Refluks pęcherzowo-moczowodowy u dzieci

Cofanie się moczu

Prawidłowo w układzie moczowym funkcjonuje mechanizm, który zapobiega cofaniu się moczu z pęcherza moczowego. Są to zastawki w miejscu ujścia moczowodów do pęcherza. Mechanizm zastawkowy tworzy sam moczowód dzięki temu, w jaki sposób przebija ścianę pęcherza – nie prostopadle, ale ukośnie przez grubość jego ściany (śródścienny odcinek moczowodu jest dzięki temu dłuższy) i dalej biegnie przez chwilę podśluzówkowo. W ten sposób kiedy pęcherz moczowy wypełnia się moczem, ta część moczowodu zostaje "dociśnięta", dzięki czemu mocz ma zamkniętą drogę powrotną.

W sytuacji kiedy ten mechanizm jest uszkodzony, czy działa wadliwie, mówimy o pierwotnym wstecznym odpływie moczu. Refluks może też być wtórny do innych problemów, przykładowo gdy w pęcherzu moczowym panuje wysokie ciśnienie, bo poniżej znajduje się przeszkoda w odpływie moczu albo mięsień wypieracz znajdujący się w pęcherzu jest nadreaktywny.

Drogi wyprowadzające mocz mają swój początek w obrębie nerki, gdzie mocz cewkami zbiorczymi łączącymi się w przewód brodawkowy wyprowadzany jest do kielichów nerkowych mniejszych, te łączą się w większe, które to z kolei uchodzą do miedniczki nerkowej. Z miedniczki mocz przepływa już do moczowodu.

Odpływ wsteczny pęcherzowo-moczowodowy – diagnostyka

Cystouretrografia mikcyjna

Podstawowym badaniem niezbędnym do rozpoznania refluksu pęcherzowo-moczowodowego u dzieci jest cystouretrografia mikcyjna. Badanie polega na podaniu dziecku poprzez cewnik (założony do pęcherza moczowego) środka kontrastowego. Następnie w czasie mikcji (czyli oddawania moczu) wykonywane są zdjęcia rentgenowskie, na których uwidocznione zostaje cofanie się środka kontrastowego do moczowodu lub wyżej. Na tej podstawie określa się stopień odpływu. Badanie to pozwala także na zobrazowanie przeszkody znajdującej się pod pęcherzem moczowym (np. zastawki cewki tylnej u chłopców).

Ultrasonografia układu moczowego

Ważnym badaniem w rozpoznaniu refluksu pęcherzowo-moczowodowego u dzieci jest ultrasonografia (USG) układu moczowego. Często jest to pierwsze badanie, które nasuwa podejrzenie odpływu wstecznego. Pozwala na zobrazowanie układu kielichowo-miedniczkowego i jego ewentualnych poszerzeń (także poszerzeń moczowodów, a prawidłowy moczowód w USG nie powinien być widoczny).

USG pozwala ocenić nerki – jest to istotne jako ocena powikłań odpływu wstecznego, który w zaawansowanym stopniu może doprowadzić do zmiany jej rozmiaru czy kształtu. Później jest to bardzo dobra metoda oceniająca rozwój nerek, o czym u dziecka świadczy choćby zwiększanie się ich wymiarów. W USG można również ocenić pęcherz moczowy – grubość jego ściany, obecność zalegającego moczu po akcie mikcji (wykonuje się USG na pełnym pęcherzu moczowym, a następnie zaraz po oddaniu moczu).

Renoscyntygrafia

Kolejnym badaniem pomocnym przy w diagnostyce refluksu pęcherzowo-moczowodowego u dzieci jest renoscyntygrafia (badanie izotopowe nerek). Jest to badanie polegające na podaniu dożylnie izotopowego znacznika (odpowiednik kontrastu w cystografii), który jest wydalany z moczem.

Podczas badania ocenia się sprawność nerek w jego wydalaniu (procentowy udział każdej z nerek w tym procesie), jak również ich wygląd, kształt i rozmiar – jest to najlepsza metoda rozpoznawania blizn w nerkach, będących powikłaniem odpływu wstecznego pęcherzowo-moczowodowego (a konkretnie zakażeń w układzie moczowym – odmiedniczkowych zapaleń nerek, występujących w przebiegu refluksów).

