Kamica nerkowa u dzieci

Przyczyny kamicy nerkowej u dzieci

Główną przyczyną kamicy nerkowej u dzieci i wzrastającej liczby zachorowań na tę chorobę są nieprawidłowe nawyki żywieniowe. Zaliczamy do nich niezbilansowaną dietę z przewagą soli, niedostateczną podaż płynów oraz pokarmy bogate w białka pochodzenia zwierzęcego. Kolejnymi czynnikami ryzyka są:

• otyłość,
• nadciśnienie tętnicze,
• zanieczyszczenie środowiska.

Dzieci pochodzące z rodzin obciążonych wywiadem chorobowym w kierunku kamicy układu moczowego są bardziej narażone na jej wystąpienie. Kamica nerkowa u dzieci jest stanem, w którym w różnych odcinkach dróg moczowych wytrącają się złogi. Złogi zbudowane są z różnych substancji chemicznych wydzielanych z moczem. Głównym miejscem ich powstawania są kielichy nerkowe lub miedniczka nerkowa. Z upływem czasu przemieszczają się one do moczowodu i pęcherza moczowego. W miarę postępu procesu mogą się one powiększać miejscowo (np. w miedniczce nerkowej całkowicie ją wypełniając – tzw. kamienie odlewowe) albo zostać wydalone z moczem dziecka. Kamienie odlewowe bardzo często prowadzą do uszkodzenia miąższu nerki.

Do czynników sprzyjających powstawaniu złogów przy kamicy nerkowej u dzieci należą:

• wysokie stężenie w moczu substancji kamicorodnych (takich jak szczawiany, wapń, fosforany, kwas moczowy, cystyna),
• zastój moczu w układzie moczowym,
• zakażenie układu moczowego,
• zmniejszenie stężenia inhibitorów krystalizacji (np. cytrynianów),
• zmiana odczynu moczu dziecka na sprzyjający krystalizacji określonych substancji.

To też może Cię zainteresować: pH moczu – co oznacza zasadowy i kwaśny odczyn moczu?

Kamica wapniowo-szczawianowa

Jedną z najczęstszych przyczyn doprowadzających do powstania kamicy nerkowej u dzieci jest hiperkalciuria. Jest to stan zwiększonego wydalanie wapnia z moczem. Szczawiany i fosforany wapnia są głównym składnikiem około ¹/₃ złogów występujących u dzieci.

Hiperkalciuria może występować:

• z powodu zwiększonego wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym,
• z powodu zwiększonej resorpcji kości (stany chorobowe powodujące długotrwałe unieruchomienie dziecka, nadczynności przytarczyc, sterydoterapia, przerzuty nowotworowe do kości),
• jako postać idiopatyczna (kiedy brak jest jednoznacznej przyczyny),
• rodzinnie (predyspozycje genetyczne).

Drugą grupą związków wydalanych w nadmiarze w moczu, przyczyniających się do powstania kamicy nerkowej u dzieci są szczawiany. Stan taki nazywamy hiperoksalurią. W wyniku tego wytrącają się szczawiany wapnia. Hiperoksaluria może być pierwotna lub wtórna.

• Hiperoksaluria pierwotna – nadmierna endogenna produkcja szczawianów wynikająca z wrodzonych bloków metabolicznych. Stan taki jest wynikiem mutacji genetycznej.
• Hiperoksaluria wtórna – zdecydowanie częściej występująca, spowodowana m.in. nadmiernym wchłanianiem szczawianów z przewodu pokarmowego (wynik nadmiaru tych substancji w pożywieniu, stany po resekcji jelita, przewlekłe choroby jelit).

Rodzaje kamicy układu moczowego

Kamica fosforanowa jest na ogół następstwem nadmiernego spożywania produktów bogatych w fosfor. Ponadto do jej powstawania przyczynia się alkaliczny, czyli zasadowy odczynu moczu, który sprzyja krystalizacji kamieni fosforanowych.

Do kamicy fosforanowo-amonowo-magnezowej (zwanej struwitową) prowadzi przewlekłe zakażenie w obrębie układu moczowego. Bakteriami odpowiedzialnymi za taki stan rzeczy są gatunki: Proteus, Pseudomonas, Klebsiella i Serratia marcescens. Kamica struwitowa u dzieci bardzo często współistnieje z wadami układu moczowego, które predysponują do przewlekłych zakażeń.

