Guz jajnika – rodzaje, objawy, rokowania, leczenie

Torbiel na jajniku – jak powstaje?

Jajniki są narządami parzystymi. Leżą wewnątrzotrzewnowo, w pobliżu tętnic biodrowych wspólnych. Mają kształt owalny i u dorosłych kobiet ich wymiary mogą sięgać 5 cm długości i 3 cm szerokości. Posiadają dwa bieguny: jajowodowy i maciczny. Ich powierzchnia jest pofałdowana.

Podobnie jak skorupa ziemska, jajnik zbudowany jest z szeregu warstw. Od zewnątrz otoczony jest tzw. błoną białawą (tunica albuginea), którą pokrywa nabłonek. Wnętrze tworzą część korowa i część rdzeniowa. Część korowa jajnika zbudowana jest z szeregu różnych komórek, m.in. komórek odpowiadających na działanie hormonu produkowanego przez przysadkę – LH.

W tej części znajdują się również komórki jajowe (tzw. oocyty). W miarę jak organizm kobiety starzeje się, w części korowej może dochodzić do powstawania różnej wielkości torbieli na jajnikach. Zbudowane są one z nabłonka, który może ulegać przekształceniu – tzw. metaplazji.

Przeczytaj: Torbiel w zatoce, jak leczyć torbiele zatok?

Zarówno nabłonek wyścielający te zmiany, jak i nabłonek pokrywający jajnik od zewnątrz mogą być punktem, w którym rozpocznie się proces nowotworowy. Część rdzeniową buduje głównie tkanka łączna, naczynia krwionośne, nerwy oraz specjalistyczne komórki wnękowe produkujące hormony sterydowe – androgeny.

Guzy na jajniku – nowotwór łagodny i złośliwy rak jajnika

Guz na jajniku niekoniecznie musi okazać się rakiem. Wiele zmian jest niezłośliwych, łagodnych. To, czy nowotwór jest łagodny, czy złośliwy, diametralnie różnicuje sposób dalszego postępowania leczniczego. Guzy mogą powstawać z różnych tkanek, nie tylko nabłonków. Najprościej guzy jajnika można podzielić na:

• guzy pierwotnie nabłonkowe:
  • torbielakogruczolak (łagodny) lub torbielakogruczolakorak śluzowy (złośliwy),
  • torbielakogruczolak (łagodny) lub torbielakogruczolakorak surowiczy (złośliwy),
  • guz endometrialny (łagodny) lub rak endometrialny (złośliwy),
  • rak jasnokomórkowy,
  • guz Brennera;
• guzy hormonalnie czynne:
  • ziarniszczak,
  • otoczkowiak,
  • guzy z komórek Sertoliego i Leydiga, tzw. jądrzak,
  • guzy z komórek wnękowych,
  • guzy z komórek lipidowych;
• guzy zrębu sznurów płciowych i guzy z komórek zarodkowych:
  • włókniak lub mięsak,
  • rozrodczak,
  • potworniak (teratoma),
  • gonadoblastoma,
  • guz pęcherzyka żółtkowego,
  • rakowiak,
  • nabłoniak kosmówkowy.

Przeczytaj też: Jak leczyć ból nowotworowy?

Łagodny guz jajnika

Nabłonkowe guzy jajników to zmiany, które stanowią ponad 50 proc. wszystkich nowotworów jajnika, ale również są odpowiedzialne za 80 proc. wszystkich nowotworów złośliwych w obrębie narządów rodnych kobiety.

W przeważającej liczbie przypadków występują w postaci guzków i guzów zbudowanych z wielu komór wyścielonych różnego typu nabłonkiem (nabłonek śluzowy, surowiczy czy endometrialny). Zmiany te mogą być:

• łagodne (niezłośliwe),
• graniczne (w miarę upływu czasu ulegają miejscowemu zezłośliwieniu),
• złośliwe – raki.

Łagodne nowotwory jajnika często występują u kobiet młodych, w wieku 17–30 lat. Najczęściej występuje guz na jednym jajniku (prawym lub lewym), ale przybiera duże rozmiary. Może być jednokomorowy (przypomina balonik wypełniony płynem) lub wielokomorowy z licznymi przegrodami.

Przegrody te są bardzo cienkie i w niektórych, rzadkich przypadkach ulegają pęknięciu. Skutkuje to wydostaniem się płynu (śluzu) oraz komórek, które go produkują do jamy otrzewnej i powstania rzekomego śluzaka otrzewnej ( pseudo myxoma peritonei). Jest to poważne schorzenie, w którym dochodzi do nieprzerwanego wydzielania śluzu do jamy otrzewnej, co powoduje odczynowe zapalenie otrzewnej ze zrostami.

