Przedwczesne oddzielenie łożyska

Co to jest przedwczesne oddzielenie łożyska?

Przedwczesne oddzielenie łożyska następuje przed trzecim okresem porodu, czyli przed urodzeniem dziecka. Warunkiem jego rozpoznania jest prawidłowe wykształcenie i usytuowanie łożyska w jamie macicy. Podczas oddzielania łożyska pomiędzy ścianą macicy a tkankami łożyska gromadzi się krew, która powoduje dalsze odwarstwianie.

Wyróżniamy częściowe i całkowite przedwczesne oddzielenie łożyska. Im większe odwarstwienie, tym większe niesie ze sobą zagrożenie. Szacuje się, że dotyczy do 1,5 % ciężarnych. Jednak ta liczba nie uwzględnia bezobjawowych przypadków, z małym odwarstwieniem (do 4,5 % kobiet w ciąży).

Łożysko wraz błonami płodowymi i sznurem pępowinowym tworzą popłód. Stanowi on barierę ochronną dla płodu, umożliwia transport substancji odżywczych, tlenu dla dziecka. Błony płodowe powstają z zewnętrznej warstwy zapłodnionej komórki jajowej. Z kolei łożysko jest to wytwór błony śluzowej macicy i zewnętrznej warstwy błon płodowych - kosmówki. Ma ok. 22 cm długości i 21 cm szerokości. Jego prawidłowy rozwój i funkcjonowanie pozwala na wzrost i dojrzewanie płodu. Wytwarza on też hormony niezbędne do podtrzymywania ciąży.

Przebieg porodu fizjologicznego

Przebieg porodu można podzielić na 4 okresy. W pierwszym - biernym (bez parcia kobiety) - następuje skracanie i rozwieranie szyjki macicy. Szyjka przed porodem ma za zadanie utrzymać płód w jamie macicy. Dlatego też jest bardzo spoista, zamknięta i gruba. W pierwszym okresie następują skurcze macicy mające za zadanie obniżenie płodu w drogach rodnych. Jego napieranie na szyjkę macicy powoduje jej rozciąganie i rozszerzanie. Jest to warunek niezbędny dla kolejnego okresu porodu. Drugi etap - aktywny (z parciem kobiety) kończy się urodzeniem dziecka. Trzeci okres polega na urodzeniu popłodu. W czwartym monitoruje się pacjentkę po porodzie - przede wszystkim jej ciśnienie tętnicze, tętno, temperaturę. Sprawdza się stan dróg rodnych i ewentualnie stosuje się zabiegi naprawcze, takie jak szycie krocza.

Prawidłowo łożysko powinno oddzielić się od ściany macicy w 3-cim okresie. Trwa to zwykle do 30 - 45 minut, w zależności od tego czy kobieta już kiedyś rodziła. W trakcie kolejnych porodów wszystkie okresy trwają zwykle krócej niż w poprzedniej ciąży.

Fizjologiczne oddzielenie łożyska:

• centralne - najczęstsze, mniejsza utrata krwi podczas porodu (za fizjologiczną utratę krwi podczas porodu uznaje się ok. 350 ml),
• brzeżne - więcej powikłań przy porodzie, większa utrata krwi.

Czytaj również: Pęknięcie macicy – przyczyny, objawy, postępowanie

Przyczyny przedwczesnego oddzielania łożyska

Do przyczyn przedwczesnego oddzielania łożyska należą:

• Choroby matki:
  • choroby przewlekłe matki, np. nadciśnienie tętnicze, choroby nerek,
  • palenie papierosów w ciąży,
  • palenie papierosów,
  • urazy,
  • narkomania - przyjmowanie kokainy,
  • niedobór kwasu foliowego.
• Choroby popłodu:
  • zbyt krótka pępowina.
• Nagłe zmiany hemodynamiczne w jamie macicy ciężarnej spowodowane odpłynięciem dużej ilości płynu owodniowego bądź w ciąży bliźniaczej urodzenie pierwszego bliźniaka.
• Powikłanie po amniopunkcji - rzadko, by mu zapobiec czeka się do 15 tygodnia ciąży na ścisłe przylgnięcie kosmówki do błony śluzowej macicy.

Wszystkie te stany wpływają negatywnie na funkcjonowanie małych naczyń krwionośnych łożyska, błony śluzowej macicy, ich połączeń, a w szczególności w tzw. płycie łożyskowej, czyli miejscu przylegania łożyska do ściany macicy. W wyniku mikrouszkodzeń naczyń na styku łożyska dochodzi do wynaczynienia krwi - tworzenia się krwiaka. Może on się wchłaniać nie powodując żadnych następstw, może ulec tzw. organizacji, czyli tworzy się trwała masa odwarstwiająca łożysko. Do oddzielenia może dojść po 20. tygodniu ciąży. Małe krwiaki we wczesnej ciąży mogą nie powodować żadnych następstw, jednak ważna jest kontrola i przestrzeganie zaleceń lekarskich. Kładzie się nacisk na poszukiwanie przyczyn patologii i ich możliwe leczenie.

