Zatrucie ciążowe – przyczyny, objawy i leczenie gestozy

Co to jest gestoza?

Choroba spotykana często pod nazwą zatrucie ciążowe. Dotyka szacunkowo 5-7 % kobiet w ciąży. Występuje najczęściej u kobiet, które wcześniej nie rodziły (pierworódek). Zwykle ujawnia się po 20. tygodniu ciąży. Wyróżnia się dwa rodzaje zatrucia ciążowego:

• gestoza wczesna,
• gestoza późna.

Gestoza wczesna – charakterystyczne objawy to nudności i wymioty występujące tylko rano lub przez całą dobę. Silne wymioty prowadzą najczęściej do odwodnienia organizmu kobiety, niekiedy niezbędne okazuje się nawodnienie dożylne w szpitalu. Choroba w większości przypadków mija sama, bez większej interwencji medycznej. Przypuszczalnymi przyczynami wystąpienia gestozy wczesnej są zmiany hormonalne występujące podczas ciąży. Niekiedy podejrzewa się także przyczyny na podłożu psychicznym.

Gestoza późna – pojawia się najczęściej w trzecim trymestrze ciąży. Charakterystyczne objawy to:

• nadciśnienie tętnicze,
• obrzęki okolicy twarzy i kończyn, które spowodowane są zaburzeniami na tle gospodarki wodnej organizmu,
• zwiększone wydzielanie białka z moczem.

Gestozę późną, stan przedrzucawkowy, dawnej zwany gestozą EPH, która pojawia się w ostatnim trymestrze ciąży rozpoznaje się, gdy współistnieją hipertonia, czyli nadciśnienie tętnicze (ciśnienie tętnicze skurczowe 140 mmHg lub rozkurczowe 90 mmHg podczas 2 pomiarów w czasie 7 dni, po 20 t.c.) i proteinuria, czyli zwiększone wydalanie białka z moczem (>300mg/l lub >500 mg/dobę).

Termin gestoza EPH (E – ang. eodema = obrzęki, P – ang. proteinuria = białkomocz, H – ang. hypertension = nadciśnienie tętnicze) uwzględniał współistnienie obrzęków, ale wg najnowszych standardów obrzęki występuje w 60 % ciąż fizjologicznych, dlatego zrezygnowano z tego kryterium.

Późno zauważona nieleczona gestoza może prowadzić do bardzo groźnych dla mamy i dziecka stanów, jakimi są stan przedrzucawkowy, a później rzucawka.

Zatrucie ciążowe – przyczyny

Przypuszcza się, że za wystąpienie gestozy odpowiadają zaburzenia krążenia w zakresie drobnych naczyń krwionośnych. Mowa tu nie tylko o nieprawidłowościach w funkcjonowaniu śródbłonka, ale w przypadku tego schorzenia mamy do czynienia również ze wzmożoną skłonnością płytek krwi do agregacji i aktywacji układu krzepnięcia. Szczególnie niebezpieczne zmiany czynnościowe i morfologiczne zachodzą w naczyniach krwionośnych zaopatrujących nerki, w konsekwencji prowadząc do zmniejszenia przesączania kłębuszkowego, co prowadzi do niewydolności tego narządu.

Gestozę w zależności od objawów, jakie w niej występują, dzieli się na postać:

• łagodną
• średnią,
• ciężką.

Na wystąpienie zatrucia ciążowego narażone są ciężarne:

• w drugiej połowie ciąży,
• pierwiastki,
• w ciąży wielopłodowej,
• powyżej 40. roku życia,
• poniżej 20. roku życia,
• predyspozycjami genetycznymi,
• chorujące na cukrzycę,
• chorujące na nadciśnienie tętnicze krwi,
• chorujące na przewlekłą chorobę nerek.

Objawy zatrucia ciążowego

W przypadku gestozy istnieją trzy podstawowe charakterystyczne objawy, które powinny być sygnałem alarmowym dla prowadzącego ciążę lekarza – nadciśnienie, obrzęki, białkomocz.

Objawy gestozy:

• nadciśnienie tętnicze (wartość ciśnienia skurczowego powyżej 140-150 mmHg oraz wartość ciśnienia rozkurczowego przekracza 90-100 mmHg),
• zaburzenia widzenia,
• silne uporczywe bóle głowy, zawroty głowy,
• nudności i wymioty,
• zaburzenia w oddawaniu moczu (mniej niż zwykle, przy podobnym dostarczaniu płynów),
• obrzęki okolicy twarzy i/lub kończyn,
• wydalenie białka z moczem.

Objawy, które będą potwierdzone badaniami:

• nadciśnienie tętnicze (na podstawie obserwacji ciśnienia tętniczego),
• zwiększone wydzielanie białka w moczu (powyżej 0,3g/l lub powyżej 05,g/dobę).

