Niezstąpienie jąder u chłopców

Czym jest niezstąpienie jąder (wnętrostwo)?

Podczas życia płodowego jądra rozwijają się z zawiązków znajdujących się w przestrzeni zaotrzewnowej na wysokości nerek. Rozpoczynają swój rozwój z zawiązków około 6–7 tygodnia, a pod koniec trzeciego miesiąca ciąży zaczynają się przemieszczać, tak by podczas urodzenia znajdowały już się w worku mosznowym.

Niezstąpienie jader u chłopców znane jest także jako wnętrostwo. Określa się tak sytuację, gdy w momencie urodzenia nie stwierdza się u chłopca jader w worku mosznowym, a znajdują się one w kanale pachwinowym, jamie brzusznej lub w innej lokalizacji.

Sytuacja ta dotyczy około 2–3% (niektóre źródła mówią o nawet 4%) noworodków męskich urodzonych o czasie oraz 21–30% wcześniaków. W przypadku dzieci urodzonych o czasie, u 60% z nich jądra samoistnie zstąpią do moszny w ciągu trzech miesięcy. Także u większości noworodków urodzonych przedwcześnie w ciągu kilku miesięcy jądra znajdą się w worku mosznowym.

Wnętrostwo – problem ze schodzeniem jąder do moszny

Proces zstępowania jądra może zostać zaburzony na różnych etapach jego fizjologicznego schodzenia do moszny.

• Wnętrostwo prawdziwe (inaczej jądro brzuszne) – niezstąpione jadro leży powyżej ujścia wewnętrznego kanału pachwinowego, wewnątrz jamy brzusznej (poza otrzewną lub wewnątrz niej); we wnętrostwie niezstąpione jądro nie jest widoczne i nie jest wyczuwalne podczas badania.
• Jądro kanałowe – w tym przypadku niezstąpienia jąder u chłopców jądro znajduje się w kanale pachwinowym.
• Ektopia jądra (jądro zbłąkane, jądro przemieszczone) – niezstąpione jadro jest przemieszczone poza obszar prawidłowej drogi zstępowania.
• Jądro wędrujące – niezstąpione jadro leży w ujściu zewnętrznym kanału pachwinowego. Możliwe jest jego odprowadzenie do moszny, ale po odprowadzeniu wraca do kanału pachwinowego. Jądro może też samoistnie lub poprzez odruch z mięśnia dźwigacza jądra przemieszczać się do moszny i wracać do kanału pachwinowego. Odruch z mięśnia wywoływany może być np. przez zimno lub wysiłek fizyczny.

Opisane postacie niezstąpienia jąder u chłopców dotyczą wnętrostwa wrodzonego. Istnieje jeszcze postać wnętrostwa nabytego, kiedy brak jądra lub jąder w mosznie stwierdza się w wieku dziecięcym u chłopców, którzy urodzili się z jądrami położonymi prawidłowo w worku mosznowym. Wnętrostwo w tym wypadku wynika ze zbyt wolnego wzrostu powrózka nasiennego.

Przyczyny niezstąpienia jader

Niezstąpione jadro może występować jednostronnie (znacznie częściej) lub obustronnie. W przypadku, gdy u chłopca po urodzeniu stwierdza się brak jednego lub obu jąder w mosznie, należy obserwować go przez pierwszy rok życia, gdyż w większości przypadków w tym czasie następuje samoistne zstąpienie jąder.

Szacuje się, że wnętrostwo dotyczy tylko 1% chłopców po pierwszym roku życia. Niezstąpione jądro może wykazywać pewne zmiany w budowie i funkcji, jednak nie jest to regułą. W dużej mierze zależy to od tego, kiedy jadro zstąpiło, czy nastąpiło to samoistnie, ale przede wszystkim istotna jest lokalizacja niezstąpionego jądra. Dużo większe ryzyko deformacji występuje w przypadku jąder położonych w jamie brzusznej.

Przyczyna niezstąpienie jąder u chłopców nie jest do końca jasna. Pod uwagę bierze się wiele czynników, które mogą doprowadzać do tej sytuacji. Główną rolę przypisuje się nieprawidłowemu wydzielaniu hormonów oraz nieprawidłowemu wydzielaniu się substancji odpowiadających ze przekazywanie impulsów w nerwie płciowo-udowym. Niezstąpienie jądra może wynikać także z przeszkody anatomicznej, takiej jak zbyt krótka szypuła naczyniowa, niedrożność kanału pachwinowego lub wejścia do moszny.

Diagnostyka wnętrostwa

Podstawowym badaniem w przypadku niezstąpienie jąder u chłopców jest badanie palpacyjne okolic płciowych. Zbadanie obecności jader w mosznie u noworodka jest obowiązkiem każdego lekarza podczas pierwszego badania dziecka i nie powinno być pomijane. Badanie palpacyjne wykonuje się oburącz, jedną ręką przytrzymując worek mosznowy. Ważne jest, by w gabinecie było ciepło, ze względu na silny odruch z mięśnia dźwigacza jądra; dziecko powinno być zrelaksowane.

