Karłowatość przysadkowa – niedobór wzrostu

Czym jest karłowatość?

Karłowatość definiowana jest jako niedobór wzrostu określany za pomocą siatek centylowych. Jest to metoda pozwalająca w sposób obiektywny ocenić przebieg wzrostu, przyrost masy ciała i obwodu głowy u dziecka na tle danej populacji, zwykle mieszkańców danego kraju. Karłowatość przysadkowa jest chorobą endokrynologiczną, której przyczyną jest zmniejszona produkcja przez organizm hormonu wzrostu. Bywa, że hormon produkowany jest we właściwych ilościach, jednak komórki są niewrażliwe na jego działanie. Efektem tych zaburzeń jest niedobór wzrostu.

Na czym polega działanie hormonu wzrostu?

Hormon wzrostu (GH – growth hormon), występujący również pod nazwą somatotropina, jest substancją białkową wydzielaną przez przedni płat przysadki mózgowej (małego gruczołu zlokalizowanego wewnątrz czaszki). Proces ten odbywa się pulsacyjnie, a częstość i intensywność poszczególnych pulsów zależna jest od wielu czynników, między innymi: płci, wieku czy pory dnia. Ważną rolę w regulacji wydzielania hormonu wzrostu odgrywa podwzgórze (część mózgowia). Pobudzający wpływ wywiera związek o nazwie somatoliberyna GHRH (pobudza przysadkę mózgową do wydzielania hormonu wzrostu), z kolei hamujący – somatostatyna (oznaczana – SS).

Hormon wzrostu bierze udział w regulacji licznych procesów metabolicznych. Działanie hormonu wzrostu odbywa się poprzez mechanizmy bezpośrednie – związane z jego połączeniem się z receptorami błonowymi, zlokalizowanymi na określonych komórkach, jak i pośrednie – polegające na pobudzaniu konkretnych tkanek (zwłaszcza wątroby) do wytwarzania i uwalniania tzw. IGF-1. Substancja ta, zwana insulinopodobnym czynnikiem wzrostu (Insulin-like growth factor 1), pobudza syntezę białek, wzrost mięśni szkieletowych oraz komórek w płytce wzrostowej.

Dzięki tym bardzo skomplikowanym procesom możliwy jest prawidłowy wzrost u dziecka i jego rozwój. Dlatego właśnie tak ważne jest wydzielanie hormonu wzrostu w odpowiedniej ilości, a także jego prawidłowe oddziaływanie z komórkami. Zaburzenie któregokolwiek z powyższych etapów doprowadza do poważnych konsekwencji – zespołu objawów klinicznych, określanych mianem niedoboru hormonu wzrostu.

Jakie są przyczyny niedoboru hormonu wzrostu?

Istnieje wiele mechanizmów, za pośrednictwem których dochodzi do rozwoju objawów karłowatości przysadkowej, będącej następstwem braku hormonu wzrostu. Może to dotyczyć zarówno wydzielającej hormon wzrostu przysadki mózgowej, jak i regulującego jej pracę podwzgórza. Do uszkodzenia tych struktur dochodzi w przebiegu:

• stanów zapalnych,
• nowotworów,
• urazów,
• zaburzeń naczyniowych (np. udaru),
• uszkodzeń śródoperacyjnych,
• chorób autoimmunologicznych.

W tej sytuacji objawy kliniczne rozwijają się na skutek zaburzenia syntezy hormonu wzrostu, czyli obniżenia jego stężenia w surowicy krwi. Czasem obserwuje się także genetycznie uwarunkowany niedobór hormonu wzrostu.

Brak wrażliwości na hormon wzrostu

Osobną grupę chorób stanowią zespoły niewrażliwości na hormon wzrostu, gdzie pomimo jego obecności we krwi, rozwijają się objawy niedoboru hormonu wzrostu. Wówczas patologia występująca na poziomie receptora dotyczy zaburzeń wiązania hormonu wzrostu, a w konsekwencji braku efektów jego działania.

Dlatego w badaniach laboratoryjnych obserwuje się prawidłowe lub podwyższone stężenie hormonu wzrostu przy równoczesnym braku IGF-1 w surowicy krwi. Wywołane jest to m.in. zaburzeniami genetycznymi. Nagromadzenie mutacji w obrębie genów odpowiadających za morfologię receptora somatoliberyny spowoduje powstanie zupełnie innej, nieprawidłowej cząsteczki, która z kolei nie dopasuje się odpowiednio do błony komórki i nie przyłączy hormonu. Często zmniejszona zostaje liczba receptorów.