Również stan nazywany hiperurykozurią, czyli zwiększonym wydalaniem kwasu moczowego z moczem, predysponuje do powstawania kamicy moczanowej. Wynika ona z nadmiernego spożywania produktów bogatopurynowych (pokarmy mięsne, buliony, owoce morza i warzywa, takie jak szpinak, szparagi, fasola, groch, grzyby). Do bardzo rzadkich przyczyn hiperurykozurii u dzieci zaliczymy wrodzone wady metaboliczne oraz powikłania leczenia chorób rozrostowych układu krwiotwórczego i nowotworów u dzieci, w których występuje zwiększona produkcja kwasu moczowego.

Kamica cystynowa (niezwykle rzadka przyczyna kamicy nerkowej u dzieci) pojawia się jako skutek choroby genetycznej, w której zmniejszone jest wchłanianie zwrotne cystyny. Złogi mają zwykle charakter mnogi, z dużą skłonnością do nawrotów.

Powstawaniu złogów w drogach moczowych sprzyja ponadto hipocitraturia, czyli niedobór cytrynianów w moczu. Są to związki mające zdolność wiązania, czyli chelatowania jonów wapnia, co zmniejsza proces wzrostu i łączenia się złogów zbudowanych ze szczawianów wapnia i fosforanów wapnia.

Niedobór magnezu także jest przyczyną powstawania kamieni w układzie moczowym, gdyż pierwiastek ten hamuje proces krystalizacji złogów szczawianu wapnia.

pH moczu, czyli jego odczyn, również ma znaczenie przy powstawaniu kamieni w układzie moczowym. Kwasowy predysponuje do wytrącania się szczawianów wapnia, kwasu moczowego i cystyny. Z kolei pH zasadowe moczu dziecka przyczynia się do krystalizacji fosforanów wapnia i fosforanów amonowo-magnezowych w drogach moczowych.

Objawy kamicy moczowodowej u dziecka

Należy pamiętać, że objawy kliniczne kamicy nerkowej u dzieci nie są zależne od składu chemicznego powstałych złogów. Objawy kliniczne są wynikiem drażnienia nabłonka dróg moczowych poprzez wydalane z moczem złogi. Skutkiem tego jest ból o charakterze kolki, będący wynikiem przemieszczania się kamienia. Proces ten wywołuje nagłe upośledzenie odpływu moczu.

Bóle w kolce nerkowej lokalizują się na ogół w okolicy lędźwiowej i promieniują do odcinka krzyżowego kręgosłupa. Bywają także odczuwane wzdłuż moczowodu, aż do spojenia łonowego i cewki moczowej, a nawet na wewnętrznych powierzchniach ud i podudzi. Młodsi pacjenci mogą skarżyć się na dolegliwości bólowe w okolicy pępka. Napad bólu u dziecka trwa od kilku minut do kilkunastu godzin, czasami może utrzymywać się nawet kilka dni, okresowo nasilając się i słabnąć.

Niekiedy po napadzie kolki może dojść do wydalenia złogu. Kolce nerkowej u dzieci często towarzyszy bolesne parcie na mocz, a czasami także na stolec. Pojawiają się objawy, takie jak nudności i wymioty. Mocz oddawany jest w małych objętościach.

Objawem często współtowarzyszącym napadowi kolki jest krwiomocz, czyli obecność krwi w moczu dziecka. W przypadkach o dużym nasileniu dolegliwości może rozwinąć się obraz porażennej niedrożności jelit. Możliwe jest także współistnienie ostrego lub przewlekłego zakażenia dróg moczowych u dziecka. W badaniu lekarskim charakterystyczne jest stwierdzenie obrony mięśniowej brzucha i znaczna bolesność przy obmacywaniu i wstrząsaniu okolicy lędźwiowej dziecka.

Podsumowując, objawy kliniczne, które mogą sugerować obecność złogów w drogach moczowych, to:

• nudności,
• wymioty,
• utrata łaknienia,
• objawy dyzuryczne (bolesne oddawanie moczu),
• częstomocz, popuszczanie moczu w małych ilościach,
• współistniejące nawracające zakażenia układu moczowego, ropomocz, bakteriomocz,
• krwinkomocz,
• zapalenia sromu u dziewczynek lub napletka u chłopców,
• u niemowląt – ceglasty osad na pieluszkach,
• małe przyrosty masy ciała,
• silny ból o charakterze kolki nerkowej.

