Endometrioza – przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie

Czym jest endometrioza?

Endometrioza to choroba ginekologiczna, której nazwa pochodzi od łacińskiego słowa endometrium, oznaczającego błonę śluzową macicy. Endometrioza definiowana jest jako obecność ektopowej (występującej w niewłaściwym miejscu) błony śluzowej macicy (endometrium) poza jamą macicy.

Ektopowa błona śluzowa macicy może być zlokalizowana w jajowodach, pochwie, ale też w jamie brzusznej czy innym, nawet odległym miejscu (opisano kilka przypadków występowania komórek endometrium w mózgu i płucach!).

Mimo tego, iż endometrium występuje w nieprawidłowym dla siebie miejscu, wykazuje czynność funkcjonalną – podobnie jak prawidłowa błona śluzowa trzonu macicy, podlega cyklicznym krwawieniom.

Ektopowa błona śluzowa macicy nie różni się niczym od tej wyściełającej jamę macicy – dotyczy to zarówno jej histologii, jak i fizjologii. W związku z tym, podlegać ona będzie tym samym przemianom, jakie zachodzą w endometrium w czasie cyklu miesiączkowego. Tak jak wskazano wyżej, występuje również samo krwawienie miesięczne i między innymi ono powoduje objawy bólowe towarzyszące endometriozie.

Szacuje się, że w Polsce z powodu endometriozy cierpi około 1 milion kobiet, a statystyki te i tak najprawdopodobniej są zaniżone. Wynika to z faktu, iż jedynym obiektywnym i pewnym badaniem potwierdzającym jej rozpoznanie jest diagnostyczna laparoskopia połączona z biopsją pobranych wycinków. Same objawy mogą tylko sugerować to zaburzenie.

Co wpływa na rozwój endometriozy?

Na problem endometriozy zwrócono uwagę już w XIX wieku, kiedy zostało opisane zjawisko przebudowy błony śluzowej jamy macicy. Jednak sam termin „endometrioza” wprowadzono w 1927 roku. Statystycznie od 7 do 15 % wszystkich kobiet miesiączkujących w wieku rozrodczym dotkniętych jest tym schorzeniem. U co drugiej pacjentki leczonej z powodu niepłodności i bólów w miednicy mniejszej diagnozuje się endometriozę.

Stwierdzono czynniki istotnie wpływające na rozwój endometriozy. Zalicza się do nich:

• krótkie cykle miesiączkowe,
• długotrwałe krwawienia menstruacyjne,
• pierwsza miesiączka w bardzo młodym wieku (wcześniejszym niż rówieśniczki),
• rodzinne występowanie endometriozy,
• niska masa ciała,
• brak lub mała liczba porodów.

Unikanie używek (kawy, alkoholu) i systematyczny wysiłek fizyczny zmniejszają ryzyko rozwoju choroby.

Przyczyny endometriozy

Przyczyny endometriozy dla naukowców nadal pozostają zagadką. Prowadzone są różne badania, których celem jest odpowiedź na pytania o przyczyny występowania tej jednostki chorobowej. Istnieje wiele teorii tłumaczących, co dzieje się w kobiecym ciele, by doszło do rozwoju endometriozy.

Trzy najpopularniejsze z nich to teorie:

• transplantacji – teoria transplantacyjna oparta jest na obserwacji, że wydzielina miesiączkowa zawierająca złuszczony nabłonek macicy może przemieszczać się również wstecznie – do jajowodu, a dalej do jamy otrzewnej. Takie zjawisko występuje u każdej kobiety, jednak tylko u pewnego odsetka nie dochodzi do obumarcia i wchłonięcia przeniesionego materiału. Ulega on implantacji w nowym miejscu, gdzie podejmuje swoje funkcje;
• metaplazji – teoria metaplastyczna głosi, że niezróżnicowane komórki otrzewnej mogą na drodze metaplazji (przekształceń) zróżnicować się w kierunku komórek błony śluzowej macicy;
• indukcji – teoria indukcyjna łączy cechy obu powyższych teorii i zakłada, że biologicznie aktywne substancje obecne w wydzielinie miesiączkowej lub w zanieczyszczonym środowisku mogą wywoływać na metaplastyczne zmiany w komórkach.

