Kwasica ketonowa (cukrzycowa) – przyczyny, objawy, leczenie

Cukrzycowa kwasica ketonowa

Kwasica cukrzycowa jest ostrym powikłaniem cukrzycy. Rzadziej jest spowodowana nadużyciem alkoholu, głodem (z reguły u otyłych stosujących głodówkę), wysoką gorączką, nadczynnością tarczycy i u dzieci chorujących na chorobę syropu klonowego.

Ostry niedobór insuliny prowadzi do znacznego podwyższenia stężenia glukozy we krwi (hiperglikemii). Sytuacja ta jest spowodowana zahamowaniem transportu glukozy do wnętrza komórek tkanki mięśniowej, tłuszczowej i łącznej, a także ograniczeniem zużycia glukozy w tych tkankach. Komórkom nie wystarcza energii. Wówczas są zmuszone czerpać ją z innego źródła, jakim jest spalanie substancji tłuszczowych. Doprowadza to do powstawania w organizmie nadmiaru ciał ketonowych, które są produktem ubocznym tej reakcji. Poza tym, niedobór insuliny powoduje znaczne zwiększenie glukoneogenezy (resynteza glukozy ze związków innych niż cukry) w wątrobie i większe uwalnianie glukozy do krwi. Wzrost glikemii i ciał ketonowych prowadzi do zwiększonego ich wydalania z moczem i strat wody oraz elektrolitów.

Dochodzi także do zahamowania produkcji białek i kwasów tłuszczowych. Spada pH płynu zewnątrzkomórkowego i występuje przemijająca insulinooporność, ponieważ zmniejsza się powinowactwo receptorów insulinowych. W momencie wzrostu pH krwi i lepszego stanu metabolicznego insulinooporność szybko ustępuje.

Dłużej trwający brak dostatecznej ilości insuliny doprowadza do odwodnienia, zapaści hemodynamicznej organizmu i śpiączki ketonowej. W razie zbyt późno podjętego leczenia może to doprowadzić do śmierci chorego.

To też może Cię zainteresować: Uderzenia gorąca w młodym wieku – przyczyny

Przyczyny kwasicy ketonowej

Przyczyny kwasicy ketonowej są następujące:

• świeżo wykryta, jeszcze nieleczona cukrzyca typu 1 (wyspy trzustki są uszkodzone i nie produkują insuliny, przeważnie u młodych ludzi) – kwasica cukrzycowa bardzo często występuje przy rozpoznaniu cukrzycy typu 1 – jest jej pierwszym objawem,
• zaprzestanie przyjmowania insuliny przez pacjenta z już rozpoznaną cukrzycą typu 1, przypadkowe lub celowe pominięcie wstrzyknięcia,
• niewłaściwa ocena wyników samokontroli i nieuzasadnione zmniejszenie dawki insuliny,
• wkłucia podskórne lub dren w pompie insulinowej niedrożny lub awaria pompy,
• podanie insuliny o małej aktywności (przeterminowana lub nieprawidłowo przechowywana),
• nadmierna praca fizyczna,
• stres fizyczny i psychiczny,
• infekcja (zapalenie gardła, grypa, zakażenie dróg moczowych),
• zapalenie trzustki,
• ciąża u kobiet chorych na cukrzycę typu 1,
• nagłe ciężkie zachorowania – zawał serca, udar mózgu,
• nadużywanie alkoholu.

Objawy kwasicy ketonowej

Najczęstsze objawy kwasicy cukrzycowej to:

• nadmierne pragnienie,
• cechy odwodnienia – suchość w jamie ustnej, mało elastyczna, sucha skóra,
• wielomocz,
• postępujące osłabienie,
• oddech kwasiczy, tak zwany oddech Kussmaula, czyli głęboki i przyspieszony, a potem płytki (oddech gonionego psa),
• zapach acetonu z ust (spowodowany nadmiernym wytwarzaniem ciał ketonowych – jednym z nich jest aceton oraz próbą pozbycia się ich przez płuca, to zapach winno-owocowy),
• senność, zaburzenia świadomości aż do śpiączki ( wynikają z toksycznego działanie ciał ketonowych na tkankę mózgową),
• zaczerwienienie policzków – rumieniec kwasiczy (związany z rozszerzeniem naczyń krwionośnych, do którego dochodzi w kwasicy), w miarę narastania kwasicy skóra przybiera kolor bladoszary z sinicą i zaostrzeniem rysów twarzy w zapaści,
• tętno przyspieszone, we wstrząsie hipowolemicznym słabo wypełnione, wypadające,
• zawroty głowy i bóle głowy,
• nudności i wymioty,
• ból brzucha (należy pamiętać, że w przypadku, gdy wysokiemu poziomowi cukru we krwi towarzyszą najpierw wymioty a później ból brzucha, trzeba w pierwszej kolejności mieć na uwadze kwasicę ketonową, a nie o ostrym brzuchu – ból brzucha wyprzedza wymioty), należy jednak pamiętać o możliwości współistnienia tych ciężkich stanów,
• ból w klatce piersiowej.

