Hiperaldosteronizm – co to jest, przyczyny, objawy, leczenie

Czym jest aldosteron?

Aldosteron jest to mineralokortykosteroid, wytwarzany przez warstwę kłębkową kory nadnerczy. Odpowiada za utrzymanie prawidłowego stężenia sodu i potasu we krwi oraz za utrzymanie prawidłowej objętości płynu pozakomórkowego. Aldosteron oddziałuje na receptory zlokalizowane w mózgu, sercu, jelicie grubym, naczyniach i śliniankach, ale przede wszystkim na receptory w nerkach. Jego wydzielanie w warunkach fizjologicznych jest regulowane przez układ renina-angiotensyna (RAA).

Do głównych zadań aldosteronu należy:

• wzrost wchłaniania zwrotnego sodu w nerkach,
• zwiększone wchłanianie sodu przez komórki gruczołów potowych, ślinowych i nabłonka jelitowego,
• zwiększone wydzielania potasu i wodoru przez komórki kanalików nerkowych,
• zwiększenie objętości płynu pozakomórkowego – wzrost objętości wyrzutowej serca i ciśnienia tętniczego.

Podwyższone stężenie aldosteronu w surowicy krwi występuje w:

• hiperaldosteronizmie pierwotnym (tzw. zespół Conna),
• hiperaldosteronizmie wtórnym – przy długotrwałym i nadmiernym pobudzeniu RAA wskutek utraty sodu, hipowolemii, nadciśnienia naczyniowo-nerkowego, w wyniku przyjmowania dużych ilości środków przeczyszczających lub moczopędnych, guza wydzielającego reninę, stosowania estrogenów w hormonalnej terapii zastępczej lub w doustnych środkach antykoncepcyjnych.

Hiperaldosteronizm pierwotny (zespół Conna)

Zaburzenie jest najczęściej spowodowane idiopatycznym (o niejasnej przyczynie) przerostem nadnerczy, gruczolakiem nadnerczy, rzadko występuje również rodzinna postać hiperaldosteronizmu typ I i II, rak nadnerczy czy ektopowe (poza nadnerczami) wydzielanie aldosteronu przez nowotwór.

Podwyższone stężenie aldosteronu w surowicy krwi w zespole Conna nie podlega regulacji układowi renina-angiotensyna ani jego poziom nie ulega obniżeniu po obciążeniu sodem.

Wpływ aldosteronu na nerki

Początkowo, w wyniku zwiększonego wydzielania, aldosteron prowadzi do wzrostu objętości płynu pozakomórkowego (hiperwolemii) wskutek gromadzenia się wody i sodu w organizmie. Stan taki trwa krótko. Stosunkowo szybko dochodzi do tzw. zjawiska „uniku” – wzrasta diureza (ilość oddawanego moczu), wskutek czego objętość płynu pozakomórkowego ulega unormowaniu. Za taką odpowiedź organizmu prawdopodobnie odpowiada ANP (przedsionkowy peptyd natriuretyczny; wytwarzany w sercu).

Hiperaldosteronizm w połączeniu z nadmiernym dostarczaniem sodu w diecie może doprowadzić do uszkodzenia tętnic małego i średniego kalibru oraz do rozwoju nefropatii.

Wpływ aldosteronu na układ krążenia

Podwyższone stężenie aldosteronu wywiera niekorzystny wpływ na układ krążenia. Pierwotny hiperaldosteronizm jest uważany za jedną z najczęstszych przyczyn wtórnego nadciśnienia tętniczego. Nadciśnienie może mieć różny stopień nasilenia, ale często jest oporne na leczenie hipotensyjne.

Nadciśnienie tętnicze, w przebiegu hiperaldosteronizmu pierwotnego, jest spowodowane zaburzeniem gospodarki wodno-elektrolitowej, a także zwiększeniem działania naczynioskurczowego angiotensyny II, pobudzeniem podziałów komórkowych i działania prozapalnego aldosteronu.

Aldosteron wydzielany w nadmiarze, działając synergistycznie z angiotensyną, jest również odpowiedzialny za włóknienie naczyń i upośledzenie czynności śródbłonka oraz za włóknienie i przerost mięśnia sercowego.

Inne objawy, takie jak osłabienie mięśniowe, skurcze mięśniowe, tężyczka, parestezje, a nawet czasowe porażenia mięśniowe oraz zaburzenia rytmu serca są w głównej mierze spowodowane znacznym niedoborem potasu.

Rozpoznanie hiperaldosteronizmu pierwotnego

Badania w kierunku diagnostyki hiperaldosteronizmu są wykonywane u osób z nadciśnieniem tętniczym niepoddającym się leczeniu z towarzyszącą hipokaliemią lub zwiększonym wydalaniem potasu w moczu. Należy zwrócić uwagę na coraz częściej podkreślany fakt, iż hiperaldosteronizm pierwotny może również występować z prawidłowym stężeniem potasu we krwi. Hipokaliemia, pojawiająca się w cięższych postaciach, może wystąpić zarówno samoistnie, jak i po zastosowaniu leków moczopędnych czy też w wyniku wymiotów, biegunek lub niedostatecznej podaży potasu w diecie.