Objawy endometriozy

Kiedy można podejrzewać endometriozę? Najważniejszymi, koronnymi objawami tej choroby są ból i niepłodność. Endometrioza jest chorobą podstępną, ponieważ nawet bardzo duże zmiany chorobowe mogą nie dawać żadnych objawów, a małe punktowe ogniska endometrialne potrafią wywoływać silny ból.

Typowo dolegliwości bólowe rozpoczynają się przed krwawieniem miesiączkowym i utrzymują do jego końca. W endometriozie dolegliwości bólowe związane z miesiączką powtarzają się z cyklu na cykl. Poza tym ból może towarzyszyć współżyciu. Jest to tak zwana dyspareunia.

Kolejne objawy to:

• trudności z zajściem w ciążę,
• plamienia między miesiączkami,
• ból podczas oddawania stolca lub bolesne oddawanie moczu, jeżeli endometrioza zaatakuje jelita lub drogi moczowe (np. występuje w pęcherzu moczowym).

Dolegliwości w przebiegu endometriozy są zależne głównie od lokalizacji ektopowo położonych ognisk błony śluzowej macicy.

Obecnie wyróżnia się cztery główne typy endometriozy:

• postać naciekającą głęboko – zajmującą struktury więzadłowe i narządowe w miednicy;
• postać otrzewnową – szerzącą się głównie po powierzchni nabłonka wyściełającego jamę brzucha i miednicy,
• w bliźnie po operacjach (np. po cięciu cesarskim),
• postać jajnikową (zwaną również głęboką jajnika).

Ból przy endometriozie

Jednym z najczęstszych przejawów endometriozy, zgłaszanym przez pacjentki, jest zespół bólowy miednicy mniejszej. Dolegliwości tego typu pojawiają się najczęściej w określonym momencie i charakteryzują się regularnością. Wynika to z faktu, że ektopowe endometrium zachowuje się pod wpływem hormonów podobnie jak błona śluzowa jamy macicy – łuszczy się i ulega atrofii (obumarciu), co przyczynia się do rozwinięcia miejscowego stanu zapalnego.

Ból przy endometriozie występuje w okresie krwawienia miesięcznego i jest zlokalizowany zazwyczaj w podbrzuszu. W przypadku endometriozy głęboko naciekającej może pojawiać się dokuczliwy dyskomfort podczas współżycia (tzw. dyspareunia). W zależności od innych lokalizacji, dolegliwości mogą dotyczyć również układu moczowego lub odbytnicy.

Endometrioza a bolesne miesiączki

Cykl miesiączkowy w endometriozie może być regularny bądź nie. Krwawieniu miesięcznemu często towarzyszą dodatkowe objawy. Zaliczają się do nich: osłabienie, ból okolicy podbrzusza, zaburzenia pracy przewodu pokarmowego i bóle głowy. Symptomy te, często traktowane pobłażliwie, mogą jednak być sygnałami alarmującymi rozwijającego się schorzenia – endometriozy.

Cykl menstruacyjny polega na cyklicznym (prawidłowo od 21 do 35 dni) wydzielaniu hormonów przez przysadkę mózgową. Powoduje to rozwój pęcherzyków jajnikowych zawierających komórki jajowe i przygotowanie macicy poprzez rozrost tkanki wyściełającej jej jamę. Gdy nie dojdzie do zapłodnienia w odpowiednim momencie trwania cyklu, następuje obniżenie stężenia hormonów i dochodzi do złuszczenia błony śluzowej macicy (łac. endometrium) objawiającego się jako krwawienie miesięczne. Jest to pierwszy dzień nowego cyklu menstruacyjnego.

Niestety dość często zdarza się, że narastająca śluzówka nie zostaje wydalona fizjologicznie drogami rodnymi, lecz dochodzi do jej umiejscowienia się wewnątrz organizmu kobiety. Konsekwencją takiego stanu rzeczy mogą być późniejsze krwawienia wewnętrzne, stany zapalne, dolegliwości bólowe, zakażenia, co może prowadzić do niepłodności. Stan chorobowy, w którym dochodzi do gromadzenia się błony śluzowej poza jamą macicy (ektopowa lokalizacja), to właśnie endometrioza.

Krwawienie kontaktowe

Charakterystyczne dla tej jednostki chorobowej mogą być krwawienia kontaktowe (gdy endometrioza występuje na szyjce macicy) albo nadmierne krwawienia miesiączkowe (to raczej w adenomiozie).

