Paciorkowiec w ciąży – czym grozi zakażenie Streptococcus Agalactiae? Jak wygląda badanie GBS?

Co to jest Streptococcus agalactiae?

Streptococcus agalactiae (GBS) to kulista, gram dodatni paciorkowiec, który kolonizuje drogi pokarmowe oraz pochwę. Kolonizacja oznacza, iż nosicielstwo bakterii nie wiąże się z występowaniem żadnych objawów chorobowych. Kolonizacja ma charakter stały, przemijający lub nawrotowy. Obecność tego rodzaju paciorkowca można stwierdzić u 10–30 proc. zdrowych ludzi.

Niezwykle groźna jest transmisja wertykalna Streptococcus Agalactiae – z matki na dziecko podczas porodu. Zakażenie paciorkowcem następuje przez jamę ustną, drogi oddechowe i przewód pokarmowy noworodka. Bakteria ta jest wiodącym patogenem w etiologii powikłań okołoporodowych na świecie – odpowiada za 50 proc. wszystkich zakażeń bakteryjnych noworodków.

Paciorkowiec w ciąży – czy to groźne?

Naturalna flora bakteryjna pochwy w wielu przypadkach chroni przed kolonizacją Streptococcus agalactiae, zaś czynnikiem sprzyjającym zasiedleniu jest otyłość oraz wiek kobiety. Kolonizacja pochwy podczas porodu to ryzyko transmisji szacowane na ok. 70 proc. Okołoporodowe zakażenie paciorkowcem może przyjąć postać:

• zakażenia wczesnoobjawowego: pojawia się do 5 dni po porodzie i manifestuje się zapaleniem płuc, bakteriemią i zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych; śmiertelność szacowana jest na 2–8 proc.; czynniki sprzyjające tej formie zakażenia to poród przedwczesny (przed 37 tygodniem), późne przerwanie błon płodowych, wczesne macierzyństwo oraz niski poziom przeciwciał przecwiko wielocukrom otoczkowym GBS;
• zakażenia późnoobjawowego: objawy pojawiają 3–4 tygodnie po porodzie i są to: bakteriemia i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych; w tej grupie śmiertelność sięga 10–15 proc. niemowląt, zaś u 50 proc. rozwijają się długotrwałe komplikacje neurologiczne.

Obecność paciorkowca w pochwie to także zagrożenie dla ciężarnej, w postaci poporodowego zapalenia błon śluzowych macicy, bakteriemii w następstwie cesarskiego cięcia, porodu przedterminowego oraz zakażenia jamy owodni.

Zobacz też: Po co się robi wymaz z odbytu?

Jakie są skutki zakażenia paciorkowcem?

GBS w ciąży jest także czynnikiem etiologicznym licznych zakażeń u dorosłych, z których najistotniejsze to:

• zakażenia skóry i tkanek miękkich;
• zakażenia kości i stawów;
• zapalenia płuc;
• bakteriemia z następowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych;
• zapalenie pęcherza moczowego i odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Wysoka częstość kolonizacji kobiet ciężarnych i noworodków oraz szerokie spektrum poważnych objawów zarówno u matki, jak i dziecka, narzuca konieczność wnikliwej diagnostyki w kierunku nosicielstwa u kobiet ciężarnych.

Badanie GBS – jak rozpoznać zakażenie Streptococcus agalactiae?

Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego wszystkie kobiety w ciąży powinny być poddane przesiewowym badaniom mikrobiologicznym w kierunku nosicielstwa GBS, między 35 a 37 tygodniem ciąży. Kolonizacja paciorkowca w ciąży ma często charakter przejściowy, dlatego wykonywanie wymazu wcześniej niż na 5 tygodni przed porodem bywa zawodne. Wcześniejsze badanie zalecane jest jedynie u kobiet zagrożonych porodem przedwczesnym lub u pacjentek z przedwczesnym pęknięciem błon płodowych.

Jak przygotowac się do badania GBS? Na tydzień przed badaniem nie należy zażywać żadnych antybiotyków doustnych, zaś na 5 dni przed pobraniem wymazu nie stosuje się globulek dopochwowych. Przez 3 dni poprzedzające badanie należy powstrzymać się od współżycia, a w dniu badania podmyć okolice intymne jedynie wodą, bez stosowania środków myjących

Badanie to polega na pobraniu wymazu z przedsionka pochwy oraz z odbytu, z wykorzystaniem dwóch jałowych wymazówek. Badanie trwa kilka minut i jest całkowicie bezbolesne.

Jak interpretować wyniki badania na paciorkowca?

Wyniki badania GBS interpretuje lekarz.

• GBS dodatnie świadczy o aktywnej kolonizacji Streptococcus Agalactiae i wymaga natychmiastowego wdrożenia okołoporodowej profilaktyki antybiotykowej.
• GBS ujemne wskazuje na brak obecności GBS; gdy minie 5 tygodni od badania, a poród jeszcze nie nastąpił, wymaz należy pobrać ponownie, co wynika z ryzyka kolonizacji w końcowym okresie ciąży.

Rozważane jest wprowadzenie okołoporodowych testów molekularnych – GBS DNA, które cechuje bardzo szybka i niezwykle czuła detekcja obecności GBS u kobiet z negatywnym wynikiem mikrobiologicznego testu przesiewowego. Pozwoliłoby to zoptymalizować profilaktykę zakażeń i zmniejszyć odsetek powikłań u noworodków (około połowa przypadków zakażeń noworodków GBS dotyczy sytuacji, gdy wynik screeningu ciążowego u matki był negatywny).

Jak leczyć GBS u noworodka i u matki?

W przypadku stwierdzenia nosicielstwa paciorkowca w ciąży, lekarz ginekolog wpisuje informację o infekcji oraz antybiotykooporności szczepu bakterii do karty ciąży. Nie wdraża się natychmiastowej antybiotykoterapii, bowiem może dojść do szybkiego nawrotu kolonizacji przed porodem. Rezygnuje się z takiej terapii na rzecz profilaktyki okołoporodowej Streptococcus Agalactiae. Rekomendowane jest rozpoczęcie wlewów dożylnych penicyliny G: pierwsza dawka to 5 mln jednostek, kolejne to 2,5 mln jednostek co 4 godziny do zakończenia porodu. Alternatywę stanowi ampicylina podawana w dawce dożylnej 2g (pierwsza dawka) oraz 1 g co 4 godziny aż do rozwiązania. W przypadku uczulenia na penicylinę zalecane jest stosowanie cefazoliny w dawce początkowej 2 g dożylnie oraz dawkach podtrzymujących 1 g co 8 godzin.

Nie zaleca się profilaktycznego stosowania antybiotyków u noworodków matek poddanych okołoporodowej antybiotykoterapii. U noworodków urodzonych przed 34 tygodniem ciąży, niezależnie od profilaktyki śródporodowej matki, należy prowadzić obserwację przez 24–48 h i oznaczyć poziom CRP w surowicy 2–3 razy co 12 h. Noworodki urodzone po 34 tygodniu przez matki, u których antybiotykoterapia została wdrożona mniej niż 4 godziny przed porodem, także powinny być obserwowane do 48 h i poddane oznaczeniu CRP.

Z kolei u dzieci urodzonych po 34 tygodniu, których matki otrzymały antybiotyk powyżej 4 godzin przed porodem, powinny być obserwowane przez 48 godzin. Gdy podczas obserwacji pojawią się u noworodka objawy kliniczne zakażenia (problemy oddechowe), należy pobrać wymazy z pępka i ucha noworodka, oraz wdrożyć empiryczną antybiotykoterapię.