rozwoju.

Choroba niedokrwienna serca a otyłość

40% przypadków tej choroby związana jest z BMI przekraczającym wartość 25. Prawdopodobieństwo, że u osoby otyłej rozwiną się objawy choroby niedokrwiennej serca, jest 1,5 razy wyższe niż u osób z wagą prawidłową. Choroba niedokrwienna serca stanowi zespół objawów, które są następstwem przewlekłego niedostatecznego zaopatrzenia komórek mięśnia serca w tlen. Nieleczona prowadzi do zawału mięśnia serca. Jest to główna przyczyna śmierci w krajach wysoko rozwiniętych.

Nadciśnienie tętnicze a otyłość

20-procentowy wzrost masy ciała powoduje aż 8-krotne zwiększenie ryzyka wystąpienia nadciśnienia tętniczego. Otyłość jest uważana za najważniejszy czynnik prowadzący do nadciśnienia tętniczego. Zależność ta szczególnie widoczna jest u osób młodych. 80% przypadków nadciśnienia powiązana jest z występowaniem otyłości. Nawet niewielka utrata masy ciała powoduje widoczne zmniejszenie ryzyka wystąpienia chorób serca i naczyń właśnie poprzez normalizację ciśnienia tętniczego.

Udar mózgu a otyłość

Zmiany naczyniowe w krążeniu mózgowym pojawiające się u osób otyłych narażają tę grupę na wystąpienie udarów.

Niewydolność mięśnia serca a otyłość

U osób otyłych następuje obciążenie serca pracą, wskutek czego mięsień serca może nie być w stanie wykonać nałożonej na niego pracy.

Hiperlipidemia a otyłość

Otyłość, szczególnie otyłość prosta, związana jest z dodatnim bilansem energetycznym w wyniku przyjmowania zwiększonej ilości pokarmów. Źródłami kalorii są w dużej mierze tłuszcze. Dieta taka prowadzi do otyłości, ale także przyczynia się do niekorzystnych zmian w profilu lipidowym – wzrasta poziom trójglicerydów, stężenie „złego” cholesterolu wielkocząsteczkowego, odpowiedzialnego za przyrost blaszki miażdżycowej.

Cukrzyca typu 2 a otyłość

Aż 90% przypadków osób z cukrzycą typu 2 to osoby cierpiące z powodu nadwagi lub otyłości. U osób cierpiących z powodu otyłości aż 10-krotnie częściej rozwija się cukrzyca. Rozwojowi cukrzycy sprzyja także ograniczona aktywność fizyczna. Ponadto wzrasta insulinooporność komórek tłuszczowych, które występują w nadmiarze.

Kamica pęcherzyka żółciowego a otyłość

Ryzyko wystąpienia kamicy zwiększa się, gdy wzrost masy ciała zanotowano już w młodym wieku. Wpływ na rozwój choroby ma także stopień otyłości. Wzrost masy ciała o 20% ponad prawidłową niesie za sobą kilkakrotne ryzyko powstania kamicy. Otyłość wisceralna (brzuszna) sprzyja rozwojowi kamicy pęcherzyka żółciowego.

Nowotwory a otyłość

U osób otyłych w wyniku najczęściej złych nawyków żywieniowych i utrudnionej pracy jelit zwiększa się zwłaszcza ryzyko wystąpienia nowotworu jelita grubego. Stwierdzono także większą zachorowalność na raka gruczołu krokowego.

Choroba zwyrodnieniowa stawów a otyłość

Otyli częściej cierpią z powodu schorzeń układu kostno-stawowego. Zbyt duża masa ciała nie tylko utrudnia poruszanie się, normalną aktywność fizyczną, uprawianie sportu, ale także przyczynia się do przeciążenia stawów. Choroba zwyrodnieniowa stawów u osób otyłych dotyczy zwłaszcza stawów kolanowych. Zbyt duża masa ciała i przeciążenie stawów prowadzi do powstawania uszkodzeń w chrząstce stawowej. Efektem tego jest sztywność, dolegliwości bólowe i ograniczenie funkcji stawu.