Torbiele czekoladowe

Endometrioza zajmująca jajniki powoduje powstawanie torbieli czekoladowych, które potrafią urosnąć do dużych rozmiarów. Taki efekt wpływa negatywnie na płodność pacjentek.

Zrosty zapalne

Ponadto, endometrioza jest przyczyną powstawania zrostów zapalnych w miednicy, które pogarszają drożność jajowodów, w wyniku czego komórka jajowa nie jest w stanie przedostać się do jamy macicy.

Zaburzenia immunologiczne

Osobnym problemem u tego typu chorych są zaburzenia immunologiczne, powodujące często poronienia samoistne.

Rozpoznanie endometriozy – diagnostyka endometriozy

Postawienie ostatecznej diagnozy nie jest w przypadku endometriozy proste. Wszystko zależy od objawów, z którymi zgłasza się pacjentka. W badaniu ginekologicznym oraz w USG mogą być wyczuwalne i widoczne ogniska endometriozy. Postacie o ciężkim i średnim przebiegu często przebiegają wraz z podwyższonym stężeniem markera CA-125, stosowanego w rutynowej diagnostyce raka jajnika lub przyczyn niepłodności.

Istnieją takie przypadki choroby, w których nie można znaleźć żadnych odchyleń podczas badania, a objawy endometriozy są bardzo nasilone.

Co daje szansę wykrycia ognisk endometriozy? Pomocne w diagnostyce endometriozy mogą okazać się badania dodatkowe, takie jak:

• ultrasonografia,
• rezonans magnetyczny,
• tomografia komputerowa.

Ostateczne postawienie pewnej diagnozy możliwe jest jednak dopiero po przeprowadzeniu zabiegu laparoskopii diagnostycznej (ewentualnie typowej operacji) i uwidocznieniu ognisk endometriozy wraz z następczą oceną pobranych zmian przez histopatologa. Laparoskopię przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Polega na wprowadzeniu laparoskopu (światłowodu) do wnętrza jamy brzusznej, w celu jej dokładnego obejrzenia i znalezienia ognisk chorobowych lub ewentualnych innych przyczyn dolegliwości, z jakimi zgłasza się pacjentka. Dodatkowe pobranie tkanek i badanie histopatologiczne weryfikuje ostatecznie rozpoznanie.

Endometrioza a płodność

Endometrioza osłabia płodność kobiety wielotorowo. Wśród kobiet borykających się z problemami związanymi z płodnością endometriozę rozpoznaje się nawet u połowy z nich. W procesie patologicznym biorą udział mechanizmy hormonalne i immunologiczne, a znaczącą rolę odgrywa powstawanie zrostów w obrębie otoczenia wewnętrznych narządów płciowych, co może doprowadzić nawet do niedrożności jajowodów.

Wśród zjawisk hormonalnych zachodzących w nieprawidłowo zlokalizowanym endometrium, główną rolę odgrywa zdecydowanie zwiększona produkcja estrogenów. Reakcje immunologiczne, które zachodzą na skutek obecności komórek śluzówki macicy w nieodpowiednim dla nich miejscu, mają duże znaczenie dla niepowodzeń położniczych dotyczących szczególnie ciąż na wczesnym etapie zaawansowania. Między innymi zaangażowanie układu immunologicznego powoduje, że endometriozę można opisać jako proces zapalny zależny od estrogenów. Biorąc pod uwagę wszystkie te czynniki można stwierdzić, że endometrioza znacząco upośledza płodność kobiety.

Rozpoznanie endometriozy nie przekreśla jednak szans na macierzyństwo. Kobieta, szczególnie z zaawansowanym stopniem tego schorzenia, jest niepłodna – a to oznacza tyle, że jej szanse na dziecko są zmniejszone. O niepłodności mówimy wtedy, gdy pomimo regularnego współżycia bez stosowania metod antykoncepcyjnych w ciągu roku kobieta nie zachodzi w ciążę. Endometrioza nie wywołuje bezpłodności, którą definiuje się jako trwałą niezdolność do poczęcia dziecka.

