Wnętrostwo u dzieci i dorosłych – leczenie, operacja, powikłania

Co to jest wnętrostwo?

Wnętrostwo to inaczej niezstąpienie jąder. Oznacza to brak jednego lub obu jąder w mosznie. Stan taki wynika z zaburzonego przechodzenia jąder przez kanał pachwinowy lub w obrębie brzucha w okresie życia płodowego. W rzadkich przypadkach jądra mogą być umiejscowione także poza drogą, z jakiej zstępują w czasie życia płodowego, a więc np. w jamie brzusznej. Jest to tak zwane ekotopowe położenie jąder.

Wnętrostwo należy do najczęstszych anomalii wrodzonych i polega na nieprawidłowym położeniu jednego lub obu jąder w jamie brzusznej lub częściej w kanale pachwinowym. Do rozpoznania w 2/3 przypadków wystarcza dokładne badanie przedmiotowe polegające na palpacji (dotyku) moszny i pachwiny dziecka. Niezstąpienie może dotyczyć tylko jednego lub obu jąder.

Do czynników ryzyka wnętrostwa zaliczamy wcześniactwo oraz współistnienie wad wrodzonych, takich jak spodziectwo. Leczenie urologiczne polega w części przypadków na operacji tradycyjnej z dostępu pachwinowego lub laparoskopii. Stosowanie preparatów hormonalnych umożliwia utrzymanie czynności jądra przed operacją i zapobiega nowotworom. Operacje najlepiej wykonać około 6 do 12 miesiąca życia. Do powikłań braku leczenia zalicza się niepłodność oraz nowotwory zarodkowe.

Wnętrostwo u dzieci – niezstąpienie jąder

Wnętrostwo u chłopców (łac. cryptorchismus) polega na nieprawidłowym położeniu jądra lub obu jąder poza moszną. Niezstąpione jądro zlokalizowane jest najczęściej w obrębie kanału pachwinowego i w tym przypadku można go znaleźć w rutynowym badaniu palpacyjnym. Inną lokalizacją jest jama otrzewnowa, również głęboko w okolicach nerki. Ze względu na nieprawidłowe środowisko komórki jądra podlegają stopniowej degeneracji lub nieprawidłowym podziałom i tworzeniu się nieprawidłowości chromosomowych. Stanowi to podłoże do niekontrolowanego wzrostu i ryzyka nowotworzenia. Epidemiologiczne wnętrostwo jest stosunkowo częstą anomalią. Wnętrostwo u wcześniaków diagnozowane jest aż w 15–30 proc. przypadków urodzeń. W grupie noworodków donoszonych niezstąpione jądra dotyczy stwierdza się w 1–4 proc. dzieci

W około 70 proc. przypadków zstępowanie jąder przebiega do 3. miesiąca życia. Jądro wędrujące (hipermobilne) nie wymaga leczenia ze względu na fizjologiczną zmianę lokalizacji jądra przy skurczu mięśnia dźwigacza jądra i łatwo daje się odprowadzić ręczenie z okolicy pachwiny do moszny. Zjawisko wynika z odmiany anatomicznej połączenia wymienionego mięśnia i jądra. Jądro kanałowe zlokalizowane jest w kanale pachwinowym. Jądro przemieszczone (ektopia jądra) to przemieszczenie jądra tuż pod powierzchnią skóry okołopachwinowo lub w trzonie prącia.

Wnętrostwo – przyczyny i czynniki ryzyka

Proces zstępowania jąder może zostać zaburzony na różnym etapie życia płodowego. Jest on kontrolowany przez hormony. Gonadotropina kosmówkowa – hormon ten wytwarzany jest przez zarodek, a w późniejszych etapach ciąży także przez łożysko. Warunkuje on prawidłowe wytwarzanie androgenów. Tak więc za prawidłowy przebieg zstępowania odpowiedzialne są androgeny. Między innymi zwiększają one rozmiary kanału pachwinowego, a także rozmiar czy ciężar jąder. Wnętrostwo występuje wtedy, gdy dochodzi do zmniejszonego wydzielania androgenów. Istnieje wiele skomplikowanych przyczyn biochemicznych i hormonalnych tego stanu. Wśród innych przyczyn, dla których jądra nie zstępują, należy wymienić przyczyny anatomiczne.

Przyczyny polegają więc na anomaliach wrodzonych kanału pachwinowego, nieprawidłowości hormonalnych. Nieprawidłowa anatomia jądrowodu, najądrza oraz zwężenie pachwiny prowadzi do niezstąpienia jąder. W przypadkach wad anatomicznych najkorzystniejsza w leczeniu jest operacja.

Zaburzenia endokrynologiczne powodujące niezstępowanie jąder u niemowląt to:

• wpływ hormonów płciowych – androgenów, estrogenów;
• środowiskowe (pestycydy, estrogeny, tworzywa sztuczne i fitoestrogeny);
• inne, np. nabłonkowy czynnik wzrostu (EGF), calcitonin gene related peptide (CGRP).

Postuluje się również udział w patogenezie zaburzenia ciśnienia śródbrzusznego w czasie ciąży. Zaburzenia hormonalne matki mogą mieć wpływ na rozwój zarodkowy jądra i sposób przemieszczenia jądra do moszny po urodzeniu dziecka. Wysoki poziom androgenów lub estrogenów zakłóca prawidłowe przemieszczenie jądra z pachwiny do moszny.