Żylaki kończyn dolnych a otyłość

Przyrost tkanki tłuszczowej, zwłaszcza brzusznej, powoduje wzrost ciśnienia w jamie brzusznej. Skutkuje to utrudnionym odpływem krwi żylnej z kończyn dolnych. Zastój krwi i w pełni niewydolne krążenie prowadzi do powstawania żylaków kończyny dolnej. Niewłaściwa dieta i niewystarczająca aktywność fizyczna sprzyjają powstawaniu zaparć, a w konsekwencji powstawaniu żylaków kończyn dolnych.

Metody wykorzystywane w leczeniu otyłości

W związku z tym, że nadmiar tkanki tłuszczowej odbija się negatywnie zarówno na zdrowiu fizycznym, jak i psychicznym, stosuje się różne metody mające na celu redukcję tkanki tłuszczowej. Jeśli przyczyną nadwagi lub otyłości są czynniki środowiskowe, należałoby zacząć od odpowiedzi na pytanie o to, gdzie pojawiają się błędy. Czy problemem są niezdrowe nawyki żywieniowe, czy niski poziom aktywności fizycznej? A może jedno i drugie?

Leczenie otyłości poprzez zmianę stylu życia

Leczenie otyłości poprzez zmianę stylu życia zaczyna się od zebrania szczegółowego wywiadu dotyczącego stanu zdrowia, nawyków żywieniowych i aktywności fizycznej. Na podstawie wyników badań, analizy składu ciała oraz szczegółowego wywiadu, ustalana jest dieta dostosowana do indywidualnych potrzeb organizmu. Deficyt kaloryczny zazwyczaj zaplanowany jest tak, aby utrata masy ciała wynosiła około 0,5-1 kg tygodniowo. Choć w przypadku leczenia otyłości olbrzymiej konieczna jest zazwyczaj bardziej restrykcyjna dieta.

Ważnym elementem leczenia otyłości jest także regularna aktywność fizyczna. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca, aby osoby w wieku od 18 do 64 lat wykonywały przez przynajmniej 150 minut tygodniowo ćwiczenia o umiarkowanej intensywności.

Pamiętaj, że możesz wybrać ulubioną formę aktywności fizycznej. Jeśli masz opory, nie musisz chodzić na siłownię. Zamiast tego możesz ćwiczyć w domu na rowerku stacjonarnym, zaplanować przejażdżki rowerowe po okolicy czy poranny jogging.

Co jeśli zmiana nawyków żywieniowych i regularne treningi nie pomagają?

Niestety nie zawsze leczenie otyłości poprzez zmiany w diecie czy zwiększenie aktywności fizycznej pozwala osiągnąć prawidłową masę ciała. W niektórych przypadkach konieczne jest wdrożenie leków.

Z kolei w przypadku osób, które mają otyłość III stopnia, zaleca się zabiegi bariatryczne. Wskazaniem do ich wykonania jest również otyłość II stopnia, której towarzyszą m.in. cukrzyca typu 2, niealkoholowe stłuszczenie wątroby i inne problemy zdrowotne wynikające z nadmiernej masy ciała.

Do najczęściej stosowanych chirurgicznych metod leczenia otyłości należą:

• wyłączenie żołądkowe z zespoleniem pętlowym (MGB/OLGB),
• wyłączenie żołądkowe z zespoleniem na pętli Roux-en-Y (RYGB),
• rękawową resekcję żołądka (SG).

O tym, którą operację bariatryczną wybrać, decyduje lekarz. Ocenia on również, czy nie ma przeciwwskazań do chirurgicznego leczenia otyłości. Osoby otyłe z aktywną chorobą wrzodową, ciężką niewydolnością krążeniowo-oddechową, a także nadciśnieniem wrotnym występującym w przebiegu marskości wątroby nie powinny poddawać się takim zabiegom.

Przeciwwskazaniem do chirurgicznego leczenia otyłości jest również nieprzestrzeganie zaleceń lekarza, jeśli chodzi o odpowiednie przygotowanie się do zabiegu. Obejmuje ono wykonanie szeregu badań i konsultacji z lekarzami różnych specjalizacji (m.in. kardiologiem, pulmonologiem), a także dietetykiem. Ponadto przed operacją bariatryczną zaleca się zaprzestanie palenia oraz starań o ciążę (na pewien czas).