U niektórych pacjentów kamica moczowa może przebiegać przez wiele lat bezobjawowo, a obecność złogów w układzie moczowym wykrywana jest przypadkowo podczas badania obrazowego.

Diagnostyka kamicy układu moczowego u dziecka

Prowadząc diagnostykę w kierunku kamicy nerkowej u dzieci należy rozpocząć od zebrania dokładnego wywiadu. Istotne są zagadnienia dotyczące:

• aktualnych objawów występujących u dziecka,
• chorób przebytych,
• ewentualnie przyjmowanych leków,
• stosowania preparatów wielowitaminowych, suplementów diety.

Lekarz analizuje dietę dziecka, ocenia ilość i rodzaj przyjmowanych płynów. Ważny jest ponadto wywiad rodzinny w kierunku występowania kamicy układu moczowego, szczególnie u najbliższych krewnych dziecka. W diagnostyce wykonuje się badanie ogólne i bakteriologiczne moczu.

Z badań obrazowych bardzo ważne jest badanie ultrasonograficzne, które jest badaniem przesiewowym. USG oprócz uwidocznienia obecności ewentualnego złogu ma na celu odpowiedź na pytanie, czy złóg nie utrudnia odpływu moczu, przyczyniając się do jego zastoju, a także czy nie mamy do czynienia z wadą układu moczowego, która predysponuje do kamicy układu moczowego z powodu m.in. utrudnionego przepływu moczu.

U części dzieci wykonywane jest przeglądowe zdjęcie RTG jamy brzusznej. Pozwala ono na uwidocznienie złogów zawierających wapń, czyli tzw. złogów "cieniujących". Możliwe jest także wykonanie specjalnych badań czynnościowych układu moczowego. Należą do nich cystoureterografia mikcyjna i urografia i służą one ocenie czynności układu moczowego. Są to badania "drugiego rzutu" (po badaniu USG). W przypadku wydalenia przez dziecko złogu z moczem przesyła się złóg do specjalnych laboratoriów, które badają jego skład chemiczny.

Ponadto z surowicy dziecka wykonywane są badania laboratoryjne polegające na oznaczeniu m.in. stężeń pierwiastków: Ca, P, Na, K, Mg, a także poziomu fosfatazy alkalicznej, kwasu moczowego, mocznika oraz kreatyniny. W tzw. dobowej zbiórce moczu (DZM) dziecka oznacza się stężenia: kreatyniny, kwasu moczowego, Ca, P, Mg, Na, K, cytrynianów i szczawianów.

Ważna jest także ocena wartości pH moczu. W zaawansowanej diagnostyce, na oddziałach klinicznych wykonywane są testy metaboliczne moczu, które mogą pomóc w diagnostyce kamicy nerkowej u dzieci, u podstawy której leżą wrodzone choroby metaboliczne.

Leczenie kamicy układu moczowego u dziecka

Kamica układu moczowego u dzieci często ma podłoże wieloczynnikowe. W większości przypadków możliwe jest ustalenie potencjalnych czynników powodujących wytworzenie się złogów. Wykrycie kamicy nerkowej u dziecka we wczesnej fazie choroby (najlepiej na etapie stanu zagrożenia kamicą) może zapobiec dalszemu jej rozwojowi i powikłaniom przez nią wywoływanym.

Przewlekła lub nawrotowa postać choroby może prowadzić do zaburzeń funkcji nerek, a w najgorszym przypadku skutkować ich niewydolnością. Dlatego u dziecka, u którego występuje już kamica układu moczowego, bardzo ważna jest edukacja rodziców i samego dziecka na temat profilaktyki i leczenia ewentualnych nawrotów kamicy układu moczowego.

Swoiste leczenie kamicy nerkowej u dzieci zależy od rodzaju zaburzeń leżących u jej podstawy. Natomiast u wszystkich dzieci zaleca się zwiększoną podaż płynów ubogoelektrolitowych (z niską zawartością składników mineralnych). Ważna jest także ewentualna modyfikacja diety dziecka. Należy ograniczyć spożycie sodu i białek pochodzenia zwierzęcego, ale zwiększyć ilości spożywanych owoców i warzyw. Są one bezcennym źródłem cytrynianów – inhibitorów krystalizacji.