Stan ten wymaga licznych obciążających operacji w celu usuwania zrostów i nadmiaru galaretowatego płynu. Leczenie nowotworów jajnika (niezłośliwych) polega na chirurgicznym usunięciu zmiany. Należy jednak pamiętać, że ocena i decyzja o dalszym postępowaniu należą do specjalisty ginekologa i w niektórych przypadkach operacja guza jajnika może zostać odłożona w czasie.

Nowotwory graniczne występują u kobiet nieco starszych niż te, u których występują zmiany łagodne, oraz młodszych od tych, u których spotyka się nowotwory złośliwe. Istotą tych guzów jest fakt miejscowej (ogniskowej) złośliwości bez destrukcyjnego naciekania podłoża, na którym się rozwijają. Często również w ich wnętrzu występują charakterystyczne zmiany brodawkowate.

O tym, czy guz można określić jako graniczny, decyduje histopatologiczna ocena w trakcie operacji. Bez zabiegu nie można tego ustalić. U kobiet starszych, po menopauzie, w leczeniu guzów granicznych zaleca się usunięcie całej macicy razem z przysadkami. Z kolei u młodych kobiet, u których stopień klinicznego zaawansowania procesu nowotworowego nie jest wysoki (stopień I a), wystarczające jest usunięcie samej zmiany.

Czytaj również: Skręt jajnika – przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Rak jajnika – złośliwy guz na jajniku

Występują różne rodzaje raków jajnika, czyli guzów złośliwych:

• Raki surowicze – torbielakogruczolakorak surowiczy to najczęstszy wśród pierwotnych raków jajnika, w przeważającej liczbie przypadków dotyczy obu jajników naraz. Torbiele na jajnikach posiadają wyrośla brodawkowate nie tylko na wewnętrznej powierzchni jajnika, ale również przerastają na jego powierzchnię zewnętrzną. W dużej mierze nacieka narządy sąsiednie, co powoduje unieruchomienie guza. We wszystkich przypadkach towarzyszy wodobrzusze.
• Raki endometrioidalne – w tym typie raka jajnika często występuje ból, co jest niezwykle nietypowe dla rozwoju raka i bardzo pomocne w dalszej diagnostyce. Co więcej, mogą występować również nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych u kobiet po menopauzie, co może być dodatkową wskazówką. Najczęściej torbiel endometrialna wypełniona jest ciemnym płynem (krwią), co powszechnie nazywane jest „torbielą czekoladową”.
• Raki śluzowe – torbielakogruczolakorak śluzowy – występuje rzadziej niż torbielakogruczolakorak surowiczy.
• Raki jasnokomórkowe – w przeciwieństwie do poprzednio wymienionych najczęściej są to nowotwory lite. Nierzadko są obustronne, zazwyczaj mamy do czynienia z powiększonym jajnikiem (jeden jajnik jest zwykle większy od drugiego). Po pewnym czasie oba jajniki stają się nieruchome względem pozostałych narządów miednicy oraz dochodzi do powstania wodobrzusza.
• Raki niezróżnicowane.
• Raki niesklasyfikowane.
• Raki mieszane.

Ryzyko rozwoju raka jajnika w populacji krajów rozwiniętych jest większe niż ryzyko rozwinięcia się raka szyjki macicy lub endometrium, ale niższe niż ryzyko wystąpienia raka piersi. Raki te dotyczą głównie kobiet w okresie menopauzy i po menopauzie. Niezwykle rzadko można jest spotkać u młodych kobiet.

Również u kobiet, które wielokrotnie rodziły i tych, które stosowały doustne środki antykoncepcyjne rzadziej dochodzi do rozwoju raka jajnika. Wynika to z faktu, że im mniej owulacji, tym mniejsze ryzyko wystąpienia przemian nowotworowych. Powstaje mniej torbieli inkluzyjnych, w których może rozwinąć się rak, a nabłonek powierzchniowy nie jest tak często podrażniany w trakcie owulacji.

Z drugiej strony kobiety, u których owulacje były farmakologicznie wywoływane przez dłużej niż rok, są znacznie bardziej narażone na wystąpienie raka jajnika.

