Zespół antyfosfolipidowy – objawy i leczenie. Zespół antyfosfolipidowy a poronienie

Czym jest zespół antyfosfolipidowy?

Zespół antyfosfolipidowy, znany również jako zespół Hughesa, to choroba wpływająca na wszystkie tkanki i narządy ludzkiego organizmu. Jest ona spowodowana niewłaściwą funkcją układu odpornościowego. Komórki odpowiadające za odporność i walkę z zakażeniami produkują przeciwciała, skierowane przeciwko własnemu organizmowi (tzw. autoprzeciwciała). Wytworzone autoprzeciwciała krążą we krwi sprzyjając powstawaniu zakrzepów w naczyniach żylnych i tętniczych, a u kobiet w ciąży mogą spowodować poronienie lub obumarcie płodu.

Przyczyny pojawienia się przeciwciał pozostają nieznane, mogą być wynikiem działania czynników środowiskowych (w tym infekcji np. wirusowych), u osób posiadających specyficzne predyspozycje genetyczne. Ogólnie zespół antyfosfolipidowy klasyfikuje się jako:

• pierwotny – stanowiący chorobą samą w sobie, niezwiązany z innymi schorzeniami;
• wtórny – współistniejący z innymi chorobami (najczęściej zespół antyfosfolipidowy pojawia się w przebiegu chorób tkanki łącznej, szczególnie tocznia rumieniowatego układowego).

Zespół antyfosfolipidowy – objawy?

Można wymienić kilka objawów zespołu antyfosfolipidowego:

• Zakrzepica – jest najczęstszym objawem klinicznym zespołu Hughesa. W około 60 % przypadków do zakrzepicy dochodzi w łożysku żylnym, w 28 % w naczyniach tętniczych, a w 13 % zakrzepica pojawia się zarówno w naczyniach żylnych, jak i tętniczych. Dominują objawy zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych, a w około połowie przypadków dochodzi także do zatorowości płucnej. W naczyniach tętniczych do zakrzepicy dochodzi głównie w tętnicach mózgowia. Zakrzepica naczyń mózgu objawia się udarem niedokrwiennym lub przejściowym niedokrwieniem mózgu (zaburzenia neurologiczne ustępują w ciągu 24 godzin od pojawienia się). Zajęcie tętnic unaczyniających gałkę oczną może manifestować się przejściowymi lub trwałymi zaburzeniami widzenia, do ślepoty włącznie;
• Niepowodzenia położnicze – obejmują wystąpienie:
  • nawracających samoistnych poronień,
  • upośledzenia wewnątrzmacicznego wzrastania płodu,
  • stanu przedrzucawkowego lub rzucawki,
  • zespołu HELLP (charakteryzującego się współwystępowaniem niedokrwistości hemolitycznej, wzrostu aktywności enzymów wątrobowych w surowicy i małopłytkowości),
  • porodu przedwczesnego (akcja porodowa występuje poniżej 37 tygodnia ciąży);
• Symptomy związane z zajęciem struktur serca – uszkodzenie zastawek serca w postaci pogrubienia i upośledzenia ruchomości płatków bądź rozwoju wegetacji na elementach zastawkowych. Zakrzepica tętnic wieńcowych może doprowadzić do zawału serca. W wyniku zakrzepów powstających wewnątrz mięśnia sercowego może dojść do upośledzenia jego kurczliwości, a nawet rozwoju niewydolności serca;
• Zajęcie naczyń nerkowych – może manifestować się nadciśnieniem tętniczym, ale również obecnością białka, czy elementów morfotycznych krwi w moczu;
• Symptomy dermatologiczne – najczęściej objawiają się w postaci tzw. siności siatkowatej (czerwono niebieskich zmian skórnych układających się w formie sieci), a w dalszej kolejności owrzodzeniami i martwicą skóry.

Specyficzną postacią zespołu antyfosfolipidowego jest tak zwany katastrofalny zespół antyfosfolipidowy,nazywany również zespołem Ashersona. Katastrofalny zespół antyfosfolipidowy charakteryzuje się gwałtownym przebiegiem, z rozwojem ostrej niewydolności wielonarządowej i uszkodzeniem przynajmniej trzech narządów, a w szczególności nerek oraz płuc, a także serca i ośrodkowego układu nerwowego, w wyniku zakrzepicy małych naczyń włosowatych.

Jak rozpoznać zespół antyfosfolipidowy?

Aby rozpoznać zespół antyfosfolipidowy, konieczne jest wystąpienie co najmniej jednego epizodu zakrzepicy żylnej lub tętniczej, bądź straty ciąży potwierdzonego odpowiednimi badaniami (tzw. kryterium kliniczne), a także stwierdzenie we krwi obecności przynajmniej jednego rodzaju przeciwciał charakterystycznych dla zespołu Hughesa (tzw. kryterium laboratoryjne).

Jako stratę ciąży definiuje się:

• co najmniej jedno obumarcie prawidłowego rozwijającego się płodu po 10 tygodniu ciąży;
• co najmniej jedno przedwczesne urodzenie prawidłowo rozwijającego się noworodka przed ukończeniem 34 tygodnia ciąży, powiązane z obecnością stanu przedrzucawkowego bądź rzucawki, a także ciężkiego zaburzenia funkcji łożyska;
• co najmniej trzy spontaniczne poronienia przed ukończeniem 10 tygodnia ciąży o niewyjaśnionej przyczynie. Konieczne jest wykluczenie nieprawidłowości budowy narządów rodnych oraz zaburzeń hormonalnych u matki, a także zaburzeń liczby i struktury chromosomów u obojga rodziców.