Jakie jest powstępowanie w przypadku kwasicy ketonowej?

Przedstawione objawy kwasicy ketonowej powinny być sygnałem alarmującym, wówczas należy oznaczyć stężenie cukru we krwi. Dodatkowo warto sprawdzić przy pomocy pasków obecność ciał ketonowych w moczu. Obecnie dostępne są także glukometry, których używając, oprócz oznaczania stężenia glukozy we krwi, można oznaczać również stężenie ciał ketonowych.

Nie zawsze podwyższenie stężenia glukozy we krwi prowadzi bezpośrednio do kwasicy cukrzycowej. Zwykle podanie dodatkowej dawki insuliny powoduje powrót glikemii do prawidłowych wartości. Utrzymywanie się glikemii >250 mg/dl (13,9 mmol /l) przez kilka godzin może doprowadzić do rozwoju kwasicy cukrzycowej. O zagrożeniu wystąpieniem kwasicy ketonowej świadczy pojawienie się ciał ketonowych w moczu albo we krwi.

Podejrzenie kwasicy ketonowej jest bezwzględnym wskazaniem do zgłoszenia się lub przekazania pacjenta na oddział intensywnej opieki medycznej lub diabetologii. Zanim to nastanie należy niezwłocznie poinstruować chorego by pił dużo wody i podać korekcyjną dawkę insuliny krótko działającej lub analogu szybko działającego.

Czytaj również: Choroba Pompego – co to jest? Przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie

Leczenie kwasicy ketonowej w szpitalu

Stosuje się leczenie płynami. W początkowym okresie kwasicy cukrzycowej podwyższony poziom glukozy działa hiperosmotycznie, co powoduje przesunięcie wody z komórek do przestrzeni śródmiąższowej i wewnątrznaczyniowej, zatem jest to mechanizm podtrzymujący właściwą objętość płynów. Towarzyszy temu w początkowym okresie hiponatremia, która na skutek wzmożonej diurezy przechodzi w hipernatremię. Zanim poda się insulinę należy koniecznie wyrównać niedobory płynu zewnątrzkomórkowego. Wówczas poprawia się perfuzja, co ułatwia przedostanie się insuliny do tkanek. Deficyt płynów (ok. 5-10 litrów), w pierwszych 2 godzinach należy uzupełnić 0,9% NaCl (przy znacznej hipernatremii 0,45 %). Połowę deficytu należy uzupełnić w ciągu 12 godzin.

Stosuje się neutralne, biosyntetyczne insuliny ludzkie. Terapię rozpoczyna się od podania w bolusie 0,1j. insuliny / kg m.c., później we wlewie ciągłym 0,1j./kg mc./godzinę. Po osiągnięciu stężenia insuliny 250-300 mg/dl, zmniejsza się szybkość do 2-4 j./godzinę.

Obniżenie poziomu potasu następuje na skutek utraty przez nerki i przejścia z przestrzeni zewnątrzkomórkowej do komórki. Poziom potasu powinien być wyrównywany pod postacią chlorku i fosforanu, pod stałą kontrolą laboratoryjną.

Kwasica cukrzycowa – powikłania i rokowanie

W wyniku nieleczonej kwasicy ketonowej może dojść do śpiączki cukrzycowej, obrzęku mózgu. Powstaje on najczęściej w 4-6. godzinie leczenia, gdy większość parametrów biochemicznych wraca do normy. Objawy, które mogą sugerować obrzęk to: silny ból głowy, senność lub pogłębiająca się śpiączka, nagłe pobudzenie, drgawki, wzrost ciśnienia krwi, obniżone stężenie sodu we krwi.Poza tym w przebiegu kwasicy ketonowej może dojść do wstrząsu hipowolemicznego i ostrej niewydolności nerek.

Ponieważ aż 5% przypadków kwasicy jest śmiertelnych (i często są to młodzi chorzy na cukrzycę typu 1), tak ważna jest edukacja chorych na cukrzycę w zakresie pierwszych symptomów, mogących nasuwać jej podejrzenie oraz umiejętnego szybkiego reagowania.