Wskazania do diagnostyki hiperaldosteronizmu pierwotnego

Można podejrzewać hiperaldosteronizm pierwotny w przypadku, gdy stwierdzone jest:

• nadciśnienie tętnicze umiarkowanego (> 160-179/100-109 mmHg) lub ciężkiego (> 180/110 mmHg) stopnia,
• nadciśnienie tętnicze (> 140/90) oporne na leczenie pomimo stosowania 3 leków hipotensyjnych,
• nadciśnienie tętnicze z hipokaliemią samoistną lub polekową,
• obciążający wywiad rodzinny (hiperaldosteronizm pierwotny występujący u krewnych, incydenty naczyniowo-mózgowe poniżej 40. roku życia, występujące rodzinnie wczesne nadciśnienie tętnicze),
• wykryty przypadkowo guz nadnercza.

Badania hiperaldosteronizmu pierwotnego

W przypadku podejrzenia hiperaldosteronizmu pierwotnego wykonuje się oznaczenie stężenia aldosteronu w surowicy krwi oraz ocenia się ARO (aktywność reninową osocza).

Aby uzyskać wiarygodne wyniki, pacjent powinien przyjmować w diecie prawidłową ilość sodu i potasu. W razie możliwości należy odstawić leki, które mogą przyczynić się do uzyskania fałszywych wyników. Zaliczane są do nich substancje mające wpływ na układ renina-angiotensyna, a także leki wpływające na gospodarkę sodowo-potasową: są to m.in. spironolakton, eplerenon, beta-blokery, ACEI, inhibitory reniny). Jedynymi lekami, które mogą być stosowane w trakcie badań w kierunku hiperaldosteronizmu pierwotnego, to werapamil i alfa-blokery.

W celu potwierdzenia rozpoznania hiperaldosteronizmu pierwotnego konieczne jest wykazanie braku lub niedostatecznego zahamowania wydzielania aldosteronu w odpowiedzi na bodźce fizjologiczne (dużą zawartość sodu w diecie, wlew i.v. 0,9% NaCl – tzw. test hamowania 0,9% NaCl), a także na leki (test z kaptoprylem, test z fluorokortyzonem). Do potwierdzenia ważne jest również stwierdzenie braku wzrostu ARO po pionizacji.

Wskaźnik ARR

Ważnym testem przesiewowym jest oznaczenie wskaźnika aldosteronowo-reninowego (ARR). Jest to stosunek stężenia aldosteronu (ng/ml) do aktywności reninowej osocza ARO (ng/ml/h).

Uzyskanie wartości ARR powyżej 20-40 jest wskazaniem do pogłębienia dalszej diagnostyki w kierunku hiperaldosteronizmu pierwotnego. Część badaczy uważa, że uzyskanie wartości ARR powyżej 30 przy stężeniu aldosteronu powyżej 20 ng/ml jest już wystarczające do rozpoznania hiperaldosternizmu pierwotnego.

Jak każdy wskaźnik, ARR nie jest idealny. W niektórych sytuacjach może dojść do uzyskania wyników fałszywie ujemnych lub fałszywie dodatnich. Podwyższone ARO wraz z podwyższonym stężeniem aldosteronu może być zaobserwowane w trakcie ciąży, po stosowaniu leków moczopędnych, przy zmniejszonym dostarczaniu sodu w diecie czy w fazie złośliwej nadciśnienia. Natomiast w podeszłym wieku lub przy upośledzonej funkcji nerek może występować obniżone stężenie aldosteronu oraz obniżone ARO.

Badania obrazowe

Tomografia komputerowa (TK) i rezonans magnetyczny (MR) wykazują podobną czułość i swoistość. Umożliwiają one uwidocznienie guza o średnicy od 8 do 10 mm.
W przypadku guzów o mniejszej średnicy, a także w celu odróżnienia przerostu nadnerczy od gruczolaka wykonuje się cewnikowanie żył nadnerczowych wraz z pomiarem stężenia aldosteronu.

Mniejszą rolę w diagnostyce posiada scyntygrafia nadnerczy z wykorzystaniem znakowanego jodem (¹³¹I ) analogu cholesterolu.

Leczenie hiperaldosteronizmu pierwotnego

Celem leczenia jest normalizacja ciśnienia tętniczego, unormowanie stężenia potasu i wydzielania aldosteronu.

Leczenie operacyjne (adrenalektomia) jest leczeniem z wyboru w przypadku gruczolaka lub raka kory nadnerczy.

Leczenie farmakologiczne obejmuje zastosowanie leków blokujących receptor mineralokortykoidowy (spironolakton, eplerenon), leków moczopędnych oszczędzających potas, ACEI i glikokortykosteroidów w hiperaldosteronizmie typu I.

Wypowiedź endokrynologa na temat hiperaldosteronizmu