Zatrucie ciążowe przebiega można powiedzieć w sposób harmonijny, w momencie wystąpienia trzech głównych objawów choroby (białkomocz, nadciśnienie tętnicze oraz obrzęki) przechodzi w stan przedrzucawkowy. Następstwem stanu przedrzucawkowego może być rzucawka.

Możliwe następstwa gestozy

Hipotrofia płodu

Nadciśnienie – gestoza H (hypertensio) jest zazwyczaj pierwszym objawem, który występuje w zatruciu ciążowym. Jeżeli wartość ciśnienia tętniczego przewyższa 140/90 mm Hg, to stan ten uważa się za patologiczny. W czasie wizyt kontrolnych w poradni dla kobiet ciężarne mają wykonywane badanie ciśnienia. Jednorazowy skok ciśnienia nie musi oznaczać nic złego. Jeżeli taka sytuacja miała miejsce i się powtarza należy dokładnie kontrolować parametry.

Skok ciśnienia jest spowodowany skurczem małych tętniczek. W związku z tym dochodzi do zmniejszonego przepływu krwi przez narządy, w tym również przez macicę, dając gorsze warunki odżywiania płodu. Konsekwencją tego procesu jest występowanie zespołu cech, który określa się mianem IUGR (ang. Intrauterine Growth Restriction), czyli tzw. zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu. Często również zastępowane w polskim piśmiennictwie terminem hipotrofia płodu (SGA- small for age). Stan ten dotyczy aż 3-10 % wszystkich ciąż. Noworodki te często wykazują niedobór masy z przyczyn konstytucyjnych, z powodu działania różnych czynników zakaźnych, toksycznych lub nawet wrodzonych, które to właśnie powodują wzrastanie lub też w wyniku niewydolności łożyska. Ocenę wzrastania płodu przeprowadza się w seryjnych badaniach USG.

Przyczyny IUGR można podzielić na płodowe, łożyskowe i matczyne. Ze znacznym ryzykiem wystąpienia IUGR wiążą się choroby matki spowodowane niedoborem pewnych składników pokarmowych, np. witamin. Choroby nerek u matki prowadzą do ograniczenia wzrastania aż u 25% płodów.

Stan przedrzucawkowy współistnieje z IUGR w 25-30% przypadków. Nadciśnienie i białkomocz powodują około 2-krotny wzrost ryzyka w przypadku, gdy każde z nich występuje z osobna. Natomiast gdy występują razem, to ryzyko wystąpienia wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu zwiększa się 5-8 krotnie.

Rzucawka

Stan przedrzucawkowy połączony z napadem drgawek oraz utratą przytomności nazywamy rzucawką. Jest to najcięższa postać zatrucia ciążowego.

Zależnie od okresu, w którym się ona pojawia, wyróżnia się:

• rzucawkę ciążową,
• rzucawkę porodową,
• rzucawkę połogową.

Częstość występowania rzucawki ocenia się na 0,05% – 2% i liczba ta wciąż się zmniejsza. Choroba ta zanika w rejonach w których kobiety objęte są systematyczną opieką. Rzucawka jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonów ciężarnych oraz wpływa na wzrost umieralności okołoporodowej płodów i noworodków, co w znacznym odsetku wiąże się z porodem przedwczesnym i niewydolnością łożyska.

Objawy wystąpienia rzucawki:

• bezdech,
• utrata świadomości,
• napad drgawek toniczno- klonicznych, które mogą zakończyć się śpiączką,
• silny ból głowy,
• pobudzenie,
• niepokój motoryczny,
• zaburzenie widzenia, podwójne widzenie, mroczki przed oczami,
• zaburzenia świadomości,
• bóle żołądka,
• nudności,
• wymioty,
• nagły wzrost ciśnienia tętniczego krwi.

Szczególnie niebezpieczny zarówno dla matki, jak i dla dziecka jest nagły wzrost cienienia tętniczego krwi. W takiej sytuacji dochodzi w naczyniach włosowatych do skurczu, a konsekwencją takiego działania jest niedotlenienie tkanek, co może doprowadzić do niewydolności krążenia. Często też może dochodzić do makro- i mikrowylewów do wszystkich narządów wewnętrznych, a zwłaszcza do mózgu, płuc, nadnerczy, wątroby i osierdzia. Niekontrolowany napad rzucawki może nawet spowodować śmierć.

Przy rozpoznawaniu rzucawki lekarz powinien wziąć pod uwagę, iż drgawki mogą być spowodowane inną chorobą układową ciężarnej. Do schorzeń tych zaliczyć można:

• padaczkę,
• tężec,
• mocznicę,
• guz mózgu.

