Trudno gojące się rany

Jak ocenić ranę czy trudno się goi?

Ocena kliniczna rany obejmuje kilka aspektów istotnych dla sposobu leczenia oraz rokowania. Ocenia się takie czynniki jak:

• brzegi rany: jeśli są płaskie i blade świadczy to o niedokrwieniu tkanek, wypukłe mogą świadczyć o aktywnym stanie zapalnym rany, czarne o martwicy i niedokrwieniu,
• dno rany: blade i niekrwawiące świadczy o niedokrwieniu, pokryte włóknikiem z wydzieliną o zakażeniu bakteryjnym, jeśli w dnie rany widać powięź lub kość małe jest prawdopodobieństwo zagojenia bez pokrycia rany płatem tkankowym, gdy widać różową ziarninę świadczy to o gojeniu rany i każe rozważyć przeszczep skóry,
• tkanki wokół rany: czy jest obecny obrzęk, bolesność i zaczerwienienie, co świadczyłoby o stanie zapalnym.

Najczęstsze rodzaje ran trudno gojących się

Do ran trudno gojących się należą np.:

• odleżyny,
• owrzodzenia,
• rany powstałe w zespole stopy cukrzycowej,
• rany powstałe w zespole stopy miażdżycowej.

Ich charakterystyka i leczenie są dokładniej omówione w oddzielnych artykułach. To co je łączy to przede wszystkim długi czas gojenia, duże koszty i to, że często znacznie upośledzają jakość życia pacjenta.

Jakie badania są zalecane?

W przypadku istnienia trudno gojącej się rany jest kilka czynników, które warto by było zweryfikować i kilka badań wartych przeprowadzenia tak by dowiedzieć się bliżej co może być przyczyną powstania rany lub jej przedłużonego gojenia się.

Choroby, które utrudniają gojenie się ran to:

• niedokrwistość,
• miażdżyca,
• niewydolność nerek,
• hipoalbuminemia (w przypadkach niedożywienia i wyniszczenia organizmu),
• cukrzyca.

Choroby te w znacznym stopniu upośledzają gojenie się nawet najmniejszej rany, a mogą być w łatwy sposób wykryte badaniem krwi. We krwi można również oznaczać parametry stanu zapalnego takie jak białko CRP, które mogą świadczyć o zakażeniu rany. W przypadku owrzodzeń podudzi należy wykonać badanie USG Doppler żył kończyn dolnych (niekiedy również badanie dopplerowskie tętnic by wykluczyć niedokrwienny charakter owrzodzenia).

Rana zakażona

Jeśli istnieje jakiekolwiek podejrzenie zakażenia rany, niezależnie od jej charakteru, należałoby pobrać wymaz na posiew do przeprowadzenia oceny flory bakteryjnej. Obowiązkowo posiew pobiera się w przypadku wystąpienia ostrych powikłań ran przewlekłych takich jak nagle pojawiający się obrzęk, zapalenie okolicznych tkanek, powiększenie i/lub bolesność w obrębie okolicznych węzłów chłonnych tak zwany odczyn węzłowy). Posiew pozwala to na dokładną ocenę patogenu i jego wrażliwości na antybiotyki i dobranie odpowiedniej antybiotykoterapii.

Niekiedy wskazane jest pobranie wycinków z brzegów rany do badania histopatologicznego. Badanie takie wykonuje się w szczególności w ranach przewlekłych (na przykład kilkuletnich owrzodzeniach). Istnieje wtedy możliwość zmian nowotworowych, którą trzeba wykluczyć.

Innym badaniem, rzadziej wykonywanym, ale czasem przydatnym w przypadkach występowanie trudno gojących się ran, jest limfocsyntygrafia. Badanie polega na podaniu pacjentowi znakowanego białka (znakowanej albuminy lub globuliny) oraz własnych granulocytów (rodzaju białych krwinek, komórek układu immunologicznego). Określa się rozległość zmian zapalnych. Zakres zmian w węzłach chłonnych wskazuje jak rozległy jest proces zapalny. Powiększenie węzłów chłonnych może utrzymywać się tygodniami i nawet miesiącami po zagojeniu się rany na powierzchni skóry. Świadczy to zazwyczaj o tym, że stan zapalny nadal się utrzymuje.

Leczenie ran, które trudno się goją

W przypadku trudno gojących się ran leczenie jest długie i wymaga systematyczności. Odpowiednia toaleta rany, nie dopuszczanie do rozwoju zakażenia i odpowiednio wykonane opatrunki to podstawa. Opatrunki i pielęgnacja rany różni się w zależności od jej etiologii. Bardzo ważna jest edukacja chorego. Istnieją różne sposoby wspomagania procesu gojenia się:

• przemywanie (irygacja) rany np. solą fizjologiczną czy wodą utlenioną pozwala na usunięcie masy bakteryjnej,
• dezynfekcja krótkotrwale ogranicza namnażanie się bakterii, ranę należy dezynfekować ostrożnie, gdyż środki do dezynfekcji mogą uszkadzać tworzącą się podczas gojenia ziarninę,
• miejscowo działające antybiotyki rzadko przynoszą korzyść,
• usuwanie martwych tkanek – chirurgiczne czy irygacją pod dużym ciśnieniem.

Opatrunek na trudno gojącą się ranę

Dobry opatrunek na trudno gojąca się ranę powinien wchłaniać wysięk, przylegać do całej powierzchni rany, utrzymywać odpowiednią wilgotność i likwidować zapach. Współcześnie stosuje się różnego rodzaju gotowe opatrunki takie jak opatrunku kolagenowe zapewniające odpowiednia wilgotność czy opatrunki ze srebrem, które dodatkowo działa przeciwbakteryjnie.

Obecnie trwają badania nad zastosowaniem miejscowym i ogólnym czynników wzrostu (czynników pobudzających komórki do podziału), które przyspieszają proces gojenia się rany. Aby rana dobrze się goiła konieczne jest prawidłowe odżywienie chorego – odpowiednia podaż białek, odpowiednia kaloryczność posiłku, oraz utrzymanie prawidłowego stężenia glukozy we krwi – kontrola cukrzycy.

Jeśli chodzi o leczenie przyczynowe zależy ono od etiologii rany. Gdy mamy do czynienia z owrzodzeniem niedokrwiennym należy leczyć niedokrwienie kończyn dolnych, gdy z owrzodzeniem żylnym, pomocna jest kompresjo terapia lub operacja, gdy problem stanowi stopa cukrzycowa należy intensywnie leczyć cukrzycę itd.

Rany przewlekłe i trudno gojące się stanowią poważny i trudny problem jednak przy odpowiednim podejściu, współpracy pacjenta z lekarzem i cierpliwości ich leczenie może zakończyć się sukcesem.