Rodzaje operacji bariatrycznych

Obecnie najbardziej popularne i rozpowszechnione są następujące metody chirurgicznego leczenia otyłości:

• założenie silikonowej opaski na żołądek – operacja sprowadza się do założenia na żołądek syntetycznej opaski, połączonej małym przewodem do zastawki umiejscowionej pod skórą brzucha. Opaska wypełniona jest roztworem soli fizjologicznej. Poprzez zastawkę można regulować poziom wypełnienia opaski, a przez to pojemność żołądka. Operacja nie zaburza procesu wchłaniania treści pokarmowej ani wydzielania żołądka;
• rękawowe wycięcie żołądka – operacja polega na wycięciu około 4/5 żołądka. Podczas operacji za pomocą staplera (tnącego narzędzia mającego możliwość jednoczesnego zakładania szwów mechanicznych) usuwa się większą część żołądka. „Nowy” żołądek ma kształt rury i pojemność około 100-150 ml. Żołądek przed operacją ma pojemność około 1000-3000 ml;
• wyłączenie żołądka metodą Roux-en-Y – żołądek dzielony jest przy użyciu szwów mechanicznych na dwa zbiorniki: mały i duży. Mały zbiornik (pojemność około 30 ml) jest łączony z jelitem cienkim, przez tę część przesuwany jest pokarm. Duży zbiornik wraz z dwunastnicą i częścią jelita cienkiego tworzy część enzymatyczną, przez którą spływają soki trawienne. Obie części jelita cienkiego łączą się, tworząc w przybliżeniu kształt litery Y. W części jelita za miejscem połączenia odbywa się trawienie pokarmu.

Mechanizm działania dwóch pierwszych metod sprowadza się do radykalnego zmniejszenia objętości żołądka. W ostatniej wymienionej technice operacyjnej oprócz zmniejszenia objętości żołądka wykorzystuje się zmniejszenie powierzchni wchłaniania treści pokarmowej. Wszystkie wymienione wyżej operacje mogą być wykonywane metodą klasyczną (z otwarciem powłok jamy brzusznej poprzez cięcie) lub metodą laparoskopową (wprowadzanie do jamy brzusznej narzędzi chirurgicznych przez kilka otworów o średnicy rzędu kilku mm). Obecnie do wykonywania operacji bariatrycznych preferuje się technikę laparoskopową.

Życie chorego po operacji

Operacje zmniejszające powierzchnię wchłaniania skutecznie prowadzą do zmniejszenia masy ciała chorego. Większość chorych po tych operacjach w ciągu 2 lat od jej przeprowadzenia traci około 60% nadmiarowej masy ciała. Warunkiem uzyskania takich rezultatów jest ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarza i zdyscyplinowanie chorego. Nieprzestrzeganie diety, niezmienienie zwyczajów żywieniowych, brak współpracy z lekarzem są najczęstszymi przyczynami braku trwałego spadku masy ciała.

Operacje obarczone są skutkami ubocznymi. Prowadzą do powstania niedoborów żywieniowych. Wyłączenie z pasażu dwunastnicy i jelita czczego prowadzi do zaburzeń wchłaniania. W tych częściach jelita dochodzi do wchłaniania większości żelaza i wapnia przy niedoborze witaminy B12. Powyższe stany mogą prowadzić do osteoporozy i niedokrwistości. Konieczna jest suplementacja, również witamin rozpuszczalnych w tłuszczach – chodzi o witaminy A, D, E i K.

Rękawowe wycięcie żołądka skutkuje usunięciem części żołądka, w której najliczniej występują komórki okładzinowe śluzówki żołądka. Komórki okładzinowe wydzielają czynnik wewnętrzny Castle'a. Jest on glikoproteiną łączącą się z witaminą B12 i przez to umożliwia jej wchłanianie. Brak czynnika Castle'a skutkuje niewchłanianiem się witaminy B12 do organizmu. W takiej sytuacji rozwija się niedokrwistość megaloblastyczna, czyli niedokrwistość z niedoboru witaminy B12. Po rękawowym wycięciu żołądka konieczna jest suplementacja witaminy B12 drogą doustną bądź domięśniową.

Wybór właściwej metody operacji powinien oprzeć się na prawidłowej ocenie stanu chorego przez lekarza oraz na akceptacji metody przez samego chorego.