Histiocytoza X – co to jest, objawy, rokowania, leczenie

Czym jest histiocytoza X?

Histiocytoza z komórek Langerhansa (Langerhans cell histiocytosis, LCH) to rzadko występująca choroba o skomplikowanej etiologii. Obecnie termin ten stosowany jest w praktyce pediatrycznej najczęściej w odniesieniu do zaburzenia hematologicznego wieku dziecięcego.

Histiocytoza posiada cechy zarówno rozrostu nowotworowego, jak i cechy choroby układu immunologicznego (odpornościowego). Niegdyś, ze względu na ogromne zróżnicowanie obrazu klinicznego, różne postacie histiocytozy opisywano jako odrębne jednostki chorobowe, takie jak: choroba Handa-Schüllera-Christiana, ziarniniak kwasochłonny wieloogniskowy, choroba Abta-Letterera-Siwego oraz żółtakowatość przewlekła samoistna. Dopiero w 1953 r. grupie wymienionych powyżej schorzeń nadano wspólną nazwę histiocytoza X, w której „X” oznaczał brak jasności co do pochodzenia i przyczyn jej powstawania.

W jakim wieku się rozwija i jaka jest częstość zachorowania?

Histiocytoza z komórek Langerhansa może ujawnić się w każdym wieku, jednak charakterystyczny szczyt zachorowalności występuje między 1. a 3. rokiem życia. Histiocytoza u dzieci częściej dotyczy chłopców, a całkowita zachorowalność wynosi 2 przypadki na 1 000 000 rocznie. LCH może przebiegać jako ograniczona postać łagodna niewymagająca leczenia, lecz niestety również jako śmiertelna choroba dziecięca zajmująca wiele narządów i układów.

Przyczyny histiocytozy

Pochodzenie histiocytozy X z komórek Langerhansa wciąż nie zostało do końca poznane. Obecnie uważa się, że podłożem objawów jest niekontrolowane namnażanie się komórek Langerhansa (LC), które należą do rodziny komórek układu odpornościowego, a dokładniej do histiocytów. Histiocyty są makrofagami tkankowymi, czyli „żernymi” elementami obronnymi organizmu człowieka, wywodzącymi się z prekursorowych, szpikowych komórek mieloidalnych. Dzięki wypustkom dendrytycznym komórki Langerhansa, oprócz wspomnianych właściwości żernych (tzw. fagocytozy), posiadają także funkcję prezentacji obcych antygenów własnym limfocytom.

Obecność komórek LC naturalnie stwierdza się w naskórku, skórze właściwej, błonach śluzowych dróg oddechowych, moczowo-płciowych i przewodu pokarmowego oraz w śródmiąższu większości narządów litych, w tym płuc. W przebiegu histiocytozy X komórki Langerhansa ulegają nieswoistemu, nieadekwatnemu pobudzeniu immunologicznemu. Rozpoczynają wówczas wytwarzanie nadmiernej ilości substancji prozapalnych (cytokin i prostaglandyn), doprowadzając do tworzenia się guzów lub nacieków działających destrukcyjnie na okoliczne tkanki.

Wciąż jednak pozostaje niewyjaśnione, czy bezpośrednim bodźcem do rozwoju histiocytozy jako choroby układu immunologicznego są wrodzone defekty wewnątrzkomórkowe czy reakcja na szkodliwe czynniki zewnętrzne (na co może wskazywać fakt, że 90 proc. dorosłych chorych na histiocytozę płucną to palacze tytoniu).

Histiocytoza u dzieci

Histiocytoza najdokładniej została poznana i opisana jako choroba dziecięca. U niemowląt i dzieci do 5. roku życia najczęściej rozpoznaje się histiocytozę z komórek Langerhansa, która odpowiada klasie I według klasyfikacji WHO. Do klasy tej należą: ziarniniak kwasochłonny, choroba Handa-Schüllera-Christiana oraz choroba Abta-Letterera-Siwego. Choroba Handa-Schüllera-Christiana typowo składa się z triady objawów: moczówki prostej, wytrzeszczu gałek ocznych oraz zmian kostnych. Choroba Abta-Letterera-Siwego to alternatywna nazwa ostrej, wielonarządowej postaci LCH, która najczęściej rozwija się u dzieci do 2. roku życia. Ziarniniak kwasochłonny występuje natomiast u dzieci starszych, przeważnie pod postacią pojedynczych ziarniniakowych zmian kostnych.

Klasa II histiocytozy według WHO opisywana jest jako histiocytoza jednojądrzastych fagocytów innych niż komórki Langerhansa – histiocytoza zatokowa (choroba Rosai-Dorfmana) bądź limfohistiocytoza z hemofagocytozą.

Ostatnia, najcięższa klasa III oznacza natomiast ostrą białaczkę monocytową – histiocytozę złośliwą lub chłoniaka histiocytarnego. W najmłodszej grupie wiekowej histiocytoza najczęściej ma charakter uogólniony, wielonarządowy o szerokim spektrum klinicznym. U niemowląt i małych dzieci zmiany naciekowo-guzkowe umiejscowione są w obrębie wątroby, śledziony, węzłów chłonnych, szpiku, grasicy, kości lub skóry. Nieco rzadziej występuje izolowana postać płucna histiocytozy z komórek Langerhansa.