Przyczyny niepłodności u pacjentek z endometriozą

Ogniska endometriozy, które lokalizują się w obrębie jajowodów, jajników, w jamie otrzewnej, istotnie zaburzają funkcjonowanie narządów płciowych. Powstające zrosty mogą powodować niedrożność jajowodów lub wsteczny transport komórki jajowej. Stąd zwiększony odsetek ciąż ektopowych wśród pań cierpiących na to schorzenie. O ciąży ektopowej mówimy wtedy, gdy zarodek zagnieździ się nie w jamie macicy, ale w innym miejscu, najczęściej w jajowodzie. Taka ciąża ma właściwie zerowe szanse na szczęśliwe zakończenie, a nawet zagraża życiu kobiety.

Torbiele endometrialne jajnika z kolei zmniejszają jego rezerwę jajnikową, czyli ilość komórek jajowych, które w przyszłości mogą zostać zapłodnione. Endometrioza zaburza funkcje hormonalne jajnika, stąd np. nieregularne miesiączki i jajeczkowanie.

Istnieje wiele klasyfikacji endometriozy. Jedną z nich, która ocenia wpływ endometriozy na funkcje rozrodcze i płodność, jest klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Płodności. Jest to skala VI- stopniowa, gdzie stopień I oznacza zmiany minimalne, a VI – bardzo zaawansowane. Wyjaśnienie niepłodności u kobiet z zaawansowaną postacią jest logiczne i może tłumaczyć to chociażby mechaniczną przeszkodą dla komórki jajowej.

Do tej pory zagadkowe były trudności z zajściem w ciążę u pacjentek z niewielkimi ogniskami ektopowej błony śluzowej macicy. Okazuje się, że błędnie zlokalizowane komórki endometrium mogą wywoływać reakcje autoimmunologiczne i powstawanie przeciwciał. Może prowadzić to do niemożności implantacji zarodka lub przyczyniać się do nawykowych poronień. Naukowcy więc coraz częściej zaliczają endometriozę do chorób o podłożu autoimmunologicznym.

Na podstawie najnowszych badań zaobserwowano, że receptywność endometrium macicy jest gorsza u kobiet z endometriozą. Oznacza to, że „przyswajalność” zarodka jest gorsza. Dlatego kobiety te mają znacznie niższy odsetek ciąż po inseminacji – limitowane jest to niewłaściwą implantacją.

Leczenie endometriozy

Leczenie endometriozy polega na:

• walce z bólem miednicy mniejszej,
• hamowaniu postępu choroby,
• wspomaganiu prokreacji.

Kobiety chore na endometriozę mają do wyboru dwie możliwości leczenia. Po skonsultowaniu swojego przypadku z lekarzem mogą poddać się kuracji hormonalnej lub zabiegowi operacyjnemu (możliwe jest stosowanie obu metod w połączeniu). Decydujące w tym wypadku są:

• lokalizacja zmian,
• natężenie dolegliwości bólowych,
• dalsze plany rozrodcze kobiety,
• obecność torbieli i zrostów.

Jeżeli mowa o endometriozie w aspekcie leczenia niepłodności, to do jej terapii należy zaliczyć też techniki wspomaganego rozrodu.

Leczenie operacyjne endometriozy

Zachowawcze leczenie chirurgiczne endometriozy, które zwykle wykorzystuje się w drugiej kolejności (zależy od stopnia zaawansowania choroby), polega na:

• usunięciu torbieli endometrialnych,
• usunięciu dużych ognisk ektopowego endometrium,
• uwolnieniu narządów płciowych ze zrostów.

Kobiety planujące posiadanie dzieci w przyszłości poddawane są operacjom oszczędzającym narządy rodne. Dokonuje się usuwania ognisk endometriozy z zajętych przez nią struktur poprzez stosowanie koagulacji, wyłuszczania torbieli.

Gdy ginekolog będzie leczył pacjentkę starszą, w wieku okołomenopauzalnym, może zaproponować usunięcie narządu rodnego i tym samym radykalne wyeliminować problem.

Obecnie metodą z wyboru, w przypadku operacji z powodu endometriozy, wydaje się być zabieg laparoskopii, a takie postępowanie, szczególnie w I i II stopniu zaawansowania według Amerykańskiego Towarzystwa Płodności, dwukrotnie zwiększa szanse na prawidłową ciążę. Jest on metodą stosunkowo bezpieczna, po której pacjentka może szybko wrócić do normalnego funkcjonowania.

