Refluks żołądkowo-przełykowy u dzieci

Przyczyny refluksu u dzieci

Aby w prawidłowych warunkach przełknąć kęs pokarmowy, musi się rozluźnić połączenie między przełykiem a żołądkiem. Miejsce to jest nazywane zwieraczem dolnym przełyku. Sytuacje gdy rozluźnia się on bez potrzeby, powodując dolegliwości, prowadzą do choroby refluksowej przełyku (pomijajmy krótkotrwałe, bezobjawowe epizody jego rozkurczu, które stanowią fizjologię).

W organizmie jest kilka mechanizmów chroniących przed refluksem żołądkowo-przełykowym u dzieci, poza wspomnianym wcześniej zwieraczem jest to przepona, której odnogi oplatają przełyk w miejscu jego przejścia przez nią, a także kąt, pod jakim dno żołądka znajduje się w stosunku do przełyku.

U każdego człowieka występuje fizjologiczny refluks, tzn. kilka razy dziennie dolny zwieracz przełyku ulega rozluźnieniu, trwa to jednak nie dłużej niż 3 minuty i nie daje objawów. Za fizjologię uważane są także ulewania u niemowląt (u większości do 3 miesiąca życia ich częstotliwość znacząco maleje, ale mogą trwać nawet do 12 miesiąca życia).

Refluks powoduje chorobę refluksową przełyku, czyli wszelkie konsekwencje wiążące się z długotrwałym podrażnianiem przełyku kwaśną treścią z żołądka, do której odczynu nie jest przystosowany.

Czytaj również: Leki na wymioty – jakie wybrać?

Objawy refluksu żołądkowo-przełykowego u dzieci

Refluks żołądkowo-przełykowy u dzieci wywołuje objawy ze strony wielu narządów. Na pierwszy plan wysuwa się najczęściej przewód pokarmowy. Objawy te to:

• nawracające regurgitacje (ulewanie pokarmu) i wymioty,
• trudności w połykaniu,
• ból odczuwany przy połykaniu,
• uczucie pieczenia za mostkiem (zgaga),
• nieprzyjemny zapach z ust.

Ze strony układu oddechowego:

• chrypka,
• przewlekły kaszel,
• świszczący oddech,
• ból w klatce piersiowej,
• nawracające infekcje układu oddechowego.

Ponadto refluksowi mogą towarzyszyć takie symptomy, jak:

• ubytek masy ciała,
• brak apetytu,
• niepokój, drażliwość (u niemowląt).

Spośród objawów refluksu żołądkowo-przełykowego u dzieci kilka klasyfikowanych jest jako objawy alarmujące, wymagające pilnej diagnostyki. Są to:

• wymioty treścią żółciową lub krwistą,
• krew w stolcu lub tzw. stolec smolisty,
• uporczywe wymioty,
• pojawienie się wymiotów u dziecka powyżej 6 miesiąca życia,
• zaburzenia świadomości,
• zaburzony rozwój fizyczny,
• gorączka,
• uwypuklone ciemię,
• drgawki.

Postawienie rozpoznania refluksu żołądkowo-przełykowego u dzieci na podstawie samego tylko wywiadu i objawów jest niemożliwe, zwłaszcza u najmniejszych pacjentów (ale nawet do 8–10 roku życia). Jest bowiem prawdopodobne, że refluks będzie przebiegał bez zgagi, a np. niepokój i ulewania będą objawem alergii pokarmowej. Stąd konieczność obiektywnej diagnostyki. U młodzieży i dorosłych po zebraniu dokładnego wywiadu, powiązaniu ze sobą konkretnych objawów i tego, w jakich sytuacjach występują, lekarz może wstępnie rozpoznać refluks żołądkowo-przełykowy i wdrożyć leczenie.

Powikłania po refluksie u dziecka

Błona śluzowa przełyku nie jest przystosowana do kontaktu z treścią o kwaśnym pH. O ile krótkotrwały kontakt z takową nie powoduje żadnych konsekwencji, o tyle występujące w chorobie refluksowej przewlekłe narażenie na kwaśną treść z żołądka może dawać następujące powikłania:

• zapalenie błony śluzowej przełyku,
• zwężenie przełyku,
• przełyk Barretta (błona śluzowa przełyku upodabnia się do tej, charakterystycznej dla żołądka; jest to zmiana uznawana za stan przedrakowy),
• rak przełyku.