Często w trakcie pierwszej wizyty u ginekologa rozpoznawana jest torbiel na jajniku w ciąży. Znaczna większość z tych torbieli nie daje żadnych objawów. Zmiany mniejsze ulegają głównie samoistnemu zniknięciu.

Należy jednak zachować niezwykłą czujność u kobiet, które zaszły w ciążę po stymulowaniu jajeczkowania. Podobnie dzieje się u kobiet, u których przez liczne nakłucia były pobierane oocyty. Znaczenie ma również radioterapia okolic miednicy mniejszej w procesie leczenia innych nowotworów.

Udowodniono, że rak jajnika może być także dziedziczny. Wyróżniono zespoły rodzinnego występowania raka jajnika:

• dziedziczny rak jajnika,
• dziedziczny rak jajnika i sutka,
• zespół Lynch II – rak jajnika, niepolipowaty rak okrężnicy i rak endometrium.

Za występowanie rodzinne guzów jajnika odpowiedzialne są mutacje genów BRCA 1 i BRCA 2. Wiele kobiet, u których w rodzinie wystąpił rak sutka, poddają się badaniu na obecność mutacji genu BRCA 2. Badanie jest całkowicie bezbolesne, polega na pobraniu wymazu z wewnętrznej strony policzka.

Czytaj również: Gruczolakorak (adenocarcinoma) – co to jest, diagnostyka, dziedziczność, leczenie, rokowanie

Jakie są objawy guza jajnika?

Rak jajnika przez bardzo długi czas nie daje żadnych objawów. Rozwija się skrycie i podstępnie. U kobiet szczupłych można zaobserwować powiększenie obwodu brzucha, gdy guz ma średnicę około 7–10 cm. Jest to oczywiście o wiele trudniejsze do zaobserwowania u kobiet otyłych.

Jednym z pierwszych objawów może być ból podbrzusza, a także różne objawy ze strony narządów, które guz może uciskać. Objawy te mogą dotyczyć układu pokarmowego, moczowego. W niektórych przypadkach może dochodzić do nieprawidłowego krwawienia z dróg rodnych (plamienie przed miesiączką, po miesiączce itp.).

Podstawą diagnostyki guzów na jajnikach jest badanie ginekologiczne dwuręczne oraz badanie USG. Obecnie trwają liczne prace nad ustaleniem najbardziej uniwersalnych wytycznych rozpoznawania raka jajnika w obrazie USG. Istnieje szereg parametrów, które podpowiadają czy zmiana jest łagodna, czy złośliwa.

Dodatkowymi badaniami są oznaczenia markerów nowotworowych we krwi. W przypadku jajnika jest to marker CA 125. Jest on jednak nieswoisty tylko dla raka jajnika. Oznacza to, że jego podwyższone stężenie może również występować w innych rakach (np. rak endometrium, rak jajowodu, trzustki), endometriozie, w zapaleniu przydatków.

Rośnie również w pierwszym trymestrze ciąży. Jego podwyższony poziom pojawia się również późno, gdy stadium rozwoju raka jest bardziej zaawansowane.

Ze względu na nie do końca zadowalającą skuteczność predykcyjną CA 125, w rozpoznawaniu raka jajnika wprowadzono do oznaczeń kolejny, bardziej czuły marker nowotwory – HE4, który w połączeniu z poziomem CA 125 pozwala ustalić tzw. algorytm ROMA (ang. Risk of Ovarian Malignancy Algorithm).

Jest to algorytm, który umożliwia ustalenie prawdopodobieństwa, że badana zmiana okaże się rakiem jajnika. Jest to niezwykle czuły wskaźnik, który obecnie stanowi podstawę w diagnostyce raka jajnika. Ma on jednak również wady: nie może być wyliczany u kobiet młodych, poniżej 18. roku życia, u kobiet wcześniej leczonych na nowotwory oraz w trakcie chemioterapii.

Ważne jest również, że samo oznaczenie HE4, CA 125 oraz wyliczenie algorytmu ROMA, bez względu na to, czy wyniki są prawidłowe lub nie, nie jest podstawą do rozpoznania lub wykluczenia raka jajnika. Musi być ono uzupełnione o badanie ginekologiczne oraz USG, a także skonfrontowane ze stanem klinicznym pacjentki.

Niestety, ostatecznie ustalić czy guz to rak jajnika i określić stopień jego zaawansowania można po wykonaniu zabiegu operacyjnego, tzw. laparotomii. Przy podejrzeniu zmiany złośliwej pod żadnym względem nie wolno poddawać jajników biopsji, gdyż może to doprowadzić do rozsiewu komórek nowotworowych do jamy otrzewnowej.