Laparotomia ma podobne rezultaty, jednak czas pobytu w szpitalu, okres rekonwalescencji a także czas gojenia się ran pooperacyjnych jest dłuższy. Specjaliści uważają, że najlepszym sposobem usuwania ognisk endometrium jest ich wycinanie. Takie postępowanie uważane jest za dające lepsze efekty niż koagulacja czy ablacja laserowa. Może to wynikać z faktu, że sama ingerencja w obrębie miednicy mniejszej w postaci wypalania zmian przyczynia się do powstawania nowych zrostów.

Leczenie farmakologiczne endometriozy

W objawowym leczeniu endometriozy najczęściej stosowana jest grupa niesteroidowych leków przeciwzapalnych, na przykład ibuprofen i diklofenak. Ich zadaniem jest złagodzenie lub wyeliminowanie bólu towarzyszącemu endometriozie.

Leczenie farmakologiczne endometriozy powinno być stosowane wtedy, gdy występuje ból. Nadużywanie i aplikowanie ich profilaktyczne może spowodować zmniejszenie wrażliwości i uzależnienie (w przypadku opioidów), a także uwidocznienie się działań niepożądanych w szybszym tempie. Nadmiernie stosowanie w dużych ilościach niesteroidowych leków przeciwzapalnych powoduje uszkodzenie błony śluzowej żołądka i zwiększoną podatność jego ściany na rozwój choroby wrzodowej. Dlatego należy ograniczyć do minimum przyjmowanie tych substancji.

Hormonalne leczenie endometriozy

Leczenie hormonalne, w dużym przybliżeniu, polega na wyciszeniu ognisk endometriozy. Znajdująca się w nich błona śluzowa odpowiada na krążące w organizmie hormony kobiece. Gdy stosowane przez lekarza leki wywołają zmniejszenie ich stężeń, wtedy ektopowe ogniska endometrium ulegają eliminacji.

W powszechnym użyciu znajduje się obecnie wiele leków, których sposób działania różni się między sobą, lecz efekt ich działania jest dość podobny – rezultatem jest zmniejszenie stężenia estrogenów. Jednakże wiele z nich posiada szereg nieprzyjemnych działań niepożądanych takich jak:

• podwyższenie ryzyka osteoporozy wskutek utraty masy kostnej,
• spadek libido,
• trądzik,
• drażliwość,
• złe samopoczucie i wiele innych.

Hormonalne leczenie endometriozy może być zalecane tylko przez lekarzy ginekologów. Dobranie odpowiedniej terapii zależy indywidualnie od pacjentki. Najczęściej stosowane substancje w farmakoterapii to:

• analogi gonadoliberyn (aGnRH) obniżające stężenie estradiolu (działanie możliwe dzięki ciągłemu ich podawaniu. Niebezpieczeństwem terapii jest skłonność do osteoporozy, stąd zalecana jest suplementacja wapnia i ćwiczenia fizyczne);
• progestageny – hamują działanie estrogenów przez zatrzymanie jajeczkowania, miesiączki i zmian zachodzących w macicy w czasie cyklu menstruacyjnego. Efektem ubocznym są krwawienia z dróg rodnych i powstawanie obrzęków;
• dwuskładnikowa tabletka antykoncepcyjna – oprócz zaniku miesiączku i przemian jej towarzyszących powoduje zmniejszanie ognisk chorobowych endometriozy;
• danazol – wpływa hamująco na owulację, ale także posiada właściwości androgenne;
• inhibitory aromatazy – znacznie bardziej niż powyższe substancje obniża stężenia estrogenów, ponieważ dodatkowo hamuje ich tworzenie się z tkanki tłuszczowej.

Nie ma jednoznacznych badań potwierdzających korzystny wpływ leczenia hormonalnego po zabiegu operacyjnym. Ale w ciężkiej postaci choroby zalecana jest farmakoterapia pooperacyjna, oparta na analogach gonadoliberyn lub stosowanie wkładek wewnątrzmacicznych.

Przeczytaj też: Endometrioza a antykoncepcja

Techniki wspomaganego rozrodu w endometriozie

Wszystkie formy leczenia endometriozy stanowią tylko leczenie objawowe, które nie eliminuje przyczyn endometriozy. Dlatego bardzo szybko po zakończeniu leczenia choroba powraca. Wiele kobiet, które z powodu endometriozy pozostają niepłodne, poddają się technikom wspomaganego rozrodu.