Przeciwciała charakterystycznie występujące w zespole Hughesa w podwyższonych stężeniach to tak zwane przeciwciała antyfosfolipidowe, do których należą:

• przeciwciała antykardiolipinowe (stwierdzane klasie IgM lub IgG),
• przeciwciała przeciwko β2- glikoproteinie (również wykrywane w klasie swoistości IgM lub IgG),
• antykoagulant toczniowy.

Dla potwierdzenia rozpoznania zespołu antyfosfolipidowego, konieczne jest co najmniej dwukrotne stwierdzenie obecności we krwi podwyższonych stężeń przeciwciał antyfosfolipidowych w dwunastotygodniowych odstępach czasu. Kilkukrotne badanie obecności przeciwciał ma na celu wykluczenie sytuacji, kiedy autoprzeciwciała występują przejściowo i nie mają znaczenia klinicznego.

Symptomy pojawiające się w przebiegu klinicznym zespołu antyfosfolipidowego muszą być skorelowane czasowo z wykryciem obecności swoistych przeciwciał. Nie można postawić diagnozy zespołu Hughesa, gdy objawy kliniczne wystąpiły w czasie krótszym niż dwanaście tygodni lub dłuższym niż pięć lat po stwierdzeniu przeciwciał.

Zespół antyfosfolipidowy jako przyczyna poronienia

APS oznacza to nieprawidłową odpowiedź układu odpornościowego i wytworzenie przeciwciał przeciwko tkankom własnego organizmu, co prowadzić może do powstawania zakrzepów i samoistnych poronień. Szacunkowo mówi się, że częstość utraty ciąży dotyczy 80 procent, a nawet 90 procent nieleczonych kobiet. Zespół antyfosfolipidowy może przebiegać w sposób skryty, a ciąża czy połóg mogą go ujawnić. Mechanizm działania przeciwciał antyfosfolipidowych, jak dotąd, jest nie znany, szczególnie jeśli chodzi o negatywny wpływ na ciążę. Z przeprowadzonych dotychczas badań wiemy, że w przebiegu procesu chorobowego dochodzi do krzepnięcia wewnątrznaczyniowego. Szereg działań w przebiegu tego procesu powoduje niewydolność łożyska, spowodowaną ograniczeniem przepływów maciczno-łożyskowych. Nie u wszystkich ciężarnych, u których wykrywa się przeciwciała w osoczu krwi, występują problemy patologiczne z ciążą, czy zaburzenia rozwoju płodu. Prawdopodobnie występujące przeciwciała są jednym z elementów łańcucha, który może powodować problemy w ciąży.

Badania na przeciwciała antyfosfolipidowe

Badania serologiczne w kierunku wykrycia niekorzystnie wpływających przeciwciał antyfosfolipidowych (APA) powinny mieć wykonane szczególnie kobiety, które w wywiadzie posiadają wielokrotne poronienia, hipotrofię płodu (wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania dziecka lub ograniczenie wewnątrzmacicznego wzrastania dziecka) lub obumarcie dziecka o niewyjaśnionej przyczynie. Badaniom powinny się poddać także ciężarne z zakrzepicą w wywiadzie, zaburzeniami układu krążenia (zmiany zatorowe, zawał serca, incydenty niedokrwienia, toczeń układowy).

Postępowanie z APS w ciąży

Podczas trwania ciąży zaleca się wykonywanie badań położniczych częściej niż zwykle, tj. co 2 tygodnie w pierwszym trymestrze ciąży i co tydzień w drugiej połowie ciąży. Nie wykluczona jest także hospitalizacja kobiety ciężarnej i stały nadzór nad stanem zdrowia jej i dziecka. Najczęstszym objawem jest nadciśnienie w ciąży, które może pojawić się już w 15 tygodniu jej trwania. Badanie ultrasonograficzne w takim wypadku należy powtarzać co 3-4 tygodnie zaczynając od końca 15 tygodnia ciąży. Badanie ultrasonograficzne będzie pomocne w wykryciu nieprawidłowości rozwoju dziecka oraz monitorowaniu jego stanu.

Leczenie zespołu antyfosfolipidowego

Jak leczyć zespół antyfosfolipidowy? Dotychczas nie ustalono jednoznacznego sposobu leczenia zespołu antyfosfolipidowego. Terapia zespołu antyfosfolipidowego obejmuje głównie objawowe leczenie przeciwzakrzepowe. Stosuje się kwas acetylosalicylowy, heparynę drobnocząsteczkową oraz doustne antykoagulanty. Coraz częściej zastosowanie znajdują leki fibrynolityczne, bezpośrednio oddziałujące na rozpuszczenie zakrzepu. We wtórnej postaci zespołu antyfosfolipidowego, gdy z zespołem Hughesa współwystępują choroby tkanki łącznej lub małopłytkowość, stosowane są glikortykosteroidy, przeważnie w postaci doustnej. Leczenie katastrofalnej postaci zespołu Hughesa obejmuje ponadto wlewy immunoglobulin lub plazmaferezę.