W trakcie laparotomii usuwa się podejrzaną zmianę i poddaje ją badaniu histopatologicznemu w trakcie operacji. Po otrzymaniu wyniku lekarz podejmuje decyzję co do dalszego przebiegu zabiegu.

Czytaj również: Pęknięcie macicy – przyczyny, objawy, postępowanie

Rak jajnika – stopnie zaawansowania

Decyzja o dalszym leczeniu podejmowana jest na podstawie rozpoznania oraz oceny stopnia zaawansowania klinicznego raka według FIGO. W skrócie można wyróżnić 4 stopnie zaawansowania raka jajnika:

1. stopień I – guz jest ograniczony tylko do jajnika lub obu jajników;
2. stopień II – proces nowotworowy zajmuje również inne narządy miednicy mniejszej;
3. stopień III – rozsiew nowotworu wykracza poza granice miednicy mniejszej i/lub rozpoznano przerzuty do węzłów chłonnych pozaotrzewnowych i/lub przerzuty na powierzchnię wątroby;
4. stopień IV – najbardziej zaawansowany, gdy istnieją odległe przerzuty.

Stopnie I–III dzielone są dodatkowo na „podstopnie” a, b i c. Tylko stopnie I a i I b podlegają jedynie leczeniu operacyjnemu. Pozostałe muszą być uzupełnione dodatkowo chemioterapią, a w stopniu IV stosuje się również radioterapię. W trakcie leczenia operacyjnego powinno się usunąć całą zmianę, macicę oraz przydatki wraz z siecią większą i wyrostkiem robaczkowym.

Do wyjątków należą zabiegi u kobiet młodych, chcących jeszcze posiadać dzieci, u których stopień zaawansowania klinicznego raka wynosi I a. Wtedy operacja ograniczona jest do usunięcia zmienionego jajnika oraz pobrania wycinka z drugiego.

W bardziej zaawansowanych przypadkach raka jajnika wymagane jest podanie chemioterapii. Przyjmuje się ją w 6 cyklach co 3 tygodnie. Ustalenie najodpowiedniejszego postępowania leczniczego zależy tylko od lekarza prowadzącego, który w podjęciu decyzji odnośnie terapii musi brać pod uwagę stopień zaawansowania zmiany, jej budowę histologiczną oraz wiek chorej.

Przerzuty do jajników

Niezwykle ważnym zagadnieniem są guzy przerzutowe powstające w jajnikach. Ich ognisko pierwotne znajduje się w innej części ciała, ale komórki nowotworowe przedostały się drogą krwi lub naczyń chłonnych do jajników. Mogą one pochodzić nie tylko z narządów rodnych, ale także z sutka, żołądka i jelita grubego.

Bardzo charakterystycznym guzem przerzutowym jajnika jest tzw. guz Krukenberga, który pochodzi głównie z żołądka, a o wiele rzadziej z jelita grubego. Jest bardzo niebezpieczny, wiele pacjentek niestety umiera w niedługim czasie po rozpoznaniu.

Jak większość przerzutowych guzów, występuje obustronnie, powodując równe, znaczne powiększenie obu jajników. Jajniki pozostają ruchome, nie wytwarzają się zrosty. Ze względu na swoją twardą i włóknistą budowę często są mylone z łagodnymi włókniakami. Dlatego też niezwykle ważne jest doświadczenie lekarza w rozpoznawaniu podobnych zmian.

Rak jajnika jest bardzo niebezpiecznym nowotworem. Rozwija się długo, nie dając żadnych objawów. Można go śmiało określić „cichym zabójcą”. Często w momencie rozpoznania jest w tak zaawansowanym stanie, że nie daje szans na wyleczenie.

Kobiety w Polsce nadal często omijają gabinet ginekologiczny szerokim łukiem, co skutkuje wysoką umieralnością w wyniku tego nowotworu. Niezwykle ważne są systematyczne badania w gabinecie ginekologa, w których absolutnie nie powinno się zapominać o badaniu USG.

Przede wszystkim dotyczy to kobiet, które należą do grupy podwyższonego ryzyka, tzn. są w okresie menopauzy, w przeszłości poddawały się stymulacjom jajników, nie rodziły dzieci, w ich rodzinie wystąpił rak jajnika, a także tych, które były już leczone onkologicznie. Warto pamiętać, że im wcześniej rozpoznana zmiana, tym większe szanse na wyleczenie.