Należy do nich m.in.:

• IUI (inseminacja),
• IVF (zapłodnienie in vitro),
• ICSI (docytoplazmatyczne wstrzykiwanie plemników).

W przypadku nieskuteczności terapii chirurgicznej, leczeniem endometriozy drugiego rzutu, które można zaproponować pacjentce, jest inseminacja. Polega ona na wprowadzeniu po dróg rodnych kobiety nasienia męskiego, najczęściej po uprzedniej kontrolowanej stymulacji jajeczkowania. Wyróżnia się kilka typów inseminacji, m.in.: inseminację dopochwową, doszyjkową i domaciczną. Każda kolejna zmniejsza drogę, jaką musi przebyć plemnik do komórki jajowej.

Pacjentki z endometriozą nie są jednak idealnymi kandydatkami do tej procedury. Wynika to z faktu, iż w przypadku niedrożnych jajowodów komórka jajowa i tak nie ma szans na połączenie się z plemnikiem i na ostateczne zagnieżdżenie się w jamie macicy. Zabieg ten może być wykonywany tylko po uprzednim upewnieniu się, że przynajmniej jeden z jajowodów jest drożny. Najprostszą metoda jest wykonanie badania obrazowego jakim jest histerosalpingografia. Najlepszymi pacjentkami dla inseminacji są kobiety z niepłodnością idiopatyczną (o nieokreślonej przyczynie) oraz te, których partner ma zmniejszoną wartość nasienia lub zaburzenia ejakulacji (niepłodność męska).

Zapłodnienie ustrojowe a endometrioza

Rekomendacje dotyczące leczenia niepłodności sugerują, że kobietom do 35. roku życia po 6 nieudanych cyklach inseminacji zaleca się program zapłodnienia pozaustrojowego, a po 35. roku życia – już po 3 cyklach.

Kolejną procedurą, którą proponuje się parze starającej się o dziecko, jest zapłodnienie pozaustrojowe. W przypadku endometriozy I i II stopnia kwalifikowane są te pary, które mają udokumentowane staranie się o dziecko minimum przez 3 lata. Od tej reguły odchodzi się, gdy pacjentka ma więcej niż 35 lat. Kobieta z endometriozą III i IV stopnia z niefunkcjonującymi jajowodami od razu kierowana jest do procedury zapłodnienia pozaustrojowego.

Przed IVF (zapłodnienie in vitro) pacjentkę również poddaje się stymulacji jajeczkowania, komórkę jajową pobiera się w krótkim znieczuleniu dożylnym za pomocą igły aspiracyjnej przez pochwę, pod kontrolą ultrasonografu. Jednocześnie mężczyzna oddaje nasienie. W sytuacji słabych wyników nasienia wykonuje się biopsję jądra lub najądrza w celu ich pobrania.

Do zapłodnienia dochodzi w przygotowanym naczyniu, normalne plemniki nie mają zwykle trudności w pokonaniu osłonek komórki jajowej. Gdy parametry nasienia jednoznacznie wskazują na ciężkie zaburzenia, przeprowadza się wariant zapłodnienia in vitro – ICSI. ICSI to docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemnika do komórki jajowej. W następnej kolejności zarodki przenosi się do jamy macicy. Transfer ten ma miejsce w 2.,3. lub 5. dniu po zapłodnieniu. Wszystkim kobietom zaleca się suplementację progesteronu, zarówno naturalnego jak i dydrogesteronu, aż do wykonania testu ciążowego. Test najlepiej wykonywać 10 dni po transferze zarodka.

Sprawdź również: Endometrioza a PCOS

Rokowanie w endometriozie

Endometrioza jest chorobą ciężką do wyleczenia, mającą zdolność do częstego nawracania i zaostrzeń. Stanowi dokuczliwy problem, zarówno dla kobiet, jak i prowadzących je lekarzy. Jej powikłania mogą komplikować plany rozrodcze pacjentek i być powodem poważniejszych problemów zdrowotnych. Warto dodać, że endometrioza predysponuje do wystąpienia raka jajnika.

Wypowiedź ginekologa na temat endometriozy