Odpływ wsteczny pęcherzowo-moczowodowy – stopnie

Zależnie od tego, jak wysoko sięga cofający się mocz, wyróżniamy kilka stopni refluksu pęcherzowo-moczowodowego u dzieci:

• I stopień – mocz cofa się do moczowodu, nie poszerzając go, miedniczka nerkowa jest prawidłowa, kielichy nerkowe mają również prawidłowy kształt,
• II stopień – mocz cofa się do wysokości miedniczki nerkowej, nie poszerzając moczowodu ani miedniczki, kielichy mają również prawidłowy kształt,
• III stopień – mocz cofa się na wysokość taką, jak w II stopniu, moczowód i miedniczka są jednak łagodnie poszerzone, a kielichy nerkowe łagodnie wygładzone,
• IV stopień – jak wyżej, poszerzenie jest jednak większego stopnia, podobnie wygładzenie kielichów nerkowych,
• V stopień – jak wyżej opisane wcześniej poszerzenia i zniekształcenia są większego stopnia, moczowód może być wydłużony i mieć kręty przebieg, kielichy mają kolbowaty zarys.

Odpływy I i II stopnia nie są powodem do dużego niepokoju, w ponad 80% ustępują samoistnie, a poza tym mają charakter niestały, tzn. u tego samego dziecka raz się uwidaczniają w cystografii, a innym razem nie. Odpływ III stopnia ma szansę ustąpić sam w ponad połowie przypadków.

Kiedy należy podejrzewać u dziecka refluks pęcherzowo-moczowodowy?

Podejrzenie refluksu pęcherzowo-moczowodowego u dzieci może pojawić się już w okresie prenatalnym, kiedy to w USG widoczne jest u płodu poszerzenie miedniczki nerkowej. Ostateczna diagnoza będzie możliwa dopiero po narodzeniu.

Zasadniczo odpływ wsteczny sam w sobie jest bezobjawowy, chyba że jest wikłany zakażeniem układu moczowego. Zakażeniem w zakresie dolnego odcinka – bez gorączki, z uczuciem parcia na mocz, częstym jego oddawaniem, uczuciem pieczenia w trakcie mikcji; lub odmiedniczkowym zapaleniem nerek – przebiegającym dodatkowo z wysoką gorączką i bólami okolicy lędźwiowej. Objawem zakażenia może być także moczenie się.

W przypadku refluksu wysokiego stopnia może pojawić się potrzeba oddania moczu po raz kolejny po wizycie w toalecie – za pierwszym razem dziecko oddaje mocz zawarty w pęcherzu moczowym, następnie do pęcherza spływa mocz skumulowany w poszerzonym moczowodzie czy układzie kielichowo-miedniczkowym i dziecko znowu zgłasza potrzebę oddania moczu (lub po prostu moczy się).

Odpływy wsteczne pęcherzowo-moczowodowy – leczenie

Istnieje kilka możliwości terapeutycznych w przypadku refluksu pęcherzowo-moczowodowego u dzieci:

• profilaktyka przeciwbakteryjna – lekarz zaleca przewlekłe przyjmowanie dawki profilaktycznej leku przeciwbakteryjnego (najczęściej jest to furagina, w dawce mniejszej niż stosowana w leczeniu zakażeń), ma to na celu niedopuszczenie do rozwoju zakażenia w układzie moczowym;
• leczenie zaburzeń czynności pęcherza moczowego – jeżeli u podłoża odpływu leży np. nadreaktywność wypieracza moczu, lekarz może zalecić leki rozluźniające ten mięsień; w przypadku poważniejszych dysfunkcji (jak pęcherz neurogenny) stosowane jest np. przerywane cewnikowanie pęcherza moczowego;
• leczenie zabiegowe – najczęściej stosuje się endoskopowe "uszczelnianie" ujść moczowodów do pęcherza moczowego za pomocą teflonu, rzadko i tylko w wysokiego stopnia odpływach wstecznych zastosowanie znajduje metoda operacyjna polegająca na powtórnym wszczepieniu moczowodu (reimplantacji), tak aby uchodził on w prawidłowy sposób do pęcherza.

U dziecka z refluksem pęcherzowo-moczowodowym ważne jest, aby nie dopuszczać do zakażeń układu moczowego. Poza stosowaniem profilaktyki przeciwbakteryjnej należy dopilnować, aby dziecko oddawało mocz regularnie co około 3 godziny i aby pęcherz był opróżniany w miarę możliwości całkowicie. Ważna jest także profilaktyka zaparć, które predysponują do zakażeń, a są także skutkiem ubocznym wspomnianych wcześniej leków rozluźniających mięśniówkę pęcherza (nie rozluźniają one bowiem wybiórczo tylko mięśnia wypieracza moczu, ale działają w całym organizmie).