Obrzęki (oedema) – gestoza E

Obrzęki u ciężarnych powstają w sytuacji, gdy we krwi obniża się poziom białek. Następstwem tego jest spadek ciśnienia onkotycznego białek osocza, wypływ płynu z łożyska naczyniowego do przestrzeni pozanaczyniowej i pojawienie się obrzęków. Najczęściej lokują się one na kończynach dolnych i nie obserwuje się, aby po nocnym wypoczynku znikały.

Kolejnym etapem jest występowanie obrzęków uogólnionych. Za istnieniem tych obrzęków jawnych lub utajonych przemawia przyrost masy ciała ciężarnej powyżej 500 g na tydzień. Nieznaczne obrzęki, zwłaszcza kończyn dolnych, często towarzyszą ciąży prawidłowej. Charakter patologiczny mają obrzęki uogólnione i utrzymujące się, mimo nocnego wypoczynku na podudziach, twarzy, rękach, powłokach brzusznych, w okolicy lędźwiowo- krzyżowej.

Białkomocz (proteinuria) – gestoza P

Do białkomoczu dochodzi w sytuacji w której powstają zmiany zwyrodnieniowe kłębuszków nerkowych. Powoduje to ucieczkę do moczu białek, które znajdują się we krwi. Jeżeli dobowa utrata białka przekracza poziom 0,3 g/dobę lub występuje białkomocz powyżej 50 mg %, to mówi się o gestozie P. U kobiet w czasie ciąży ze stanem przedrzucawkowym białkomocz pojawia się zazwyczaj w tym samym czasie, co nadciśnienie tętnicze lub dopiero po kilku tygodniach po wzroście ciśnienia tętniczego.

Leczenie gestozy

Lekarz prowadzący ciążę zobowiązany jest także monitorować dobrostan dziecka. Kobieta, u której podejrzewa się wystąpienie stanu przedrzucawkowego kierowana jest na oddział szpitalny, gdzie wykonywane są dodatkowe, szczegółowe badania laboratoryjne. Bezpośrednie leczenie polega na podawaniu leków stabilizujących ciśnienie krwi (obniżenie wartości ciśnienia tętniczego) oraz leków wyciszających czynność skurczową mięśnia macicy. Po ustabilizowaniu stanu zdrowia ciężarna może wrócić do domu. W przypadku niezauważalnych, bądź małych efektów leczenia konieczna jest dalsza hospitalizacja ciężarnej kobiety. W zależności od zaawansowania ciąży wykonuje się cięcie cesarskie.

Jeżeli mamy do czynienia z łagodną postacią gestozy, to zaleca się, aby ciężarna odpoczywała w pozycji leżącej do 18 godzin w ciągu doby oraz stosowała odpowiednią dietę. Jeżeli te sposoby nie powodują ustąpienia objawów, konieczne będzie leczenie w warunkach szpitalnych. Nad pacjentką z gestozą prowadzony jest ścisły nadzór.

Jeżeli dojdzie do wystąpienia drgawek, należy:

• zapewnić bezpieczne miejsce, w którym kładzie się chorą,
• zabezpieczyć chorą przed urazami mechanicznymi,
• zapewnić ciszę i spokój,
• podać leki przeciwdrgawkowe,
• podać leki obniżające ciśnienie krwi.

Dalsze leczenie polega na usunięciu lub złagodzeniu objawów zatrucia ciążowego.

Wszystkie gestozy, nawet w łagodnej postaci, stanowią niebezpieczeństwo dla ciężarnej i rozwijającego się płodu. Nasilone objawy gestozy mogą doprowadzić do bezpośredniego zagrożenia życia płodu.

Zatrucie ciążowe a ukończenie ciąży

Rozwiązanie ciąży może być konieczne w ciężkich przypadkach stanu przedrzucawkowego, opornych na leczenie. Po uprzedniej stabilizacji stanu kobiety w ciąży i uwzględnieniu stanu szyjki macicy, przystępuje się do indukcji porodu przez podanie oksytocyny czy prostaglandyn.

Wskazania do rozwiązania ciąży cięciem cesarskim są szerokie:

• zagrażające niedotlenienie wewnątrzmaciczne,
• brak reakcji na indukcję porodu,
• hipotrofia płodu.

Zatrucie ciążowe – zapobieganie

Najważniejszym sposobami zapobiegania powstawaniu gestozy są:

• regularne kontrole ginekologiczne,
• regularne kontrole biochemiczne moczu oraz krwi,
• kontrola ciśnienia tętniczego,
• właściwe odżywianie się ciężarnej – dieta małosolna i wysokobiałkowa,
• kontrola masy ciała,
• przebywanie na świeżym powietrzu oraz odpowiednia ilość ćwiczeń fizycznych.

współpraca: Agnieszka Żalińska, lekarz i Justyna Popiołek, położna