U dzieci z kamicą nerkową stosuje się profilaktykę przeciwbakteryjną. Należy pamiętać, że obecność złogów w drogach moczowych predysponuje do zastoju moczu. To z kolei stanowi podstawę do rozwoju zakażeń, będących przyczyną kamicy struwitowej. Dlatego do czasu całkowitego wyleczenia zaleca się profilaktyczne podawanie nitrofurantoiny lub trimetoprimu.

W przypadku występowania dolegliwości bólowych związanych z przemieszczaniem się kamieni w drogach moczowych stosuje się środki rozkurczowe. Niemniej jednak kluczowe w leczeniu jest zastanowienie się nad przyczyną powstania kamieni w drogach moczowych. Należy dążyć do wyeliminowania czynników ryzyka. W przypadku rozpoznanych wad anatomicznych układu moczowego u dziecka zalecane jest leczenie chirurgiczne.

W zaburzeniach o podłożu neurogennym i czynnościowym pęcherza moczowego lekarz urolog zaleca dziecku leczenie farmakologiczne, w zależności od stwierdzanych odchyleń w badaniu urodynamicznym, czyli czynnościowym układu moczowego.

Leczenie kamicy szczawianowo-wapniowej (najczęstsza postać u dzieci)

W przypadku hiperkalciurii stosowana jest dieta bogatoresztkowa, nie należy ponadto podawać dziecku dodatkowych preparatów wapnia oraz preparatów wielowitaminowych zawierających witaminę D. W przypadku rozpoznanej hiperkalciurii obowiązuje dieta normowapniowa. Ograniczenie w tym przypadku zawartości wapnia w diecie może niekorzystnie odbić się na układzie szkieletowym dziecka z kamicą nerkową.

Ponadto w hiperkalciurii pomocniczo stosowane są tiazydy – głównie hydrochlorotiazyd. Jest to grupa leków powodująca zmniejszanie wydalania wapnia z moczem poprzez zwiększenie jego zwrotnego wchłaniania w nerce.

W hiperkalciurii spowodowanej gruczolakiem przytarczyc leczeniem z wyboru proponowanym dziecku jest chirurgiczne jego usunięcie.

W kamicy układu moczowego związanej z wytrącaniem się szczawianów zaleca się ograniczenie spożywania produktów je zawierających. Ponadto korzystna jest umiarkowana alkalizacja moczu, co sprzyja tworzeniu się bardziej rozpuszczalnych soli szczawianów i wapnia.

Leczenie innych rodzajów kamicy

Leczenie swoiste konkretnych rodzajów kamicy nerkowej u dzieci polega na modyfikacji diety, zastosowaniu leczenia farmakologicznego.

• Kamica moczanowa – dieta ubogopurynowa oraz dążenie do alkalizacji moczu.
• Kamica fosforanowa – ograniczenie podaży roślin strączkowych zawierających fosforany.
• Kamica struwitowa – leczenie zakażeń układu moczowego oraz zakwaszania moczu.
• Kamica cystynowa – alkalizacja moczu oraz podawanie leków wiążących się z cystyną.

Usuwanie i rozbijanie kamieni

W przypadkach kamicy nerkowej u dzieci, których nie można wyleczyć powyższymi metodami, zapada decyzja o leczeniu zabiegowym. Do dostępnych metod nieoperacyjnych zaliczymy:

• ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy), czyli rozbijanie złogów za pomocą fali uderzeniowej wytwarzanej pozaustrojowo, prowadzące do rozkruszenia złogów i wydalenia ich drogą naturalną; metoda ta preferowana jest u większości chorych;
• PCNL (percutaneous nephrolithotripsy) – metoda polegająca na usuwaniu kamieni z układu kielichowo-miedniczkowego nerki przez przetokę nerkową wytworzoną metodą nakłucia za pomocą nefroskopu (rodzaj endoskopu); za pomocą tego urządzenia wprowadzonego bezpośrednio do układu kielichowo-miedniczkowego usuwa się złóg w całości lub po rozkruszeniu;
• URSL (litotrypsja ureteroskopowa) – stosowana jest najrzadziej; zabieg polega na usunięciu kamienia z moczowodu przez cewkę moczową przy użyciu endoskopu.

Do leczenia operacyjnego kamicy nerkowej u dzieci kwalifikuje się pacjentów, u których istnieje:

• kamica z wadami utrudniającymi odpływ moczu z dróg moczowych (np. zwężenie podmiedniczkowe moczowodu, zwężenie przypęcherzowe moczowodu, nerka podkowiasta) – wymagana korekta chirurgiczna,
• kamica odlewowa.