Objawy przedwczesnego oddzielenia łożyska

Uzależnione są od powierzchni oddzielenia łożyska i czasu trwania. Im większa powierzchnia, tym bardziej nasilone oddzielenie łożyska i cięższy stan pacjentki. Do objawów przedwczesnego oddzielenia łożyska zalicza się:

• Ból całego brzucha - początkowo przemijające pobolewania, drętwienia, im dłużej trwa, tym bardziej się nasila, obejmuje cały brzuch. Czasami przy dużym i nagłym oddzieleniu łożyska może wystąpić nagły, silny ból podbrzusza i okolicy krzyżowej (odpowiedzialny za to jest skurcz dużych naczyń jamy brzusznej w wyniku utraty krwi);
• Brzuch napięty, bardzo twardy;
• Krwawienie z dróg rodnych o pośrednim nasileniu, krew ciemnoczerwona. W niektórych przypadkach może w ogóle nie wystąpić krwawienie, co może maskować zagrożenie dla pacjentki;
• Ciężki stan ogólny pacjentki - ze spadkiem ciśnienia tętniczego, wzrostem częstości akcji serca, zaburzeniami świadomości;
• Zaburzenia czynności serca płodu.

Dodatkowo mogą wystąpić zaburzenia krzepnięcia krwi pod postacią trudności w zatrzymaniu krwawienia podczas pilnej operacji bądź, z drugiej strony, całkowity brak krwawienia podczas oddzielania łożyska spowodowany tworzeniem się skrzepliny.

W każdym przypadku krwawienia z dróg rodnych w II trymestrze ciąży należy wykluczyć przedwczesne oddzielenie łożyska. W tym celu należy wykonać badanie ultrasonograficzne brzucha z weryfikacją umiejscowienia łożyska i poszukiwaniu krwiaka oddzielającego. Ponadto wykonuje się podstawowe badanie ginekologiczne z uwidocznieniem szyjki i weryfikacją miejsca krwawienia.

Leczenie przedwczesnego oddzielenia łożyska

Leczenie przedwczesnego oddzielenia łożyska uzależnione jest od czasu trwania ciąży i zdolności płodu do życia poza organizmem matki. We wczesnej ciąży - tuż po 20 tygodniu, kiedy to dziecko nie jest zdolne do życia poza organizmem matki - przy miernym krwawieniu i dobrym stanie płodu stosuje się leki hamujące skurcze macicy. Z kolei w późniejszych tygodniach, przy dojrzałości płuc dziecka i silnym krwawieniu preferuje się szybkie ukończenie ciąży.

Każdą kobietę z krwawieniem w II połowie ciąży należy przyjąć do szpitala i monitorować jej ciśnienie tętnicze, czynność serca, ilość oddawanego moczu, czynność serca płodu i ilość utraconej krwi. Wszystkie te parametry mówią o stanie ogólnym matki i dziecka. W chwili załamania stanu ogólnego zarówno płodu jak i ciężarnej (w zagrożeniu życia) wskazane jest szybkie ukończenie ciąży - zazwyczaj poprzez cięcie cesarskie. W przypadku gdy już rozpoczął się poród fizjologiczny i dochodzi do gwałtownego oddzielenia łożyska, dostosowuje się sposób leczenia do etapu porodu. Główną zasadą jest dążenie się do jak najszybszego zakończenia ciąży w stanach nagłych i ciężko przebiegających.

Należy wspomnieć również o tym, że przedwczesne oddzielenie łożyska może nawracać w kolejnych ciążach. Szczególnie ma to miejsce wtedy, gdy spowodowane jest chorobami matki. Ocenia się, że następuje to u 5-15 % pacjentek.

Inne stany chorobowe

Podobne objawy do przedwczesnego oddzielenia łożyska dają inne stany chorobowe.

Podobne objawy ze strony jamy brzusznej:

• zapalenie wyrostka robaczkowego,
• zapalenie otrzewnej,
• ostre zapalenie trzustki,
• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego,
• pęknięcie dużego naczynia krwionośnego w jamie brzusznej.

Podobne objawy ze strony dróg rodnych:

• łożysko centralnie przodujące,
• pęknięcie naczyń krwionośnych dróg rodnych,
• pęknięcie żylaków odbytu.

Przedwczesne oddzielenie łożyska jest to stan wymagający szczególnej uwagi i szybkiej pomocy. Niezwykle ważny jest monitoring matki i płodu, który umożliwia szybką reakcję i zapobieganie najgroźniejszym powikłaniom.