Obserwuje się też mutacje w obrębie genu kodującego IGF-1 oraz jego receptora. Ważną rolę w patogenezie odgrywają także autoprzeciwciała skierowane przeciwko receptorom. W prawidłowych warunkach przeciwciała to związki biorące udział w obronie przed szkodliwymi drobnoustrojami. Czasem jednak dochodzi do nadmiernej, nieadekwatnej reakcji ze strony organizmu i produkcji cząsteczek atakujących własne komórki, tym samym wywołujących poważne konsekwencje. W tym przypadku dochodzi do zablokowania prawidłowo wykształconych receptorów, co z kolei wiąże się z ograniczeniem przyłączania hormonu. Do innych przyczyn należą choroby wątroby, nerek, cukrzyca, niedożywienie, wyniszczenie organizmu.

Objawy zespołów niewrażliwości na hormon wzrostu

Najbardziej charakterystyczny objaw braku wrażliwości na hormon wzrostu to:

• niski wzrost, określany dokładnie za pomocą siatek centylowych,
• jednoczesne opóźnienie dojrzewania płciowego.

Już w chwili urodzenia długość ciała osób z tym zaburzeniem jest mała. Ponadto występują drobne dłonie i stopy, stosunkowo duża mózgoczaszka oraz nadmiernie rozwinięta podskórna tkanka tłuszczowa, zwłaszcza wokół brzucha, co nadaje wygląd „lalkowaty”. U chłopców często występuje niedorozwój prącia.

U małych dzieci bardzo groźne dla życia jest zjawisko napadowej hipoglikemii – nagłego obniżenia poziomu glukozy we krwi poniżej 55 mg/dl. Szczególnie groźna jest hipoglikemia u noworodka. Objawia się ona m.in.:

• narastającym osłabieniem,
• nudnościami,
• wymiotami,
• niepokojem,
• zlewnymi potami,
• przyspieszoną akcją serca,
• drżeniami mięśniowymi,
• drgawkami,
• zaburzeniami zachowania,
• sennością,
• a nawet zatrzymaniem oddechu i krążenia.

Diagnostyka

Diagnostyka karłowatości przysadkowej rozpoczyna się od zebrania szczegółowego wywiadu. Uwzględnia się w nim przebieg wzrostu u rodziców, rodzeństwa i najbliższych krewnych. Jest to bardzo istotny punkt, gdyż często niski wzrost nie wynika z poważnych zaburzeń (np. hormonalnych) i jest zwyczajnie dziedziczony „po rodzicach”. W dalszej kolejności przeprowadzane jest badanie fizykalne, w którym zwraca się uwagę na budowę ciała, symetrię i proporcje.

Następnie lekarz zleca wykonanie szeregu badań laboratoryjnych, oznaczenie stężenia hormonów, których zaburzenia bardzo często wywołują niedobór wzrostu. Do kryteriów stosowanych w rozpoznawaniu zespołów niewrażliwości na hormon wzrostu należą:

• niedobór wzrostu określony za pomocą siatek centylowych lub w stosunku do norm populacyjnych i/lub średniej wysokości rodziców,
• stężenie hormonu wzrostu w surowicy – wartość podstawowa, stymulowana lub badana jako wydzielanie spontaniczne w czasie snu nocnego lub w profilu dobowym,
• stężenie krążącego białka wiążącego GHBP,
• badanie stężeń podstawowych i stymulowanych białek zależnych od GH: IGF-1.

W zespołach niewrażliwości na hormon wzrostu chorzy leczeni są dziś z dobrym skutkiem za pomocą IGF-1. Przeszkodą w jego stosowaniu jest, niestety, wysoka cena.

Czym jest karłowatość Larona?

Jednostką chorobową należącą do zespołów niewrażliwości na hormon wzrostu jest karłowatość Larona. Spowodowana jest ona dziedziczonym w sposób autosomalny recesywny defektem samego receptora hormonu wzrostu (któremu w badaniach laboratoryjnych towarzyszy podwyższone stężenie białka transportującego hormon) lub defektem na poziomie poza receptorem, gdzie stężenie to utrzymuje się w granicach normy. U pacjentów z karłowatością Larona stężenie hormonu wzrostu w surowicy jest podwyższone z powodu obniżonego stężenia lub całkowitej nieobecności IGF-1 na skutek braku hamującego działania zwrotnego.

Dotknięte tym zaburzeniem dzieci spotyka się na całym świecie, w tym w Izraelu, gdzie zespół ten opisano po raz pierwszy, oraz w Ekwadorze, gdzie kilka pokoleń dużych rodzin zostało przebadanych z dużą dokładnością.

Wypowiedź endokrynologa na temat karłowatości przysadkowej