Histiocytoza – objawy

Rozwój choroby uogólnionej bywa gwałtowny i może doprowadzić do zgonu. Najczęściej obserwowanymi objawami histiocytozy u dzieci i niemowląt są:

• grudkowe, swędzące lub krwotoczne wysypki skórne o typowej lokalizacji na owłosionej skórze głowy, wzdłuż mostka, po bokach tułowia i w pachwinach (histiocytoza typ skórny);
• nawracające czerwono-brunatne guzki skórne, które mogą być źródłem bólu i krwawienia oraz bliznowacenia o charakterze centralnej jamki (tzw. postępująca guzkowa histiocytoza);
• bóle kostne, patologiczne złamania kompresyjne kręgów;
• uwypuklenie pokrywy czaszki odpowiadające ubytkom w kościach jej sklepienia;
• wytrzeszcz gałki ocznej;
• przewlekły wyciek z ucha, przewlekły stan zapalny w przewodzie słuchowym zewnętrznym;
• zmiany guzkowe na dziąsłach u niemowląt, rozchwianie zębów u dzieci starszych;
• zaburzenia rozwojowe, niedobór wzrostu, opóźnione dojrzewanie płciowe;
• powiększenie węzłów chłonnych, wątroby, śledziony;
• objawy ogólne – nadmierne pragnienie i oddawanie moczu (moczówka prosta wynikające z zajęcia ośrodkowego układu nerwowego), gorączka, duszności, krwioplucie, cechy skazy krwotocznej, spadek masy ciała.

W postaciach jednonarządowych histiocytozy w głównej mierze dochodzi do zajęcia układu kostnego (60 proc.), skóry (50–55 proc), ośrodkowego układu nerwowego (24 proc.) lub kości skroniowej z towarzyszącymi objawami usznymi (15–61 proc.). Rozpoznanie postaci płucnej, zajęcia wątroby lub szpiku może sugerować obecność rozsianego procesu wielonarządowego.

Histiocytoza płucna

Płucna postać histiocytozy z komórek Langerhansa to choroba śródmiąższowa płuc rozwijająca się u nałogowych palaczy tytoniu. W około 25 proc. przypadków przebiega bezobjawowo, a zmiany chorobowe często stwierdza się na przypadkowo wykonanym zdjęciu przeglądowym RTG klatki piersiowej. Pacjenci objawowi zgłaszają natomiast nieswoiste dolegliwości ogólne, takie jak zmęczenie, suchy kaszel, duszność, gwałtowne chudnięcie.

Zdarza się, że pierwszym objawem histiocytozy płucnej jest odma opłucnowa powstająca w wyniku pęknięcia zniszczonego fragmentu tkanki płucnej. U około 6–10 proc. chorych występuje krwioplucie wymagające – szczególnie u osób palących – pilnej diagnostyki różnicowej, obejmującej m.in. gruźlicę oraz nowotwór płuc.

Diagnostyka histiocytozy, badania

Ze względu na różnorodną lokalizację oraz skomplikowany, niespecyficzny przebieg kliniczny rozpoznanie histiocytozy z komórek Langerhansa wymaga wykonania kilku uzupełniających się badań. Do podstawowych metod diagnostycznych należą: obrazowe, laboratoryjne i biopsyjne.

Badania obrazowe:

• badanie RTG uwidaczniające ogniska osteolityczne postaci kostnej histiocytozy,
• tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (HRCT) ukazująca zmiany w postaci płucnej histiocytozy, które wynikają z nacieczenia śródmiąższu płuc (obraz „motyla”), jego destrukcji (odma, wysięk) i włóknienia.

Badania laboratoryjne:

• morfologia krwi obwodowej – niedokrwistość, leukopenia lub małopłytkowość potwierdzające zajęcie szpiku kostnego,
• badanie stężenia bilirubiny, enzymów wątrobowych, albumin i białka całkowitego we krwi chorego pozwalające na potwierdzenie lub wykluczenie dysfunkcji wątroby,
• badanie ciężaru właściwego moczu pod kątem moczówki prostej, będącej następstwem histiocytozy ośrodkowego układu nerwowego.

Biopsja i ocena immunohistochemiczna wycinka zmienionej chorobowo tkanki:

Warunkiem umożliwiającym ostateczne rozpoznanie LCH jest stwierdzenie w pobranym materiale obecności tzw. komórek Birbecka lub ekspresja białka S100 i markerów limfocytów CD1a oraz CD56.

Leczenie histiocytozy

W przypadków ograniczonej histiocytozy w postaci kostnej wskazana jest biopsja z podaniem sterydu – octanu metyloprednizolonu. Do leczenia systemowego kwalifikuje się natomiast chorych dorosłych i dzieci z postacią wielonarządową histiocytozy X lub ze szczególnymi postaciami jednonarządowymi (np. z zajęciem układu nerwowego lub w przypadku wieloogniskowych zmian w kościach).

Leczenie jest długie i polega na 1–2 cyklach 6-tygodniowej chemioterapii, a następnie na leczeniu podtrzymującym trwającym nawet 12 miesięcy. Pacjenci, którzy nie odpowiadają na standardową chemioterapię są kandydatami do allogenicznej transplantacji komórek krwiotwórczych (szpiku kostnego).

Rokowanie w histiocytozie z komórek Langerhansa

U dzieci powyżej 2. roku życia chorujących na postać zlokalizowaną histiocytozy X rokowanie jest pomyślne. Przyjmuje się, że śmiertelność w przebiegu histiocytozy bez zajęcia tzw. risk organs (narządów wysokiego ryzyka – szpiku kostnego, wątroby, śledziony lub płuc) wynosi około 10 proc. Znacznie wyższy odsetek zgonów i oporność na leczenie odnotowuje się w przypadkach histiocytozy wielu narządów, histiocytozy złośliwej oraz zatokowej.

Rokowanie jest gorsze także u dorosłych palaczy z cechami włóknienia płuc, obturacji lub z nawracającymi odmami opłucnowymi. Wieloletnie obserwacje pacjentów sygnalizują, że histiocytoza z komórek Langerhansa może predysponować do zachorowania na nowotwory płuc oraz nowotwory układu limfatycznego (chłoniaki) oraz krwiotwórczego (białaczki).