Zstępowanie jąder u dziecka

Badanie palpacyjne (dotykowe) polega na dokładnej ocenie moszny oraz pachwiny u noworodka. Jest to badanie pierwszego wyboru, które w około 2/3 przypadków pozwala na ustalenie rozpoznania. W pozostałych przypadkach w opinii większości ekspertów najlepsza jest ocena chirurgiczna w czasie laparoskopii. Zabieg pozwala na jednoczasowe odprowadzenie jądra do moszny.

Jeżeli u dziecka stwierdzi się inne anomalie wrodzone, niezstąpienie obu jąder, spodziectwo do rozważenia pozostają badania obrazujące, takie jak usg pachwiny, przestrzeni zaotrzewnowej, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny. Do wad tych metod diagnostycznych należy użycie promieniowania jonizującego w przypadku TK, stosowanie leków znieczulających w czasie badań. Korzyścią może być uniknięcie operacji w przypadku braku jąder w ogóle. W tych przypadkach należy wykonać dokładną diagnostykę endokrynologiczną.

Wnętrostwo – leczenie

Leczenie wnętrostwa jest zabiegowe i zaliczamy do niego laparoskopię, która jest metodą diagnostyczno-terapeutyczną. Operacja sprowadzenia jądra do moszny może być prowadzona metodą otwartą (orchidopexia) i wykonujemy ją w przypadku płytkiego położenia jądra w kanale pachwinowym. Zabieg usuwania wnętrostwa to mobilizacja jądra i powrózka nasiennego poprzez przecięcie dźwigacza jądra, wypreparowaniu przetrwałego wyrostka pochwowego otrzewnej z następującym wysokim podwiązaniem worka przepuklinowego.

Leczenie przedoperacyjne polega na zastosowaniu specjalnych hormonów przed zabiegiem chirurgicznym. Do najczęściej stosowanych zalicza się: ludzką gonadotropinę kosmówkową (hCG), hormon uwalniający gonadotropinę (GnRH). Skuteczność poszczególnych hormonów sięga 20–25 proc. i tym odsetku dzieci nie wymagają operacji. W pozostałych przypadkach hormony utrzymują czynność niezstąpionego jądra.

Wnętrostwo u dorosłych mężczyzn jest niezwykle rzadkie i obejmuje głównie przypadki operowanych chorych z ponownym wstępowaniem jądra do kanału pachwinowego. Głównym powikłaniem wnętrostwa u dorosłych po standardowej orchidopeksji jest zanik jądra występujący u 0,3 proc. chorych, natomiast częstość nawrotów choroby sięga 4 proc.

Wnętrostwo – powikłania niezstąpienia jąder

Wnętrostwo zwiększa ponadto ryzyko zachorowania na raka jądra (około 5 proc. przypadków). Ryzyko rozwoju takiego nowotworu największe jest w okresie pokwitania mężczyzn dorosłych, u których stwierdzono obecność niezstąpionego jądra w obrębie jamy brzusznej.

Jądro z czasem ulega zmianie budowy komórki i degeneracji, co sprzyja niepłodności i występowaniu nowotworów. U dorosłego mężczyzny z wnętrostwem najczęściej jest to nasieniak. W jądrach po operacji może pojawić się rzadko rak zarodkowy. Ryzyko pojawienia się nowotworu wzrasta z wyższym położeniem jądra. Nowotworzenie spowodowane jest wzrostem temperatury i/lub rakiem nieprzekraczającym śluzówki, które występuje u 1,7 proc. pacjentów z wnętrostwem. Nie ma natomiast zmian w budowie tkankowej jądra przed osiągnięciem dojrzałości płciowej.

Biopsja jądra wskazana jest wyłącznie u chorych z: zespołem suszonej śliwki (prune belly syndrome), zaburzeniami genetycznymi, obojnactwem oraz późno wykrytym wnętrostwem (>12 roku życia). Niezstępowanie jąder i wtórna do tego zjawiska niepłodność po okresie dojrzewania polega na uszkodzeniu zlokalizowanych w komórkach jądra receptorów dla hormonów przysadki i podwzgórza. Wnętrostwo powoduje zatem gorszą jakość nasienia, co wynika z uszkodzenia komórek prekursorowych plemników. Wyższe ryzyko szybszej niepłodności występuje u chorych z obustronnym niezstąpieniem jąder.

Czytaj również: Przepuklina pachwinowa – przyczyny, objawy, leczenie

Biliografia

The Undescended Testis: Diagnosis, Treatment and Long-Term Consequences, Dtsch Arztebl Int. 2009 Aug; 106(33): 527–532, Michael J. Mathers, Dr. med

Diagnosis and Management of Cryptorchidism, E. Comploj, A. Pycha. European Urology 2012; Supplements 11: 2–9

Diagnostic Imaging in Cryptorchidism: Utility, Indications, and Effectiveness, Tasian G, Hillary L. Copp, J Pediatr Surg. Author manuscript; available in PMC 2013 Jul 16.

Diagnostyka i leczenie wnętrostwa, Jakub Tworkiewicz, Przegląd Urologiczny 2013/2 (78)

Acquired cryptorchidism – cause of late orchidopexies in children

Jan Krzysztof Kirejczyk, Ewa Topczewska, Wojciech Dębek, Pediatria Polska

Volume 90, Issue 3, May–June 2015, Pages 210-214

Kantarci M, Doganay S, Yalcin A, et al. Diagnostic performance of diffusion-weighted MRI in the detection of nonpalpable undescended testes: comparison with conventional MRI and surgical findings. AJR Am J Roentgenol. 2010;195:W268–W273