Inne możliwe powikłania to:

• próchnica,
• epizody bezdechu,
• zapalenie gardła, krtani,
• nawracające zapalenia płuc,
• niedokrwistość.

Diagnostyka refluksu żołądkowo-przełykowego u dzieci

Poza dokładnie zebranym wywiadem istnieje kilka obiektywnych metod diagnozujących refluks żołądkowo-przełykowy u dzieci.

• Całodobowa pH-metria przełyku – badanie polega na założeniu sondy nosowo-żołądkowej, końcówka której umieszczona jest w przełyku i ma za zadanie pomiar pH. Przeanalizowanie całodobowego zapisu pozwala nam zidentyfikować epizody refluksu, długość ich trwania, a także wskazać kiedy pH w przełyku było za niskie (tzn. pH poniżej 4).
• Badanie endoskopowe z pobraniem wycinka do badania histopatologicznego – badanie to pozwala lekarzowi na obejrzenia błony śluzowej przełyku, łatwo można wykryć w ten sposób np. nadżerki, owrzodzenia, polipy. Nie wszystkie zmiany są widoczne, stąd konieczność pobrania wycinków, najlepiej kilku, z różnych lokalizacji, także z widocznych makroskopowo zmian. Badanie jest pomocne nie tylko w rozpoznaniu, ale czasami w wykluczeniu refluksu i określeniu innego podłoża zapalenia przełyku.
• Manometria przełyku – ocenia ona ciśnienie panujące w górnym i dolnym zwieraczu przełyku, a także perystaltykę przełyku.
• Empiryczna terapia inhibitorami pompy protonowej – również takie działanie można uznać za diagnostyczne. Lekarz może zalecić takowe, jeśli wywiad i obraz kliniczny (dotyczy to dzieci starszych) sugerują refluks żołądkowo-przełykowy.

Leczenie refluksu żołądkowo-przełykowego

Leczenie refluksu żołądkowo-przełykowego u dzieci jest zawsze wielokierunkowe. Poza farmakoterapią obejmuje także zmianę stylu życia, diety, redukcję masy ciała – jeśli występuje nadwaga lub otyłość. W skrajnych przypadkach stosowane jest leczenie chirurgiczne.

Dieta i styl życia

W związku z podobieństwem objawów refluksu i alergii na mleko krowie u najmniejszych pacjentów, lekarz może zalecić wprowadzenie na próbę mieszanki hipoalergicznej będącej hydrolizatem białek mleka (Nutramigen, Bebilon pepti). Czasami, aby zapobiec częstym ulewaniom, lekarze zalecają zagęszczacze do mleka lub już zagęszczone mieszanki mleczne (posiadające skrót AR – antyrefluksowe, w istocie nie udowodniono ich działania antyrefluksowego, zmniejszają jednakowoż częstość ulewań).

Układanie niemowląt w pozycji z głową wyżej w stosunku do reszty ciała również nie ma udowodnionego działania antyrefluksowego. Kluczowe jest nieprzekarmianie dzieci – jednorazowe duże porcje zdecydowanie pogarszają sytuację.

U starszych dzieci cierpiących na refluks ważna jest eliminacja z diety niektórych pokarmów (mających działanie rozluźniające na zwieracz dolny przełyku). Są to np. ostre przyprawy, potrawy tłuste, smażone, mocna herbata i kawa, czekolada, napary z mięty. Postępowanie dietetyczne jest także wskazane u dzieci z nadwagą i otyłością. U tych dzieci zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej nasila dolegliwości.

Farmakoterapia

Najczęściej stosowane są dwie grupy leków:

• zmniejszające wydzielanie kwasu solnego w żołądku (inhibitory pompy protonowej lub blokery receptora histaminowego H2 w żołądku),
• leki neutralizujące nadmiar kwasu w żołądku (zawierające glin lub magnez).

Decyzję o ich włączeniu podejmuje lekarz.

Leczenie chirurgiczne

Ten sposób leczenia refluksu żołądkowo-przełykowego u dzieci stosowany jest w najbardziej uciążliwych, nawracających lub powikłanych przypadkach. Najczęstszym zabiegiem jest tzw. fundoplikacja – z dna żołądka tworzony jest swego rodzaju mankiet wokół dolnej części przełyku.