Badanie jąder przeprowadza się w pozycji leżącej, stojącej i siedzącej ze skrzyżowanymi nogami. Obecność jader w mosznie można też zbadać u dziecka posadzonego w kucki. Tłocznia brzuszna ułatwia wtedy przesunięcie się do moszny jądra wędrującego. W przypadku niestwierdzenia obecności jednego lub obu jąder w mosznie u noworodka nie należy się od razu niepokoić. W takiej sytuacji lekarz najczęściej zaleca rodzicom, by spokojnie czekali i obserwowali malucha, a na kolejną wizytę zjawili się, gdy dziecko ukończy trzy miesiące.

Niezwłocznie należy się za to skontaktować z lekarzem, jeżeli rodzice zauważą w pachwinie guzek. Zdarzyć się może bowiem skręt niezstąpionego jądra. Jest to stan nagły i wymaga natychmiastowej interwencji lekarskiej. Jeżeli po ukończeniu przez malucha trzech miesięcy jądro nie zstąpiło do moszny, należy skontaktować się z lekarzem, który zadecyduje o konieczności dalszych badań. Najczęściej jednak zaleca się kontrolne wizyty, gdy dziecko skończy 6 i 12 miesięcy.

Badania obrazowe umożliwiające zlokalizowanie jąder to:

• USG,
• tomografia komputerowa,
• rezonans magnetyczny,
• angiografia MRI.

Dostępne są także badania laboratoryjne. Bada się specjalny marker świadczący o obecności jąder, jest nim inhibitor przewodów Müllera. Kolejną metodą jest test stymulacji gonadotropiną kosmówkową. Wzrost stężenia testosteronu we krwi po podaniu gonadotropiny świadczy o obecności jader.

Powikłania z powodu niezstąpienia jądra

Niezstąpienie jąder u chłopców nie powinno być bagatelizowane przez rodziców, gdyż może doprowadzić do licznych komplikacji, takich jak:

• niepłodność – uważana jest za zdecydowanie najczęstsze powikłanie; powstaje na skutek narastających zmian zanikowych kanalików nasiennych. Występuje zarówno we wnętrostwie jedno-, jak i obustronnym. Zdecydowanie większe ryzyko niepłodności występuje w przypadku, gdy niezstąpione jądro znajduje się w jamie brzusznej, gdzie temperatura jest o 1–2 stopnie Celsjusza wyższa niż w mosznie;
• urazy jądra – jądro niezstąpione jest znacznie bardziej narażone na urazy mechaniczne niż jadro mosznowe. Owe urazy wynikają z gwałtownego napinania mięśni brzucha i powięzi (np. podczas wysiłku);
• skręt jądra – związek z tym mają anatomiczne zmiany niezstąpionego jądra, które predysponują do jego skrętu.
• przepuklina pachwinowa – może współistnieć z niezstąpieniem jąder u chłopców i jest wskazaniem do zabiegu operacyjnego.
• zmiany psychiczne – zarówno u chłopców, jak i u dorosłych mężczyzn brak jednego lub obu jader w mosznie może powodować osłabienie kondycji psychicznej, spadek poczucia własnej wartości, niechęć do kontaktów towarzyskich.

Leczenie wnętrostwa

Istnieją dwie metody leczenia niezstąpienia jąder u chłopców:

• leczenie zachowawcze – hormonalne,
• leczenie operacyjne.

Leczenie hormonalne jest skuteczne u około 1/5 pacjentów. Polega na podawaniu pacjentowi gonadotropiny kosmówkowej (w postaci zastrzyków domięśniowych) lub hormonu uwalniającego gonadotropinę (donosowo). Leczenie hormonalne możliwe jest w przypadku jąder kanałowych, natomiast przeciwwskazane w jądrach umiejscowionych w jamie brzusznej. Ta metoda jest szeroko dyskutowana i zarezerwowana głównie dla chłopców z jądrami wyczuwalnymi w kanale pachwinowym.

Powszechnie uznaną metodą leczenia niezstąpienia jąder u chłopców jest leczenie operacyjne. Operacja sprowadzenia jąder do moszny to orchidopeksja. Wskazaniem do niej są jądra brzuszne oraz wnętrostwo powikłane przepukliną pachwinową. Operacje powinno wykonywać się około drugiego roku życia, aby nie doszło do zmian w kanalikach plemnikotwórczych.

Należy także dodać, że jądra wędrujące nie są wskazaniem do leczenia, a jedynie do obserwacji. W przypadku ich prawidłowego rozwoju nie jest konieczna interwencja lekarska. Najczęściej w wieku dojrzewania problem ten samoistnie znika.